Современные методы лечения рака поджелудочной железы

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

  • Заболеваемость нейроэндокринными опухолями желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы составляет приблизительно 3-5 случаев на 100 000 человек в год.
  • НЭО ЖКТ и ПЖ могут развиться в любом возрасте, но чаще после 50 лет.
  • При выявлении глюкогоном, гастрином, ВИПом, соматостатином метастазы в регионарные лимфоузлы определяются у 60-80% больных.
  • Пятилетняя выживаемость при карциноиде составляет, в среднем, 50-67%. Лучшая медиана выживаемости бывает при локализации опухоли в прямой кишке (88%), бронхе (74%) и аппендиксе (71%).

Клинико-патогенетическая характеристика основных НЭО

Тип опухоли Секретируемые гормоны или амины Клиническая симптоматика
Карциноид Серотонин Карциноидный синдром: приливы, диарея, бронхоспазм, гипертензия, поражение сердца.
Гастринома Гастрин Синдром Золлингера-Эллисона, тяжелые пептические язвы
ВИПома Вазоинтестинальный полипептид Тяжелая диарея («панкреатическая холера», синдром Вернера-Моррисона)
Инсулинома Инсулин Гипогликемия
Глюкагонома Глюкагон Диабет, мигрирующая некротическая эритема, раздражение и покраснение языка
Соматостатинома Соматостатин Дисфункция желчного пузыря, ЖКБ, нарушенная толерантность к глюкозе

КАРЦИНОИД

  • серотонин
  • брадикинин
  • 5-гидрокситриптофан
  • простагландины
  • ВИП
  • гистамин

Это приводит к развитию карциноидного синдрома.

КАРЦИНОИДНЫЙ СИНДРОМ

Проявления:

  • приливы (63-94%). Внезапное появление глубокой красной или фиолетовой эритемы верхней части туловища, в основном лица и шеи. Сопровождается неприятным ощущением тепла, слезотечением, зудом, отеком лица и конъюнктивитом, саливацией и потоотделением, ощущением пульсации.
  • диарея (68-84%)
  • бронхоспазм (3-19%)
  • одышка (3-19%)
  • телеангиэктазии (25%)
  • изменения сердца (11-53%)
  • пеллагроподобный синдром с гиперкератозом и пигментацией (2-6%)
  • поражение сердца – карциноидный кардиальный синдром (синдром Хедингера)выявляется более чем у 50% больных.

КАРЦИНОИДНЫЙ КРИЗ

  • Может возникать спонтанно или провоцироваться стрессами, алкоголем, некоторой пищей (например, сыром), инъекциями катехоламинов.
  • Первоначальные приступы длятся 2-5 минут, а в дальнейшем их продолжительность может увеличиваться до нескольких часов.
  • Кризы чаще возникают при суточной экскреции 5-ГИУК более 200 мг и провоцируются стрессами, наркозом, биопсией или операцией, химиотерапией, давая высокую летальность.

КЛАССИФИКАЦИЯ НЭО (ВОЗ, 2002 г.)

  1. Высокодифференцированная нейроэндокринная опухоль (доброкачественная).
  2. Высокодифференцированная нейроэндокринная карцинома (низкой степени злокачественности).
  3. Низкодифференцированная нейроэндокринная карцинома (мелкоклеточная).
  4. Смешанная экзокринная и эндокринная карцинома.
  5. Опухолевоподобное поражение.

Характеристика высокодифференцированных НЭО

  • низкий пролиферативный потенциал
  • способность секретировать различные биологические вещества
  • низкая чувствительность к химиотерапии.

К ним относятся различные карциноиды передней, средней и задней кишки, феохромоцитома, медуллярный рак щитовидной железы.

Характеристика низкодифференцированных НЭО

  • высокозлокачественные опухоли с высоким пролиферативным потенциалом
  • чувствительны к химиотерапии и лучевой терапии.

К ним относится мелкоклеточный рак легкого и других органов.

Характеристика смешанных экзокринных и эндокринных карцином

  • к ним относятся различные опухоли поджелудочной железы (кроме карциноидов)
  • чувствительность к химиотерапии данных опухолей умеренная.

КЛАССИФИКАЦИЯ КАРЦИНОИДНЫХ ОПУХОЛЕЙ (ВИЛЬЯМС И САНДЛЕР, 1963)

  • Верхние (2-9%) (передняя кишка): опухоли дыхательных путей, тимуса, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Характерна низкая секреция серотонина, повышенная – гистамина и различных гормонов, атипичное течение карциноидного синдрома, частое метастазирование в кости.
  • Средние (75-87%) (средняя кишка): опухоли тонкой кишки, аппендикса, слепой кишки, восходящего отдела ободочной кишки. Гиперсекреция серотонина и других вазоактивных субстанций, карциноидный синдром.
  • Нижние (1-8%) (задняя кишка): опухоли поперечно-ободочной и нисходящей ободочной кишки, сигмовидной и прямой кишки. Карциноидный синдром не характерен, частое метастазирование в печень.

Классификация в зависимости от наличия или отсутствия карциноидного синдрома

  • Гормонально-активные опухоли – характерна гиперсекреция гормонов. Клинические симптомы позволяют осуществить раннюю диагностику.
  • Гормонально-неактивные опухоли(нет симптомов гиперсекреции гормонов) – до 50% нейроэндокринных опухолей. Клинически проявляются при большой опухолевой массе – на этом этапе опухоль метастазирует, а также может проявляться симптомами сдавления кишки.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

  • Определение уровня серотонина и его метаболитов в моче. Наиболее распространенный тест – измерение экскреции 5-ГИУК (5-гидроксииндолуксусной кислоты) в суточной моче. Однако данный анализ может давать ложноположительные результаты в зависимости от характера употребляемой больными пищи (цитрусовые, бананы, ананасы, киви, орехи).
  • Определение уровня хромогранина А в крови (повышение уровня хромогранина А наблюдают у 87-99% больных), норма — менее 4,5 ммоль/л. Этот плазменный маркер является самым достоверным при НЭО.
  • Определение уровня экскреции нейронспецифической енолазы в крови.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Рентгенологические методы

  • рентгенография органов грудной клетки
  • рентгенография пищевода и желудка
  • ирригоскопия

Эндоскопические методы

  • ЭГДС
  • ректороманоскопия
  • колоноскопия
  • бронхоскопия

Ультразвуковые методы

  • УЗИ
  • Ультразвуковая допплерография сосудов
  • Эндосонография
  • Интраоперационное УЗИ
  • Лапароскопическое УЗИ

Спиральная КТ с контрастным усилением и МРТ

РАДИОИЗОТОПНАЯ ДИАГНОСТИКА

  • Сцинтиграфия костей скелета
  • Сцинтиграфия с Октреотидом, меченным 111In

НЭО на поверхности клеток имеют рецепторы, обладающие высоким сродством к гормону соматостатину. В 87% случаев они присутствуют как в первичной опухоли, так и в метастазах. В связи с этим в последние годы для определения локализации опухоли и метастазов используется радиоизотопный метод с меченным 111In Октреотидом. Введенный внутривенно Октреотид, 111In через 24-48 ч. определяется на соматостатиновых рецепторах и позволяет визуализировать соматостатинпозитивную опухоль, а также определить возможность применения аналогов соматостатина для лечения.

Метод с применением Октреотида, 111In обладает чувствительностью 87%, специфичностью 75% и частотой совпадения диагнозов 87%.

Лечение

Хирургическое лечение Основной метод лечения НЭО – хирургический. Возможные варианты оперативного вмешательства определяют по локализации опухоли, наличию или отсутствию метастазов и осложнений опухолевого процесса. Однако контроль симптомов при хирургическом лечении достигается не всегда!

Немедикаментозное лечение Контроль за проявлениями карциноидного синдрома: исключение стрессов, алкоголя, соблюдение диеты.

Медикаментозное лечение

Биотерапия:

  • синтетические аналоги соматостатина: раствор для инъекций Октреотид и лиофилизат для приготовления суспензии для внутримышечного введения пролонгированного действия Октреотид-депо.
  • интерферон-?, пролонгированная форма ИНФ-? (PEG-интерферон).

Химиотерапия:

  • монохимиотерапия: стрептозоцин, доксирубицин, фторурацил, дактиномицин, этопозид, цисплатин, дакарбазин.
  • ПХТ: сочетания стрептозоцина, фторурацила и доксирубицина, цисплатина с этопозидом.

Комбинированная химиотерапия:

биотерапия + химиотерапия.

Симптоматическая терапия:

  • гипотензивные препараты
  • антигистаминные препараты
  • диуретики
  • бронходилататоры
  • антидиарейные препараты.

Механизм действия ОКТРЕОТИДА-ДЕПО

  • Препарат оказывает симптоматический эффект, понижая секрецию гормонов и пептидов, экскретируемых при випомах в 89%, при глюкоганомах в 75%, при инсулиномах в 65%.
  • После применения Октреотида-депо при разных НЭО диарея прекращается у 40-60% больных.
  • При ВИПомах Октреотид-депо полностью прекращает диарею в 38%случаев, еще у 38% больных значительно её уменьшает.
  • Улучшает общее состояние в 75-85% случаев.
  • Октреотид-депо контролирует гипогликемию при инсулиномах, некролитические кожные повреждения при глюкоганомах, что значительно улучшает качество жизни пациентов.

При карциноидных опухолях применение Октреотида-депо может приводить к уменьшению выраженности симптомов заболевания, в первую очередь, таких как приливы и диарея. Во многих случаях клиническое улучшение сопровождается снижением концентрации серотонина в плазме и экскреции 5-гидроксииндолуксусной кислоты с мочой.

При опухолях, характеризующихся гиперпродукцией вазоактивного интестинального пептида (ВИПомы), применение Октреотида-депо приводит у большинства больных к уменьшению тяжелой секреторной диареи, которая характерна для данного состояния, что, в свою очередь, приводит к улучшению качества жизни больного. Одновременно происходит уменьшение сопутствующих нарушений электролитного баланса, например, гипокалиемии, что позволяет отменить энтеральное и парентеральное введение жидкости и электролитов. По данным компьютерной томографии у некоторых больных происходит замедление или остановка прогрессирования опухоли, и даже уменьшение ее размеров, особенно метастазов в печень. Клиническое улучшение обычно сопровождается уменьшением (вплоть до нормальных значений) концентрации вазоактивного интестинального пептида (ВИП) в плазме.

При глюкагономах применение Октреотида-депо в большинстве случаев приводит к заметному уменьшению некротизирующей мигрирующей сыпи, которая характерна для данного состояния. У больных, страдающих диареей, Октреотид-депо вызывает ее уменьшение, что сопровождается повышением массы тела. При применении Октреотида-депо часто отмечается быстрое снижение концентрации глюкагона в плазме, однако при длительном лечении этот эффект не сохраняется. В то же время симптоматическое улучшение остается стабильным длительное время.

При гастриномах/синдроме Золлингера-Эллисона Октреотид-депо, применяемый в качестве монотерапии или в комбинации с блокаторами H2-рецепторов и ингибиторами протонного насоса, может снизить образование соляной кислоты в желудке и привести к клиническому улучшению, в т.ч. и в отношении диареи. Возможно также уменьшение выраженности и других симптомов, вероятно связанных с синтезом пептидов опухолью, в т.ч. приливов. В некоторых случаях отмечается снижение концентрации гастрина в плазме.

У больных с инсулиномами Октреотид-депо уменьшает уровень иммунореактивного инсулина в крови. У больных с операбельными опухолями Октреотид-депо может обеспечить восстановление и поддержание нормогликемии в предоперационном периоде. У больных с неоперабельными доброкачественными и злокачественными опухолями контроль гликемии может улучшаться и без одновременного продолжительного снижения уровня инсулина в крови.

У больных с редко встречающимися опухолями, гиперпродуцирующими рилизинг-фактор гормона роста (соматолибериномами), Октреотид-депо уменьшает выраженность симптомов акромегалии. Это, по-видимому, связано с подавлением секреции рилизинг-фактора гормона роста и самого гормона роста. В дальнейшем возможно уменьшение размеров гипофиза, которые до начала лечения были увеличены.

Обнаружено, что применение Октреотида-депо в дозах  30 мг и выше оказывает антипролиферативный эффект, связанный с прямым цитотоксическим действием препарата на опухоль при взаимодействии с соматостатиновыми рецепторами, а также с угнетением образования сосудов, питающих опухоль.

Режим дозирования

Октреотид-депо – препарат первой линии для монотерапии или комбинированной терапии высокодифференцированных нейроэндокринных опухолей ЖКТ и поджелудочной железы, эффективно купирующий гормональные синдромы за счет подавления гиперсекреции гормонов этими опухолями, повышая качество жизни и выживаемость больных.

Лечением заболеваний поджелудочной железы в Нижнем Новгороде занимается врач – гастроэнтеролог.

Поджелудочная железа  играет колоссальную роль в организме человека.

Поджелудочная железа отвечает за  обменные и пищеварительные процессы в организме.

Поджелудочная железа  является   важнейшим секреторным  органом человеческого организма.

Сегодня в Нижнем Новгороде лечат самые популярные  заболевания   поджелудочной железы  – это панкреатит, панкреонекроз, рак, киста и диабет.

Острый панкреатит.

Острый панкреатит – это  острое воспаление поджелудочной железы.

Острый панкреатит обычно появляется на фоне злоупотребления человеком спиртными напитками и перенесенными  алкогольными  отравлениями.

image

К острому панкреатиту также могут привести:

  • неправильное или некачественное питание (употребление жирной, острой пищи, частое переедание);
  • мочекаменная болезнь – наличие камней в почках;
  • наследственность;
  • травмирование поджелудочной железы: перенесенные операции, травмы, механические повреждения;
  • неконтролируемый прием медикаментов, антибиотиков;
  • эндокринные заболеваний, гормональные нарушения.
  • инфекции и вирусы.

Симптомы острого панкреатита в Нижнем Новгороде.

Главный симптом панкреатита – острейшая  боль   в подложечной зоне, подреберьях (правом и левом). Боль со временем начинает  принимать опоясывающий характер, захватывать спину, нижние и боковые участки живота.

Выявление острого панкреатита в Нижнем Новгороде.

При подозрении на развитие панкреатита в организме, врач гастроэнтеролог назначает следующий комплекс обследований:

Хронический  панкреатит.

Хронический панкреатит констатируют, когда болезнь развивается в результате затяжного воспалительного процесса, протекающего в поджелудочной железе. Наиболее подвержены заболеванию мужчины старше 40.

Симптомы и причины хронического панкреатита в Нижнем Новгороде.

Самые распространенные причины хронического панкреатита – это наличие у больного желчнокаменной болезни и избыточное употребление спиртных напитков.

Также способствует развитию хронического панкреатита употребление в пищу жирной, некачественной пищи, газированных напитков, алкоголя.

О наличии хронического  панкреатита говорит боль режущего характера. Также отрыжка, рвота, вздутие живота, проблемы со стулом, отсутствие аппетита, потеря веса – симптомы хронического панкреатита.

Методы диагностики хронического панкреатита в Онли Клиник.

Врач – гастроэнтеролог в Онли Клиник при подозрении хронического панкреатита назначает пациенту следующий комплекс обследований:

общий анализ крови: при хроническом панкреатите наблюдается повышение концентрации в крови лейкоцитов, увеличение скорости оседания эритроцитов, увеличение показателей амилазы.

  • общий анализ мочи: показывает увеличение амилазы.
  • УЗИ брюшной полости и поджелудочной железы.
  • КТ, МРТ для установления очагов болезни и присутствие камней.

Панкреонекроз.

Панкреонекроз – это тяжелая форма панкреатита, в результате которой происходит изменение паренхимы поджелудочной железы, имеющие дегенеративно-деструктивный характер.

Панкреонекроз чаще встречается в молодом возрасте, наиболее подвержены ему женщины.

image

Причины панкреонекроза.

Среди причин панкреонекроза врачи – гастроэнтерологи чаще всего называют холелитиаз, холецистит, неправильное питание, осложнения после хирургического вмешательства или травм, злоупотребление алкоголем, никотином, наркотиками, инфекции, вирусы.

Симптомы панкреонекроза.

Симптомы панкреонекроза – это болевые ощущения в области живота.

Также свидетельствовать о панкреонекрозе может многократная рвота, приступы тошноты, постоянная сухость во рту, пигментация кожи, приступы одышки, даже в состоянии покоя; ощущение слабости, психическое беспокойство и напряжение.

Методы диагностики панкреонекроза.

Для диагностики панкреонекроза используются такие же исследования и анализы, как и при панкреатите.

Рак поджелудочной железы.

Рак поджелудочной железы – это редкое заболевание, характеризующееся образованием в тканях поджелудочной железы злокачественных клеток.

Причины рака поджелудочной железы.

Причинами развития рака поджелудочной железы становиться нездоровый образ жизни.

В частности злоупотребление вредными привычками – курение, алкоголь, наркотики, переедания, некачественная пища, отсутствие грамотного режима отдыха и труда – приведет к раку поджелудочной железы.

Также тревожные факторы – это возраст и пол: рак поджелудочной железы чаще всего диагностируют у мужчин старше 60 лет.

Гиподинамия приводящая к избыточному весу может стать причиной рака.

Хронические заболевания и плохая наследственность могут спровоцировать рак поджелудочной железы.

Симптомы рака поджелудочной железы.

Среди основных проявлений, с помощью которых даёт о себе знать рак поджелудочной железы, встречаются следующие:

  • Болевые ощущения, концентрирующиеся в верхней зоне живота и отдающие в спину. Боль имеет острый, опоясывающий характер;
  • Снижение массы тела. Вес уменьшается, несмотря на сохранение пищевых привычек;
  • Сухость во рту, сильная жажда;
  • Рвота, обусловленная сдавливающим действием опухолевого образования;
  • Желтуха. Возможно пожелтение кожного покрова и слизистых оболочек. Симптом связан с нарушением оттока желчи, иногда желтуха сопровождается кожным зудом;
  • Ощущение тяжести в зоне правого подреберья. Симптом связан со сдавливанием селезеночной вены;
  • Нарушения стула. Нехватка ферментов и плохая всасываемость жиров приводят к жидкому жирному стулу, характеризующемуся резким запахом.

Как выявить рак поджелудочной железы в Нижнем Новгороде?

Проведя  физический осмотр пациента, выслушав жалобы и анамнез врач – гастроэнтеролог  назначает следующие анализы и обследования:

  • УЗИ позволит обнаружить опухолевое образование;
  • КТ. Компьютерная томография дает возможность обнаружить опухоли даже самых маленьких  размеров;
  • Биопсия. Кусочек ткани  берется для анализа. Результат биопсии показывает доброкачественный или злокачественный характер новообразования;
  • Общий анализ крови. Результат анализа покажет уровня концентрации в организме антигена CA19-9;
  • Рентген грудной клетки, УЗИ печени и другие.

Киста поджелудочной железы.

Киста представляет собой пузырек с жидкостью образующийся в паренхиме поджелудочной железы или близлежащих тканях.

Причины кисты.

Киста поджелудочной железы может быть приобретенной или врожденной. Врожденные образования возникают из – за  патологий развития тканей.

На появление приобретенных кист влияют повреждения поджелудочной железы (хирургические  вмешательства, несчастные случаи, травмы); хронический или острый панкреатит; доброкачественные  новообразования; злокачественные опухоли; инфекции; вирусы; холестерин; переедание; злоупотребление алкоголя;  хронические заболевания.

Симптомы кисты поджелудочной железы.

Симптомы кисты поджелудочной железы зависят от локализации образования и его размерами.

Если размер кисты не более 2 см – симптомы кисты могут быть неярко выражены.

Если киста поджелудочной железы более 2 см, то ее наличие можно определить по болям  в зоне левого или правого подреберья, в область пупка и под лопаткой. 

Киста поджелудочной железы приводит к уплотнению в зоне брюшной полости, которое легко обнаруживается при пальпации. 

На фоне кисты поджелудочной железы может развиться желтуха, а также расстройство пищеварения, тошнота и рвота, чередование поноса и запора. Также киста поджелудочной железы приводит к изменению цвета мочи и каловых масс, к потере веса, к нарушениям пищеварения. Из — за кисты поджелудочной железы пациент постоянно ощущает  слабость и недомогание.

Если к кисте присоединяется инфекция, среди симптомов отмечаются повышение температуры тела, озноб, головные и мышечные боли.

Выявление кисты поджелудочной железы в отделении гастроэнтерологии Онли Клиник.

Кисту поджелудочной железы врач – гастроэнтеролог в Онли Клиник может увидеть невооруженным взглядом или нащупать. В дополнении врач – гастроэнтеролог назначает Ультразвуковые исследование для выявления наличия  новообразования; рентген; КТ.

 

Сахарный диабет.

Сахарный диабет развивается из – за   нарушения производства инсулина в крови.

Причины сахарного диабета в Нижнем Новгороде.

Наследственность – это основная причина развития сахарного диабета. Также сахарный диабет может развиться на фоне ожирения, избыточной массы тела, неправильного и некачественного питания.

Стрессы, психологические травмы могут привести к диабету. Также отрицательно повлиять на развитие заболевания могут инфекции, вирусы.

Сахарный диабет можно определить по таким симптомам:

  • Нарушение мочеиспускания;
  • Постоянное чувство голода;
  • Резкое похудение (если его нельзя объяснить ограничениями в пище);
  • Повышенная сухость кожных покровов, кожный зуд;
  • Онемение в области ног и рук;
  • Рвота, тошнота;
  • Боль в области живота;
  • Ухудшение зрения;
  • Подверженность инфекциям, плохое заживание ран.

Диагностика сахарного диабета.

Для подтверждения диагноза «сахарный диабет» врач в Нижнем Новгороде проводит тест на сахар, назначает анализ крови на показатель глюкозы, общий  анализ мочи. 

Болезни поджелудочной железы представляют угрозу для жизни и здоровья пациента. Заболевания поджелудочной железы   опасны тяжелыми осложнениями.

При появлении любых из вышеописанных симптомов обязательно следует посетить врача — гастроэнтеролога в Онли Клиник и начать своевременное  лечение.

 

catad_tema Онкология — статьи Статьи Комментарии —> Клинические рекомендации

Рак поджелудочной железы у взрослых

МКБ 10: C25 Год утверждения (частота пересмотра): 2014 (пересмотр каждые 3 года) ID: КР355 Профессиональные ассоциации:

  • Ассоциация онкологов России

Утверждены ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ Согласованы Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.

Оглавление

Приложение А1. Состав рабочей группы

  1. Гладков О.А., профессор, д.м.н., ООО ”ЭВИМЕД”, Челябинск
  2. Загайнов В.Е., д.м.н., главный специалист по хирургии, заведующий кафедрой хирургических болезней ГБОУ ВПО НижГМА, Приволжский Окружной медицинский центр ФМБА России (ПОМЦ), Нижний Новгород
  1. Котельников А.Г., профессор, д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения хирургического N7 опухолей печени и поджелудочной железы ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России;
  2. Кудашкин Н.Е., к.м.н., научный сотрудник отделения хирургического N7 опухолей печени и поджелудочной железы ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России;
  1. Медведев С.В., к.м.н., старший научный сотрудник отделения радиологического НИИ клинической и экспериментальной радиологии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России;
  2. Патютко Ю.И., профессор д.м.н., заведующий отделением хирургическим N7 опухолей печени и поджелудочной железы ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России;
  1. Покатаев И.А., к.м.н., старший научный сотрудник отделения клинической фармакологии и химиотерапии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России;
  2. Трякин А.А., д.м.н., старший научный сотрудник отделения клинической фармакологии и химиотерапии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

Конфликта интересов нет

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Врачи –онкологи;
  2. Врачи-хирурги;
  3. Врачи-радиологи;
  4. Врачи-химиотерапевты;
  5. Врачи-генетики;
  6. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы и аспиранты.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме РБ в РФ и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов.

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств в соответствии с классификацией Агентства по политике медицинского обслуживания и исследований (AHCPR, 1992)

Уровни достоверности доказательств

Описание

Ia

Доказательность, основанная на мета-анализе рандомизированных контролируемых исследований

Ib

Доказательность, основанная как минимум на одном рандомизированном контролируемом исследовании с хорошим дизайном

IIa

Доказательность, основанная как минимум на одном крупном нерандомизированном контролируемом исследовании

IIb

Доказательность, основанная как минимум на одном квазиэксперементальном исследовании с хорошим дизайном

III

Доказательность, основанная на неэкспериментальных описательных исследованиях с хорошим дизайном, типа сравнительных исследований, корреляционных исследований и исследований случай-контроль

IV

Доказательность, основанная на мнении экспертов, на опыте или мнении авторов

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций в соответствии с классификацией Агентства исследований и оценки качества медицинского обслуживания (AHRQ, 1994)

Уровень убедительности рекомендации

Уровни достоверности доказательств

Описание

A

Ia, Ib

Доказательность, основанная как минимум на одном рандомизированном контролируемом исследовании с хорошим дизайном

B

IIa, IIb, III

Доказательность, основанная на хорошо выполненных нерандомизированных клинических исследованиях

C

IV

Доказательность, основанная на мнении экспертов, на опыте или мнении авторов. Указывает на отсутствие исследований высокого качества

D

Ia, Ib

Имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного метода в определенной ситуации

Методы, использованные для формулирования рекомендаций – консенсус экспертов.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

  • Внешняя экспертная оценка
  • Внутренняя экспертная оценка

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами, которые попросили прокомментировать, прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей-детских онкологов первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультации и экспертная оценка: Проект рекомендаций рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Обновления клинических рекомендаций: актуализация проводится не реже чем один раз в три года с учетом появившейся новой информации о диагностике и тактике ведения пациентов с РБ. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее достоверности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Схема 1. Блок-схема диагностики и лечения больного раком поджелудочной железы

Приложение В. Информация для пациентов

Рекомендации при осложнениях химиотерапии — связаться с  химиотерапевтом.

1). При повышении температуры тела 38°C и выше:

  • Начать прием антибиотиков: по рекомендации химиотерапевта

2). При стоматите.

  • Диета – механическое, термическое щажение;
  • Частое полоскание рта (каждый час) – ромашка, кора дуба, шалфей, смазывать рот облепиховым (персиковым) маслом;
  • Обрабатывать полость рта по рекомендации химиотерапевта

3). При диарее.

  • Диета – исключить жирное, острое, копченое, сладкое, молочное, клетчатку. Можно нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисовый отвар. Обильное питье.
  • Принимать препараты по рекомендации химиотерапевта

4). При тошноте.

  • Принимать препараты по рекомендации химиотерапевта

10 октября 2016 г.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ) Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь Связанные темы: Онкология — статьи Влияние гепатопротекторов на функциональную активность печени и эндотоксикоз у больных раком яичников Заблуждения, связанные с питанием онкологических больных Реамберин: Онкология Циклоферон в клинической онкологии: Эффективность Циклоферона в предупреждении лучевых эпителиитов у больных раком орофарингеальной области (2010) Нутритивная недостаточность и методы ее лечения у онкологических больных

Рак поджелудочной железы
МКБ-11 2C10
МКБ-10 C
МКБ-10-КМ C25.0, C25.1 и C25.2
МКБ-9
МКБ-9-КМ 157.1[1], 157.8[1], 157.0[1] и 157.2[1]
OMIM 260350
DiseasesDB 9510
MedlinePlus 000236
eMedicine med/1712 
MeSH D010190
image Медиафайлы на Викискладе

Рак поджелудочной железы — злокачественное новообразование, исходящее из эпителия железистой ткани или протоков поджелудочной железы.

Этиология

Заболеваемость раком поджелудочной железы ежегодно увеличивается. Эта болезнь занимает шестое место по распространённости среди онкологических заболеваний среди взрослого населения. Поражает преимущественно людей пожилого возраста, одинаково часто мужчин и женщин[2]. В США в данное время рак поджелудочной железы находится на четвертом месте среди причин смерти от рака. Согласно предварительной оценке Американского Онкологического Общества, в 2015 году эта опухоль будет выявлена у 48 960 человек, и 40 560 пациентов погибнут. Риск возникновения рака у каждого жителя США в течение жизни составляет 1,5%[3].

Факторами риска рака поджелудочной железы являются:

  • употребление спиртных напитков
  • курение
  • обилие жирной и острой пищи
  • сахарный диабет
  • цирроз печени

К предраковым заболеваниям относятся:

  • Аденома поджелудочной железы
  • Хронический панкреатит
  • Киста поджелудочной железы

Обычно опухоль поражает головку железы (50-60 % случаев), тело (10 %), хвост (5-8 % случаев). Также наблюдается полное поражение поджелудочной железы — 20-35 % случаев. Опухоль представляет собой плотный бугристый узел без чётких границ, на разрезе — белый или светло-жёлтый.

Недавно обнаружен ген, влияющий на форму нормальных клеток поджелудочной железы, который может принимать участие в развитии рака. По результатам исследования, опубликованного в журнале Nature Communications, целевой ген — это ген протеинкиназы P1 (PKD1). Воздействуя на него, можно будет затормозить рост опухоли. PKD1 — контролирует как рост, так и метастазирование опухоли. На данный момент исследователи заняты созданием ингибитора PKD1, для того чтобы можно было провести его дальнейшие испытания[4]

В ходе исследования, проведенного в медицинском центре Лангон при Университете Нью-Йорка, было выявлено, что вероятность развития рака поджелудочной железы на 59% выше у тех пациентов, у которых в ротовой полости присутствует микроорганизм Porphyromonas gingivalis. Также риск заболевания в два раза выше, если у пациента будет обнаружен Aggregatibacter actinomycetemcomitans. На данный момент разрабатывается скрининговый тест, который позволит определять вероятность развития рака поджелудочной железы[5].

Гистологические формы

Всего насчитывают 5 гистологических форм рака поджелудочной железы:

  • Аденокарцинома
  • Плоскоклеточный рак
  • Цистаденокарцинома
  • Ацинарно-клеточный рак
  • Недифференцированный рак

Наиболее распространена аденокарцинома, наблюдающаяся в 80 % случаев рака поджелудочной железы[2].

Метастазирование

Лимфогенное метастазирование рака поджелудочной железы имеет 4 стадии. На первой стадии поражаются панкреатодуоденальные лимфатические узлы (около головки поджелудочной железы), на второй — ретропилорические и гепатодуоденальные, затем на третьей — чревные и верхнебрыжеечные лимфатические узлы и на четвёртой стадии — забрюшинные (парааортальные) лимфатические узлы.

Гематогенное метастазирование приводит к развитию отдалённых метастазов в печени, лёгких, почках, костях.

Кроме того, наблюдается имплантационный перенос опухолевых клеток по брюшине.

Клиническая классификация

Клиническая TNM-классификация применяется только к карциномам экзокринной части поджелудочной железы и нейроэндокринным опухолям поджелудочной железы, включая карциноиды.

T — первичная опухоль

  • Tx — первичная опухоль не может быть оценена
  • T0 — отсутствие данных о первичной опухоли
  • Tis — карцинома in situ
  • T1 — опухоль не более 2 см в наибольшем измерении в пределах поджелудочной железы
  • T2 — опухоль более 2 см в наибольшем измерении в пределах поджелудочной железы
  • T3 — опухоль распространяется за пределы поджелудочной железы, но не поражает чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию
  • T4 — опухоль прорастает в чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию

Примечания:

Tis также включает панкреатическую интраэпителиальную неоплазию III.

N — регионарные лимфатические узлы

  • Nx — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены
  • N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах
  • N1 — есть метастазы в регионарных лимфатических узлах

Примечания: Регионарными лимфатическими узлами являются околопанкреатические узлы, которые можно подразделить следующим образом:

группа узлов локализация
Верхние сверху над головкой и телом
Нижние снизу под головкой и телом
Передние передние поджелудочно-двенадцатиперстные, пилорические (только для опухолей головки) и проксимальные брыжеечные
Задние задние поджелудочно-двенадцатиперстные, лимфатические узлы общего жёлчного протока и проксимальные брыжеечные
Селезёночные узлы ворот селезёнки и хвоста поджелудочной железы (только для опухолей тела и хвоста)
Чревные только для опухолей головки

M — отдалённые метастазы

  • M0 — нет отдалённых метастазов;
  • M1 — есть отдалённые метастазы.

Стадии

стадия критерий T критерий N критерий M
Стадия 0 Tis N0 М0
Стадия IA T1 N0 М0
Стадия IB T2 N0 М0
Стадия IIA T3 N0 М0
Стадия IIB T1, T2, T3 N1 М0
Стадия III T4 Любая N М0
Стадия IV Любая T Любая N М1

Симптомы

Симптомы рака поджелудочной железы часто не специфичны и не выражены, в связи с чем опухоль во многих случаях обнаруживается на поздних стадиях процесса. Среди симптомов наиболее часто присутствует механическая желтуха при прорастании или компрессии желчных протоков.

Если опухоль поражает головку железы, то она проявляется синдромом Курвуазье: при пальпации правого верхнего квадранта живота обнаруживается желчный пузырь, увеличенный вследствие давления желчи. Рак тела и хвоста поджелудочной железы сопровождается ноющей болью в эпигастрии, которая иррадиирует в поясницу и зависит от положения тела. Прорастание опухолью желудка и поперечно-ободочной кишки вызывает нарушения их проходимости. В дальнейшем нарушается функция железы и других органов пищеварительного тракта. Возможны кровотечения из поражённых органов.

Рак поджелудочной железы также сопровождается общими симптомами, характерными для злокачественных опухолей: раковая интоксикация, снижение аппетита и массы тела, общая слабость, повышение температуры организма и др.

Диагностика

Традиционными диагностическими методами исследования являются ультразвуковое исследование и компьютерная томография с болюсным контрастным усилением. Эти методы позволяют визуализировать не только распространённость первичной опухолевой массы, но и оценить наличие метастазов, сопутствующей патологии. Помимо этого, по показаниям применяются такие рентгенологические методы, как исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с сульфатом бария (для оценки наличия дефектов наполнения из-за сдавления опухолью), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (для оценки распространённости поражения жёлчных и панкреатических протоков, морфологической верификации). С диагностической целью может применяться диагностическая лапароскопия, лапаротомия с биопсией или тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ.

Кроме методов, позволяющих определить анатомические особенности образования поджелудочной железы, существуют методы, позволяющие индивидуально определить прогноз течения заболевания. Одним из таких методов является определение в крови матриксных металлопротеиназ.[6][7][8][9]

Эндоскопический ультразвук

Значительным прогрессом в диагностике рака поджелудочной железы на ранней стадии является эндосонография (эндоскопический ультразвук)[10]. В отличие от обычного УЗИ, для эндосонографии используется гибкий эндоскоп с видеокамерой и ультразвуковым датчиком, который можно ввести в кишку непосредственно к исследуемому образованию. Эндосонография решает проблему четкости изображения, которая возникает при исследовании глубоких органов чрескожным методом. При раке поджелудочной железы эндоскопический ультразвук позволяет установить диагноз в 90—95% случаев [уточнить] на самой ранней стадии.

Тестер Джека Андраки

В начале 2012 года 15-летний первокурсник Джек Андрака (англ. Jack Andraka) из North County High School, расположенной в пригороде Балтимора городе Glen Burnie, штат Мэриленд, США, изобрёл тестер рака [11], который позволяет диагностировать рак поджелудочной железы, легких и яичек на ранних стадиях путём анализа крови либо мочи. Указанный тестер создан на основе бумаги для проведения диабетических тестов.

По заявлению автора, основанному на некорректных оценках[12], метод более чем в сто раз быстрее, в десятки-тысячи раз дешевле (бумажный тестер при массовом изготовлении стоит не дороже 3-х центов), и в сотни раз более чувствителен, чем существовавшие до этого методы тестирования. Точность результатов по предварительным заявлениям может составлять 90 % или более. На разработку и исследования юного изобретателя подвигла смерть от рака поджелудочной железы близкого друга семьи мальчика.

За свою инновационную разработку Джек Андрака в мае 2012 года получил грант в сумме $75 000 на Всемирном конкурсе научных и инженерных достижений школьников, который ежегодно проходит в США (Intel ISEF 2012). Грант профинансирован компанией Intel. В январе 2014 года в журнале Forbes была опубликована статья, в которой способ тестирования Джека Андрака ставится под сомнение.[12]

Лечение

  • Хирургическое вмешательство (по показаниям, при отсутствии метастазов — в 10—15 % случаев)
  • Радиотерапия (в комплексе с хирургическим вмешательством)
  • Химиотерапия
  • Гормональная терапия
  • Симптоматическая терапия (обезболивание и др.)
  • Виротерапия
  • Необратимая электропорация (Нанонож)

Из хирургических методов наиболее распространена при раке поджелудочной железы панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла), которая включает удаление головки поджелудочной железы с опухолью, участка двенадцатиперстной кишки, части желудка и жёлчного пузыря с регионарными лимфоузлами. Противопоказанием к операции считается распространение опухоли на крупные рядом лежащие сосуды и наличие отдаленных метастазов.

Послеоперационное лечение, называемое адъювантной терапией, проводится пациентам, у которых нет выявленных признаков остаточной болезни, но есть вероятность того, что в организме остались микроскопические опухолевые частицы, способные в отсутствие лечения привести к рецидиву опухоли и смерти[13]. Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России 2018 года содержат 3 основных режима: GEMCAP, гемцитабин, фторпиримидины[14].

Прогноз

Условно неблагоприятный. Современные хирургические методики позволяют снизить периоперационную смертность до 5%. Однако медиана выживаемости после операции составляет 15–19 месяцев, а пятилетняя выживаемость – менее 20%[15]. Если полное удаление опухоли невозможно, практически всегда следует рецидив; у оперированных больных с рецидивом продолжительность жизни в 3—4 раза дольше, чем у неоперированных.[16] Современное состояние медицины не позволяет эффективно излечивать рак поджелудочной железы и в основном концентрируется на симптоматической терапии. В некоторых случаях положительный эффект даёт терапия интерфероном. Средняя 5-летняя выживаемость после радикального хирургического лечения составляет 8-45 %, что делает его одним из самых опасных заболеваний. В 2020 году во всем мире летальность от рака поджелудочной железы составила — 93.99% (на 495 773 случаев 466 003 смертей)[17].

Другие опухоли поджелудочной железы

  • Карциноидные опухоли
  • Нейроэндокринные опухоли и опухоли из островковых клеток — инсулома

Известные люди, умершие от рака поджелудочной железы

См: Умершие от рака поджелудочной железы

Примечания

  1. 1 2 3 4 база данных Disease ontology (англ.) — 2016.
  2. 1 2 Ганцев Ш. Х. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 488 с. — 5000 экз. — ISBN 5-89481-418-9.
  3. Gene identified that lays foundation for pancreatic cancer (англ.) . www.medicalnewstoday.com. Дата обращения: 23 мая 2020.
  4. Gene identified that lays foundation for pancreatic cancer (неопр.). Medical News Today (23 February 2015). Дата обращения: 23 марта 2015.
  5. «Signs Of Pancreatic Cancer Include These Bacteria Living In The Mouth», Medical Daily (19.04.2016). Дата обращения 20 апреля 2015.
  6. Isabelle M., Sloane B.F. Cysteine proteases and tumor progression // Perspectives in Drug Discovery and Design. 1995. V. 2. № 3. P. 16—19.
  7. Коровин М. С., Новицкий В. В., Васильева О. С. Роль лизосомальных цистеиновых протеиназ в опухолевой прогрессии //Бюл. сибирской медицины. – 2009. – Т. 8. – №. 2. – С. 85-90.
  8. Joyce J.A., Baruch A., Chehade K. et al. Cathepsin cysteine proteases are effectors of invasive growth and angiogenesis during multistage tumorigenesis (англ.) // Cancer Cell.. — 2004. — Iss. 5. 5., no. 453. — P. 443.
  9. Lah T.T., Durán Alonso M.B., van Noorden C.J. Antiprotease therapy in cancer: hot or not? (англ.) // Expert Opin. Biol. Ther.. — 2006. — Vol. 6.3. — P. 257-279.
  10. Старков Ю. Г. и др. Эндосонография в диагностике заболеваний органов гепатобилиарной зоны // Хирургия. — 2009. — Т. 6. — С. 10-16.
  11. A Novel Paper Sensor for the Detection of Pancreatic Cancer (англ.)  (недоступная ссылка). Intel ISEF 2012 Finalist Profile. Student science. Дата обращения: 16 июля 2015. Архивировано 10 июня 2015 года.
  12. 1 2 Мэтью Херпер. Джек Андрака: юный гений биотехнологий или медиазвезда?, forbes (16.01.2014).
  13. A. К. Локхарт, М. Л. Ротенберг и др. Адъювантная терапия рака. Пер. с англ. Н. Д. Фирсова (2017)
  14. Профессиональные ассоциации. Рак поджелудочной железы // Министерство здравоохранения РФ. — 2018.
  15. Базин И.С. Основные принципы ведения больных раком поджелудочной железы // Эффективная фармакотерапия. — 2014. — № 47. — С. 10-17. — ISSN 2307-3586.
  16. Рак поджелудочной железы: лечение
  17. Cancer today (англ.) . gco.iarc.fr. Дата обращения: 27 мая 2021.

Литература

  • Ганцев Ш. Х. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 488 с. — 5000 экз. — ISBN 5-89481-418-9.
  • TNM: Классификация злокачественных опухолей. / Под ред. Л.Х. Собинина и др.; пер. с англ. и науч. ред. А.И. Щёголева, Е.А. Дубовой, К.А. Павлова. — М.: Логосфера, 2011. — 276 с. — Перевод изд. TNM Classification of Malignant Tumours, 7th ed. — ISBN 978-5-98657-025-9.
  • Кубышкин В. А. Рак поджелудочной железы. // Consilium medicum. Том 5, № 8 (2003).
  • Местно-распространенный рак. Пер. с англ. Н. Д. Фирсова (2017).

Источники

image Опухоли
Прочее
  • Гены опухолевой супрессии
  • Онкоген
  • Стадирование
  • Градации
  • Канцерогенез
  • Метастазирование
  • Канцероген
  • Исследования
  • Паранеопластические феномены
  • МКБ-О
  • Список онкологических терминов

image Эта страница в последний раз была отредактирована 21 июня 2021 в 13:07.

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовил
Михаил Галушко
Гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук, стаж - более 27 лет.
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий