Ученые предупредили о риске синдрома Гийена — Барре после COVID-19

image Скачиваний: 32 Добавлен: 19.05.2018 Размер: 50.18 Кб Скачать ☆

Синдром Жильбера (по МКБ-10 E80.4)

Синдром Жильбера (простая семейная холемия, конституциональная гипербилирубинемия, идиопатическая неконъюгированная гипербилирубинемия, негемолитическая семейная желтуха) — пигментный гепатоз, характеризующийся умеренным интермиттирующим повышением содержания не связанного (непрямого) билирубина в крови вследствие нарушения внутриклеточного транспорта билирубина в гепатоцитах к месту его соединения с глюкуроновой кислотой, уменьшением степени гипербилирубинемии под действием фенобарбитала и аутосомно-доминантным типом наследования. Эта доброкачественная, но хронически протекающая болезнь была впервые диагностирована в 1901 году французским гастроэнтерологом Огюстеном Николя Жильбером.

Эпидемиология:

Самая частая форма наследственного пигментного гепатоза, которая выявляется у 1-5% населения. Синдром распространён среди европейцев (2-5%), азиатов (3%) и африканцев (36%). Заболевание впервые проявляется в юношеском и молодом возрасте, в 8-10 раз чаще у мужчин.

Патогенез:

В патогенезе синдрома лежит нарушение захвата билирубина микросомами васкулярного полюса гепатоцита, нарушение его транспорта глутатион-S-трансферазой, доставляющей неконъюгированный билирубин к микросомам гепатоцитов, а также неполноценность фермента микросом уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы, при помощи которого осуществляется конъюгация билирубина с глюкуроновой и другими кислотами. Особенностью является увеличение содержания неконъюгированного билирубина, который не растворим в воде, но хорошо растворим в жирах, поэтому может взаимодействовать с фосфолипидами клеточных мембран, в особенности головного мозга, чем объясняется его нейротоксичность. Существует не менее двух форм синдрома Жильбера. Одна из них характеризуется снижением клиренса билирубина в отсутствии гемолиза, вторая на фоне гемолиза (часто скрытого).

Морфология:

Морфологические изменения в печени характеризуются жировой дистрофией гепатоцитов и накоплением желтовато-коричневого пигмента липофусцина в печёночных клетках, чаще в центре долек по ходу желчных капилляров.

Лечение:

Индукторы ферментов монооксидазной системы гепатоцитов: фенобарбитал и зиксорин (флумецинол) в дозах от 0,05 до 0,2 г в сутки в течение 2-4нед. Под их влиянием снижается уровень билирубина в крови и исчезают диспептические явления. В процессе лечения фенобарбиталом иногда возникают вялость, сонливость, атаксия. В этих случаях назначаются минимальные количества препарата (0,05 г) перед сном, что позволяет принимать его длительное время. При приеме зиксорина отмечаются хорошая переносимость препарата, отсутствие каких-либо побочных действий.

По поводу Зиксорина есть сомнения: с 1998г. его распространение в России запрещено, а компания производитель (Гедеон Рихтер) его больше не производит.

Можно применять кордиамин по 30-40 капель 2-3 раза в день в течение недели. В связи с тем что у значительной части больных наблюдается развитие холецистита и желчнокаменной болезни, рекомендуются прием настоев из желчегонных трав, периодическое проведение тюбажей из сорбита (ксилита), карловарской соли и соли «Барбара». Если билирубин достигает 50 мкмоль/л и сопровождается плохим самочувствием, то возможен приём фенобарбитала коротким курсом (30-200 мг/сут. в течение 2-4 недель). Фенобарбитал входит в состав таких препаратов, как барбовал, корвалол и валокордин, поэтому некоторые предпочитают применять эти капли (20-25 капель 3 раза в день), хотя эффект от такого лечения отмечается лишь у малой части пациентов.

  1. Выведение конъюгированного билирубина (усиленный диурез, активированный уголь как адсорбент билирубина в кишечнике);

  2. Связывание уже циркулирующего билирубина в крови (введение альбумина в дозе 1 г/кг массы в течение 1 часа). Особенно целесообразно введение альбумина перед заменным переливанием крови;

  3. Разрушение билирубина, фиксированного в тканях, тем самым освобождаются периферические рецепторы, которые могут связать новые порции билирубина, предотвращается его проникновение через гематоэнцефалический барьер. Достигается это посредством фототерапии. Максимальный эффект наблюдается при длине волны 450 нм. Лампы с синим светом более эффективны, однако они затрудняют наблюдение за кожей ребенка. Фотоисточник помещают на расстоянии 40 — 45 см над телом. Глаза необходимо защитить.

  4. Стремление избежать провоцирующих факторов (инфекции, физические и психические нагрузки, употребление алкоголя и гепатотоксичных лекарств)

  5. Противопоказана инсоляция

  6. Диета с ограничением тугоплавких жиров и продуктов содержащих консерванты.

  7. Витаминотерапия — особенно витамины группы В.

  8. Рекомендуются желчегонные средства.

  9. Санация хронических очагов инфекции и лечение имеющейся патологии желчевыводящих путей.

  10. В критических случаях — обменное переливание крови.

  11. Возможен курсовой приём гепатопротекторов: Бонджигар, карсил, легалон, хофитол, ЛИВ-52.

  12. Желчегонные средства в период обострений

Диагностика:

Клинически проявляется не ранее, чем в возрасте 20 лет. Часто больной не подозревает о том, что страдает желтухой, пока она не обнаружится при клиническом осмотре или при проведении лабораторных исследований.

Физикальные методы обследования

— опрос — указание в анамнезе на периодические эпизоды умеренной желтухи, возникающей чаще после физического перенапряжения или инфекционного заболевания, в том числе гриппа, после продолжительного голодания или соблюдения низкокалорийной диеты, однако у больных с гемолизом уровень билирубина при голодании не повышается;

— осмотр — субиктеричность слизистых и кожных покровов.

Лабораторные исследования:

Обязательные:

— общий анализ крови;

— общий анализ мочи;

— уровень билирубина в крови — повышение уровня общего билирубина за счет непрямой фракции;

— проба с голоданием — повышение уровня билирубина на фоне голодания — В течение 48 часов больной получает питание энергетической ценностью 400 ккал/сутки. В первый день пробы натощак и спустя двое суток определяют билирубин сыворотки крови. При подъеме его на 50 — 100% проба считается положительной.

— проба с фенобарбиталом — снижение уровня билирубина на фоне приема фенобарбитала за счет индуцирования конъюгирующих ферментов печени;

— проба с никотиновой кислотой — в/в введение вызывает повышение уровня билирубина за счет уменьшения осмотической резистентности эритроцитов;

— анализ кала на стеркобилин — отрицательный;

— молекулярная диагностика: анализ ДНК гена УДФГТ (в одном из аллелей обнаруживается мутация ТАТАА-уровень);

— ферменты крови: АсАТ, АлАТ, ГГТП, ЩФ — как правило, в пределах нормальных значений или незначительно повышены.

При наличии показаний:

— белки сыворотки крови и их фракции — может наблюдаться увеличение общего белка и диспротеинемия;

— протромбиновое время — в пределах нормы;

— маркеры вирусов гепатита В, С, D — отсутствие маркеров;

— бромсульфалеиновая проба — снижение выделения билирубина на 20 %.

Инструментальные и другие методы диагностики

Обязательные: УЗИ органов брюшной полости — определение размеров и состояние паренхимы печени; размеров, формы, толщины стенок, наличие конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках.

При наличии показаний: чрескожная пункционная биопсия печени с морфологической оценкой биоптата — для исключения хронического гепатита, цирроза печени.

Консультации специалистов

Обязательные: терапевт.

При наличии показаний: клинический генетик — с целью верификации диагноза.

Дифференциальная диагностика

(синдром Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона, Ротора), вирусным гепатитом, механической и гемолитичеcкой желтухой. Отличительным признаком синдрома Жильбера является семейная, неконъюгированная, негемолитическая (а как же 2 формы, из которых одна со скрытым гемолизом?) гипербилирубинемия. Дифференциально-диагностическим критерием, позволяющим исключить вирусный гепатит, служит отсутствие в сыворотке крови маркеров репликативной и интегративной стадии развития вирусов гепатитов В, С и дельта. В некоторых случаях для разграничения синдрома Жильбера и хронического гепатита с мало выраженной клинической активностью необходима пункционная биопсия печени. В пользу механической желтухи свидетельствуют конъюгированная гипербилирубинемия, наличие опухоли, калькулеза, стриктур желчевыделительной системы и ПЖ, которые подтверждаются путем проведения УЗИ, ЭГДС, КТ и т. д.

Дифференциальная диагностика синдрома Жильбера с синдромами Дабина-Джонсона и Ротора:

— Боли в правом подреберье — редко, если есть — ноющие.

— Зуд кожи — отсутствует.

— Увеличение печени — типично, обычно незначительно.

— Увеличение селезёнки — нет.

— Повышение билирубина в сыворотке крови — преимущественно непрямой(несвязанный)

— Билирубинурия — отсутствует.

— Повышение копропорфиринов в моче — нет.

— Активность глюкуронилтрансферазы — снижение.

— Бромсульфалеиновая проба — чаще норма, иногда незначительное снижение клиренса.

— Холецистография — нормальная.

— Биопсия печени — нормальная или отложение липофусцина, жировая дистрофия.

Профилактика

Cоблюдение режима труда, питания, отдыха. Следует избегать значительных физических нагрузок, ограничения жидкости, голодания и гиперинсоляций. В рационе больным, особенно в период обострений, рекомендуется ограничение жирных сортов мяса, жареных и острых блюд, пряностей, консервированных продуктов. Недопустимо употребление спиртных напитков. Синдром Жильбера не является поводом для отказа от прививок.

Прогноз

Прогноз благоприятный. Гипербилирубинемия сохраняется пожизненно, однако не сопровождается повышением смертности. Прогрессирующие изменения в печени обычно не развиваются. При страховании жизни таких людей их относят к группе обычного риска. При лечении фенобарбиталом или кордиамином уровень билирубина снижается до нормы. Необходимо предупредить больных, что желтуха может появиться после интеркуррентных инфекций, повторных рвот и пропущенного приёма пищи. Отмечена высокая чувствительность больных к различным гепатотоксическим воздействиям (алкоголь, многие лекарства и др.). Возможно развитие воспаления в желчевыводящих путях, желчнокаменной болезни, психосоматических расстройств. Родители детей, страдающих этим синдромом, должны проконсультироваться у генетика перед планированием очередной беременности. Аналогичным образом следует поступать, если у родственников семейной пары, собирающейся иметь детей, диагностирован синдром.

Примечания:

Ania C.Muntau «Intensivkurs Paediatrie» ISBN 978-3-437-43391-7

Соседние файлы в предмете Факультетская терапия

  • # 29.06.20201.65 Mб Дисфункция синусового узла.pptx
  • # 30.01.2018200.19 Кб152ИБ Атопическая БА .doc
  • # 10.01.2018248.83 Кб76ИБ ИБС Стенокардия напряжения 2 ФК 1 ст.doc
  • # 22.06.2018580.02 Кб818Ответы на экзаменационные вопросы по факультетской терапии.docx
  • # 18.06.201823.55 Кб184Рецепты к экзамену по терапии.docx
  • # 19.05.201850.18 Кб32Синдром Жильбера.doc

imageЖелтушность кожи, повышение уровня билирубина в крови — все это признаки синдрома Жильбера, наследственного заболевания печени. Рассказываем, опасно ли это состояние, и что делать при появлении симптомов.

Причины

В норме одна из основных функций нашей печени — переработка ненужных веществ и придание им особой формы, в которой они могут выделится из нашего организма.

Эритроциты живут в среднем 120 дней. Потом они вместе с гемоглобином разрушаются в селезенке. Основные компоненты — это железо и белковая часть. Железо всасывается обратно и отправляется в хранилище. Остальное распадается до конечного продукта — билирубина.

Чтобы билирубин вывести из организма, он вначале должен пройти обработку в печени. В норме весь билирубин, который образуется в результате гибели эритроцитов, поступает с током крови в печень. Там особые ферменты доставляют его непосредственно к клеткам печени, которые обрабатывают его. Только в таком виде он может покинуть организм. При синдроме Жильбера у людей врожденная неполноценность этого фермента. То есть нарушается его транспорт к клеткам печени.  Часть непрямого, токсичного билирубина отправляется назад в кровоток. Избыток билирубина откладывается в органах и тканях, прежде всего в склерах глаз и коже. Согласно описанию самого Жильбера, классический синдром проявляется триадой: телеангиэктазии на лице (сосудистые звездочки), ксантелазмы век (отложения холестерина в виде желтых бляшек на веках), жёлтый цвет кожи.

Симптомы

Первые признаки нарушения обмена билирубина появляются обычно в юношеском возрасте, продолжаются в течение всей жизни, с возрастом снижаясь.: Характерные жалобы: астения (быстрая утомляемость), дискомфорт в правом подреберье.

Диагностика

Минимальный объем исследований должен включать:

  1. общий анализ крови;
  2. общий анализ мочи;
  3. уровень билирубина в крови — повышение уровня общего билирубина за счет непрямой фракции;
  4. ферменты крови: АсАТ, АлАТ, ГГТП, ЩФ — как правило, в пределах нормальных значений или незначительно повышены.
  5. маркеры вирусов гепатита А, В, С — отсутствие маркеров;
  6. УЗИ Печени

Лечение

Как правило, легкие формы болезни в специфическом лечении не нуждаются. Обычно симптомы заболевания полностью прекращаются после 45 лет. Что же нельзя людям с синдромом Жильбера? Ограничить алкоголь и жир, потому что все это разрушает клетки печени. Это провоцирует повышение уровня билирубина.

Питание должно быть здоровое и сбалансированное. Необходимо избегать долгих перерывов между приемами пищи.

Интересные факты о человеке, описавшем болезнь

  • Впервые заболевание описал французский гастроэнтеролог Николя Августин Жильбер в 1901 году.
  • Жильбер детально описал способ пальпации печени двумя руками.
  • Он первый в мире ввел термин портальная гипертензия.
  • Профессором клинической медицины он стал в 1905 году, после чего его избрали в члены Академии наук. Он опубликовал несколько учебников, был прекрасным и харизматичным лектором, которого обожали студенты, а вне своей медицинской деятельности коллекционировал предметы искусства.
  • В 1914 году во время разразившейся войны разрушили его семейное гнездо в Бюзанси и убили родителей вместе с братьями и сестрами. Это сильно подорвало его дух и здоровье, хотя он и прожил до 69 лет.

https://www.ecured.cu/Augustin_Nicolas_Gilbert https://peoplepill.com/people/augustin-nicolas-gilbert/ https://med-history.livejournal.com/133292.html https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/gilberts-syndrome/diagnosis-treatment/drc-20372816

О нас Специалисты Цены услуг Наука

Синдром Жильбера встречается в среднем у 5% населения. Это наследственное заболевание, характеризующееся эпизодами желтухи, которое развивается вследствие повышения непрямого билирубина в сыворотке крови. В основе синдрома Жильбера – снижение функциональной активности фермента печени – уридинфосфатглюкуронилтрансферазы (УДФГТ).

Метод основан на определении числа (TA)-повторов в гене UGT1A1 фермента УДФГТ, количество которых в норме не превышает 6. Если их становится 7 в гомозиготном или гетерозиготном состоянии, функциональная активность фермента УДФГТ снижается, что является обязательным условием возникновения синдрома Жильбера. У гомозиготных носителей мутации заболевание характеризуется более высоким уровнем билирубина и выраженными клиническими проявлениями. У гетерозиготных носителей преобладает латентная форма, проявляющаяся, как правило, в возрастании уровня билирубина.

ПРИМЕРЫ ВОЗМОЖНЫХ РЕЗУЛЬТАОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Фото: iStock

Коронавирусная инфекция может провоцировать развитие синдрома Гийена — Барре. Об этом говорится в работе ученых Бирмингемского университета, опубликованном на портале портале EurekAlert!

читайте также—> —> У кого из переболевших COVID-19 обоняние может не восстановиться

Результаты исследования показали, что первые симптомы заболевания — онемение ступней и кистей рук, мышечная слабость и боли, а также проблемы с координацией. Именно их выявили у участников исследования, переболевших COVID-19 в легкой и тяжелой формах.

«Антитела, которые мы идентифицировали (у переболевших COVID-19. — Прм.ред.), аналогичны тем, которые вызывают ряд аутоиммунных заболеваний кожи, мышц и сердца», — отметил один из авторов исследования профессор Алекс Рихтер.

Синдром Гийена — Барре (острый полирадикулоневрит) — аутоиммунное заболевание, которое сопровождается мышечной слабостью и повышением содержания белка в спинномозговой жидкости. В тяжелых случаях возможны параличи дыхательных и краниальных мышц.

Болезнь получила свое название по фамилиям французских врачей, которые впервые описали симптомы.

Риск заболевания возрастает примерно на 20% с каждым десятилетием жизни. У мужчин встречается в 1,78 раза чаще, чем у женщин.

Наука Общество Здоровье Общество Наука Пандемия коронавируса COVID-19 Мобильная версия

Периодические издания

Новые книги

image

Діагностика і хірургічне лікування гриж стравохідного отвору діафрагми

image

Справочник врача семейной медицины

image

Актуальні питання гінекології у практиці сімейного лікаря

Другие книги image СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ СТОМАТОЛОГИ ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ ТРАВМАТОЛОГИ ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ) ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

Вернуться к номеру

Доброкачественные гипербилирубинемии

image

Авторы: И.Н. Скрыпник, д.м.н., профессор, А.С. Маслова, к.м.н., Высшее государственное учебное учреждение Украины «Украинская медицинская стоматологическая академия», кафедра внутренней медицины № 1, г. Полтава Рубрики: Гастроэнтерология Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати

imageЭтиология и патогенез

Непрямой билирубин переходит в прямой в купферовских клетках под воздействием глюкуронилтрансферазы. У больных с синдромом Жильбера этот фермент имеет сниженную активность — на 25 %. Кроме повышенного гемолиза, причиной роста непрямого билирубина сыворотки крови могут быть: нарушение переноса непрямого билирубина из плазмы крови в клетки печени или нарушение связывания билирубина с глюкуроновой кислотой вследствие дефицита глюкуронилтрасферазы.

Причина повышения в сыворотке крови прямого билирубина — нарушение экскреции билирубина через мембрану гепатоцитов в желчные капилляры.

Перечисленные механизмы в тех или иных случаях обусловливают развитие разных типов желтух. При доброкачественной гипербилирубинемии типа Жильбера — Мейленграхта, синдроме Криглера — Наджара появление желтухи вызвано нарушением захвата или переноса свободного билирубина из плазмы в клетки печени и связывания его с глюкуроновой кислотой. При синдроме Дабина — Джонсона и Ротора затруднение выделения уже связанного билирубина из печеночных клеток в желчные капилляры — причина его накопления в крови.

Морфологическая характеристика

1. Нормальная структура долек.

2. Воспалительные изменения отсутствуют.

3. Признаков диспротеинемии, некроза в печеночных клетках нет.

4. Накопление в печеночных клетках по ходу желчных капилляров мелкого золотистого и желто­коричневого пигмента.

5. Отсутствуют признаки развития соединительной ткани, фибротизации.

6. Иногда в пространстве Диссе незначительное накопление основного вещества, но волокнистые образования не встречаются.

Общая клиническая симптоматика

Заболевание чаще диагностируют в юношеские годы. Мужчины болеют в 10 раз чаще женщин. Более чем у 80 % больных выявляется наследственный характер заболевания.

Основные признаки при всех формах гипербилирубинемий:

 - иктеричность склер (желтое окрашивание наблюдается редко) носит переменный характер;

 - частичное желтушное окрашивание ладоней, подошв ног, паховых участков, носогубного тре­угольника;

 - редко встречаются ксантелазмы и ксантомы;

 - боль и тяжесть в правом подре­берье (особенно в период усиления иктеричности);

 - тошнота, отсутствие аппетита, отрыжка;

 - запоры или поносы;

 - астеновегетативные расстройства: депрессия, снижение концентрации внимания, быстрая утомляемость, слабость, обмороки, потливость, бессонница, неприятные ощущения в области сердца;

 - гепатомегалия у 1/3 больных (печень выступает на 1–2 см, редко на 3–4 см из­под края реберной дуги, мягкая, безболезненная при пальпации).

Желтушное окрашивание кожи встречается не у всех больных, не сопровождается зудом, при этом часто легкая желтушность кожи остается незамеченной. Желтушность склер и кожи носит переменный характер (редко постоянная), усиливается при нервном и физическом переутомлении, у 1/3 больных — при обострении инфекции желчных путей, простудных заболеваниях, нарушении диеты, голодании, употреблении алкоголя. На коже лица могут появляться телеангиэктазии — небольшие пятна, имеющие форму сеточек или звездочек, заполненные сетью мелких и видных под кожей кровеносных сосудов. Течение заболевания хроническое, с обострениями.

У всех больных определяется гипербилирубинемия. От преобладания фракции билирубина зависит вид синдрома доброкачественной гипербилирубинемии.

image

Белковые осадочные пробы, протромбин не изменены, и лишь у больных с сопутствующей инфекцией в желчных путях наблюдается незначительное повышение a­ и g­глобулинов. Активность АлАТ, АсАТ и щелочной фосфатазы не отличается от показателей практически здоровых лиц.

Проба с бромсульфалеином малоинформативна.

Информативно изучение поглотительной и выделительной функции печени с бенгальским розовым, меченым 131I:

 - удлиняется полупериод клиренса в среднем до 28 мин против 13 мин у практически здоровых лиц;

 - увеличивается время максимального поглощения — 56 мин против 25 мин в норме;

 - замедляется экспрессия краски — 4,2 ч против 1,5 ч у здоровых.

Дифференциальная диагностика

Гипербилирубинемия типа Жильбера — Мейленграхта

Характеризуется повышением концентрации билирубина крови на 30–40 % с преобладанием его непрямой фракции. У большинства больных она носит семейный характер с аутосомно­рецессивным типом наследования.

Синдром Жильбера — разновидность доброкачественной непрямой гипербилирубинемии, обусловленной наследственным дефектом промоторной зоны гена UGT1A1 (последовательность ТАТАА на 2­й паре хромосом), который кодирует уридиндифосфатглюкуронилтрансферазу (УДФГТ), определяющую метаболизм били­рубина.

Гомозиготное носительство UGT1A1 составляет 5–10 %, а гетерозиготное — 40–45 %. У 38,6 % больных синдром Жильбера сочетается с эссенциальным тремором, который может указывать на наличие генетической связи между ними. Активность УДФГТ снижается при всех видах доброкачественных гипербилирубинемий. Болеют преимущественно лица молодого возраста (58–70 %); соотношение мужчин и женщин — 7 : 1.

С диагностической целью целесо­образно проводить пробы с низкокалорийной диетой (400 ккал/сутки в течение 3 суток) с последующим назначением фенобарбитала (0,1 г/сутки на ночь на протяжении недели). Диагностическую значимость функциональных тестов следует оценивать по чувствительности и специ­фичности в зависимости от динамики уровня билирубина.

Проба с низкокалорийной диетой. Чувствительность теста определяется как процент больных, которые ответили увеличением концентрации билирубина на 21,4 мкмоль/л (в случаях гомозиготного носительства UGT1A1). Чувствительность пробы составляет 73 %, а специ­фичность — 100 %.

Проба с фенобарбиталом способствует уменьшению уровня билирубина до 23,6 мкмоль/л. Проба позитивная, если уровень билирубина снижается более чем в 3 раза от его значений после пробы с низкокалорийной диетой. Чувствительность теста с фенобарбиталом — 82,9 % (достаточно высокая), специфичность — 63,3 % (низкая).

Целесообразно применение двух проб: в случаях умеренного повышения уровня билирубина на низкокалорийную диету (10–21,4 %) чувствительность при последовательном применении тестов — 78,4 %, специфичность — 96,7 %.

В настоящее время при синдроме Жильбера стало возможным определение количества ТА­повторов в промоторной области гена UGT1A1 (UDP­glycosyltransferase 1 family, polypeptide A1 gene). В норме 6 повторов в промоторной области гена UGT1A1. Увеличение количества повторов в этой области свидетельствует о снижении функциональной активности UGT1A1.

Клиническая классификация синдрома Жильбера (Л.Ю. Ильченко и соавт., 2006)

І. В зависимости от варианта клинического течения:

 - диспептический;

 - астеновегетативный;

 - желтушный;

 - латентный.

ІІ. По генотипу (полиморфизму промоторного участка гена UGT1A1):

 - гетерозиготное носительство;

 - гомозиготное носительство.

ІІІ. По состоянию детоксикационной функции печени:

 - с сохраненной функцией;

 - со сниженной функцией.

ІV. В зависимости от ассоциации с заболеваниями:

 - с эссенциальным тремором;

 - без эссенциального тремора.

Синдром Дабина — Джонсона

Характеризуется нарушением экскреции пигмента из гепатоцитов и приводит к дизрегуляции обмена билирубина. В сыворотке крови находится только прямой билирубин или преобладает его фракция. Кроме этого, нарушено выделение бромсульфалеина и рентгеноконтрастных препаратов, отсутствует тень желчного пузыря при холецистографии.

Клиническая симптоматика более выражена, чем при других формах гипербилирубинемии. Желтуха постоянная, сопровождается незначительным зудом кожи. Часто возникают диспептические расстройства, общее самочувствие всегда нарушено.

Диагностические критерии:

 - накопление пигмента в гепатоцитах в виде аморфных гранул диаметром от 0,5 до 4 мкм, которые содержат липо­фусцин;

 - повышение концентрации бромсульфалеина в крови через 2 часа после начала наблюдения;

 - удлинение полупериода экскреции бенгальського розового, меченого 131I (до 7 часов).

Синдром Ротора

По клиническим признакам не отличается от синдрома Дабина — Джонсона, но характеризуется отсутствием накопления липофусцина в клетках печени, хотя многочисленные гепатоциты содержат мелкие и средние по размерам капли жира.

Диагностические критерии:

 - значительная длительность жел­тухи;

 - преобладание преимущественно прямой фракции билирубина;

 - отсутствие пигмента при гистологическом исследовании;

 - достаточное заполнение желчного пузыря при контрастной рентгеногра­фии;

 - умеренное снижение поглощения и выделения желчи печенью при исследовании с бенгальским розовым.

Синдром Криглера — Наджара

Связан с полной или почти полной неспособностью печени конъюгировать билирубин вследствие дефицита глюкуронилтрансферазы. Существуют генетически гетерогенные формы заболевания.

I форма — передается по аутосомно­рецессивному типу; характерна интенсивная желтуха за счет повышения уровня непрямого билирубина крови в 15–50 раз выше нормы. Гипербилирубинемия сохраняется на протяжении всей жизни, она резистентна к фенобарбиталу.

II форма — наследуется по аутосомно­доминантному типу и сопровождается более выраженной желтухой с 5–20­кратным повышением уровня непрямого билирубина. Желчь окрашена, в кале — значительное количество уробилиногена. Фенобарбитал уменьшает концентрацию билирубина сыворотки, его высокий уровень обусловливает неврологическую симптоматику.

Прогноз

Имеет благоприятный характер. Больные живут до старости, особенно те, которым проводится профилактическое лечение. Обострение заболеваний провоцируют преимущественно нервно­психические перенапряжения, а также простудные заболевания, обострения инфекций желчных путей.

Лечение

В специфическом лечении больные с доброкачественными гипербилирубинемиями не нуждаются.

Важно соблюдение режима труда и отдыха, питания. Режим больных должен быть облегченным. Противопоказан труд, связанный со значительным психическим и физическим напряжением. Следует избегать ограничения жидкости, голодания и гиперинсоляций. Резко ограничивается прием медикаментов, исключается алкоголь. Следует помнить, что синдром Жильбера не является поводом для отказа от прививок.

В фазу ремиссии можно назначить диету № 15 по Певзнеру с исключением мяса жирных сортов и консервов, острых блюд и пряностей. При наличии других заболеваний желчевыводящих путей показана диета № 5.

При синдроме Жильбера рекомендуется назначение урсодезоксихоле­вой кислоты (урсофалька) в дозе 15–25 мг/кг/сутки, s­адеметионина (гептрала) в дозе 800–1200 мг/сутки, гепазила композитума по 1 ампуле для питья в сутки в утренние часы. Показана витаминотерапия (витамины группы В). Больным с синдромом Жильбера необходимо назначать любые фармакологические препараты строго по показаниям, учитывая необходимость максимального щажения ксенобиотической функции печени.

В фазу обострения синдрома Жильбера и синдрома Криглера — Наджара II типа рекомендуется назначение ­фенобарбитала или зиксорина в дозе 30–180 мг/сутки на протяжении 2–4 недель. Фенобарбитал и зиксорин индуцируют синтез микросомальных ферментов и особенно ферментов, которые осуществляют конъюгацию, повышают активность глюкуронилтрансферазы. Глюкокортикоиды ухудшают состояние больных.

Больным с синдромом Криглера — Наджара I типа рекомендуется терапия с использованием ламп дневного света, солнечного света, введение раствора альбуминов, обменные гемотранс­фузии.

Лечение больных с синдромом Дабина — Джонсона и Ротора не разрабо­тано.

Специальное курортное лечение доброкачественных гипербилирубинемий не показано. Следует учитывать, что тепловые и электрические физпроцедуры на область печени вредны.

Список литературы

1. Гастроентерологія / Харченко Н.В., Бабак О.Я. та ін. — К.: Друкар, 2007. — 720 с.

2. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение: Рук­во для врачей / Под ред. А.В. Калинина, А.И. Хазанова. — М.: Миклош, 2007. — 602 с.

3. Дегтярева И.И. Клиническая гастроэнтерология. — М.: Междун. информ. агентство, 2004. — 616 с.

4. Ильченко Л.Ю., Дроздов В.Н., Шулятьев И.С. Синдром Жильбера: клинико­генетическое исследование // Терапевт. арх. — 2006. — Т. 78, № 2. — С. 48­52.

5. Подымова С.Д.. Болезни печени. Руководство для врачей. — 4­е изд. — М.: Медицина, 2005. — 768 с.

6. Скрипник І.М., Мельник Т.В., Потяженко М.М. Клінічна гепатоло­гія. — Полтава: Дивосвіт, 2007. — 424 с.

7. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболе­вания печени и желчных путей: Практич. рук.: Пер. с англ. / Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. — М.: ГЭОТАР­медицина, 2002. — 864 с.

Похожие статьи

Вернуться к номеру

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовил
Михаил Галушко
Гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук, стаж - более 27 лет.
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий