Пищеварение в организме человека – как происходит?

Автор статьи Зыбина А.М.

Для строительства собственного организма человеку необходимо поступление питательных веществ и энергии из внешней среды. Пища состоит из полимеров или сложных органических молекул: белков, полисахаридов, нуклеиновых кислот и липидов. Эти молекулы очень крупные и не могут быть просто так усвоены организмом. Пищеварительная система позволяет разбить крупные макромолекулы на составные части, которые могут быть усвоены организмом. Эту функцию выполняют белки-ферменты. Они способны разрывать химические связи, и таким образом, разрушать полисахариды до моносахаров, белки до аминокислот, нуклеиновые кислоты до нуклеотидов и липиды до глицеринов и жирных кислот. Для работы ферментов необходимы различные условия, поэтому они могут работать на различных участках желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (рис. 1).

Рис. 1. Общее строение пищеварительной системы и время нахождения пищи в различных ее отделах.

Пищеварение начинается в ротовой полости, затем через глотку пищевой комок направляется в пищевод, далее в желудок, тонкий и толстый кишечник. Непереваренные остатки пищи скапливаются в толстом кишечнике и выводятся во внешнюю среду через анальное отверстие.

В ротовую полость поступает твердая пища, а переваривание возможно только в жидкой среде. Поэтому в здесь происходит смачивание, а также механическая и химическая обработка пищевого комка.

Рис. 2. Строение зуба.

Рис 3. Зубная формула взролых и детей. От центра количество резцов, клыков, малых и больших коренных на верхней и нижней челюстях.

Механическую обработку пищи осуществляют зубы (рис. 2). Как и у всех млекопитающих, у человека они дифференцированы и есть две генерации зубов (рис. 3). Зубы располагаются в альвеолах – специальных лунках верхних и нижней челюстях. Снаружи альвеолярные отростки костей покрыты слизистым эпителием, или десной. Сам зуб состоит корня, который находится в десне, коронки, расположенной на поверхности, и шейки – сужения между корнем и коронкой. Снаружи коронка зуба покрыта эмалью – самой твердой тканью организма. Корень зуба покрыт зубным цементом. В центре зуба расположена пульпа с нервными окончаниями и сосудами, питающими зуб. Между пульпой и эмалью располагается дентин.

Смачивание пищи осуществляет слюна. Ее выделяют слюнные железы. В организме человека есть три пары крупных слюнных желез: околоушная, подъязычная и подчелюстная (рис. 4). Их протоки открываются в ротовую полость. Кроме них, есть множество более мелких слюнных желез на языке и нёбе.

Рис. 4. Расположение крупных слюнных желез человека.

Рис. 5. Состав слюны.

Слюна на 98-99% состоит из воды и ионов и имеет слабощелочную реакцию. Это необходимо для смачивания пищевого комка. Она гипоосмотична относительно крови, чтобы лучше воспринимать соленый вкус. Органические вещества включают в себя фермент амилазу, расщепляющую углеводы, клейкое вещество муцин, позволяющее сформировать пищевой комок, и лизоцим, расщепляющий стенку бактерий и частично обеззараживающий пищу.

Язык является поперечно-полосатой мышцей, покрытой слизистым эпителием (рис. 6б). Он перемешивает пищу, что позволяет эффективнее производить ее механическую и химическую обработку. Кроме того, в слизистом эпителии располагается множество рецепторов: тактильных, температурных и вкусовых (рис. 6). Это позволяет распознавать структуру и качество пищи. Активация рецепторов рефлекторно приводит к повышению слюноотделения и подготовке желудка к принятию пищи.

Рис.6. Внешнее строение (а) и срез (б) языка.

После эффективной обработки и измельчения пищи происходит глотание пищи. При этом пища через глотку и пищевод поступает в желудок. Для предотвращения попадания пищевых частиц в дыхательные пути, во время глотания последние прикрывает надгортанник. Пищевод является трубкой, стенка которой состоит из слизистой (эпителий, подслизистой (соединительная ткань), мышечной и адвентициальной (соединительная ткань) оболочек. Мышечная часть стенки пищевода совершает перистальтические сокращения, что ускоряет продвижение пищи. Сам пищевод не вырабатывает пищеварительных ферментов и переваривание в нем может происходить только за счет слюны. В нижней части пищевода расположен сфинктер – кольцевая мышца, препятствующая забросу кислоты из желудка.

Желудок является мешкообразным расширением пищеварительной системы. Он служит для накопления пищи, первичного расщепления белков и всасывания воды. Объем пустого желудка составляет 0,5л, при наполнении он может растягиваться до 4 л. Анатомически у желудка выделяют (рис. 7):

Рис.7. Анатомическое строение желудка.

  • Кардиальный. Является переходом из пищевода в желудок. Мышечные волокна развиты очень хорошо и предотвращают обратное движение пищи.
  • Дно (свод) желудка. Расширение в верхней части желудка. Здесь скапливается воздух, который случайно проникает с пищевой массой.
  • Тело. Самая крупная часть желудка, составляет две трети от всего размера. Здесь хранится и расщепляется пища.
  • Пилорический. Место перехода в двенадцатиперстную кишку. Здесь пища, прошедшая обработку в желудке и превращенная в химус, переходит в кишечник.

Стенка желудка состоит из слизистой, подслизистой, оболочек, трех слоев гладких мышц и серозной оболочки (рис. 8). Она имеет много складок для растяжения желудка при наполнении. Кроме того, желудок постоянно медленно сокращается и перемешивает пищу.

Рис. 8. Строение стенки желудка.

Слизистая оболочка желудка имеет около 15 млн желез. Они вырабатывают:

  • слизь с бикарбонатом, которая защищает стенку от расщепления ферментами и нейтрализует действие кислоты;
  • соляную кислоту, необходимую для активации и нормального функционирования фермента;
  • пепсиноген, который превращается в пепсин под действием соляной кислоты, после чего проводит расщепление белков;
  • внутренний фактор Касла, который позволяет усвоить витамин В12;
  • гормоны, регулирующие ативность желудка и кишечника.

В нижней части желудка на границе с тонким кишечником располагается привратник – это сфинктер, ограничивающий желудок от кишечника и регулирующий поступление химуса в кишечник.

В кишечнике переваривание происходит в щелочной среде, а также всасывание переваренных частиц и воды. Начальный отдел тонкого кишечника, примыкающий к желудку, называется двенадцатиперстной кишкой (ДПК), здесь происходит основная полостная ферментативная обработка пищи. Далее она переходит в тощую, а затем, в подвздошную кишку. Стенка кишечника состоит из слизистого, подслизистого слоя, двух слоев мышц и серозной оболочки. В кишечнике химус перемещается за счет перистальтических сокращений его стенок.

В ДПК открывается общий проток поджелудочной железы (ПЖ) и желчного пузыря (рис. 9). ПЖ является железой смешанной секреции. Она выделяет в кровь гормоны инсулин и глюкагон, которые регулируют уровень глюкозы в крови. В кишечник от нее по протокам поступает панкреатический сок, который состоит из:

  • бикарбонатов, которые обеспечивают щелочную среду для нормальной работы ферментов;
  • трипсиногена и химотрипсиногена – предшественников ферментов, расщепляющих белки;
  • амилазы, расщепляющей сахара;
  • нуклеазы, расщепляющей нуклеиновые кислоты;
  • липазы, расщепляющей жиры.

Через желчный проток поступает желчь, которая образуется печенью и накапливается в желчном пузыре. Желчь необходима для эмульгации жиров и увеличения площади взаимодействия между гидрофильными ферментами и гидрофобными жирами.

Слизистая кишечника также обладает секреторной активностью. Она синтезирует энтерокиназу, активирующую трипсиноген и химотрипсиноген, а также гормоны, регулирующие деятельность желудка и кишечника.

Рис. 9. Строение и расположение двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и желчного протока.

Таким образом, в кишечнике происходит расщепление всех биомолекул.

В тонком кишечнике после ДПК происходит окончательное расщепление и всасывание питательных веществ. Для увеличения площади всасывания, стенка кишечника имеет ворсинки, а каждая клетка – микроворсинки. На микроворсинках заякорены ферменты, обеспечивающие пристеночное пищеварение. Позволяющее расщепить то, что не расщепилось пристеночным пищеварением. В каждую ворсинку входят кровеносные и лимфатические капилляры, которые всасываются питательные вещества (рис. 10). Всасывание аминокислот, моносахаров и нуклеиновых кислот происходит в кровь, а глицерина и липидов – в лимфу.

Рис. 10. Строение стенки тонкого кишечника.

Толстый кишечник состоит из слепой, ободочной и прямой кишки (рис.11). Слепая кишка имеет червеобразный отросток, или аппендикс, который является иммунным органом. В толстом кишечнике обитают симбиотические бактерии. 

Рис. 11. Строение толстого кишечника.

В толстом кишечнике происходит окончательное всасывание воды, минеральных солей и формированои каловых масс. В прямой кишке они накапливаются, после чего выводятся. Замыкает прямую кишку анальный сфинктер.

Пищеварительная система находится под контролем метасимпатической нервной системы (МНС) (рис. 12). Это часть вегетативной нервной системы. Одни считают ее частью парасимпатической нервной системы, другие – самостоятельным отделом ВНС. МНС имеет два сплетения: подслизистое, расположенное между слизистой и мышечной оболочками, и межмышечное, расположенное между двумя слоями мышц. Она полностью контролирует работу ЖКТ и связана с другими отделами ВНС.

Рис. 12. Строение метасимпатической нервной системы.

Желудок — мешкообразное расширение пищеварительной трубки, в которое с одной стороны входит пищевод, а с другой — начинается кишечник. Он служит вместилищем для более или менее продолжительного хранения пищевых масс и частичной их химической обработки.

Расширение пищеварительной трубки может быть в виде одной камеры или ряда лежащих камер. Соответственно с этим различают желудки однокамерные (собаки, лошади, свиньи) и многокамерные (жвачные животные).

Различают также желудки железистые, или кишечного типа, и смешанного, или пищеводно-кишечного типа. В железистых желудках слизистая оболочка покрыта однослойным призматическим эпителием и содержит множество желез, открывающихся в полость желудка. Железистые желудки у собак, кошек. В желудках пищеводно-кишечного типа часть слизистой оболочки покрыта плоским многослойным эпителием, а часть — однослойным призматическим. Желудки пищеводно-кишечного типа присущи жвачным (крупный рогатый скот, овцы, козы), свиньям, лошадям, северным оленям, верблюдам.

Однокамерные желудки

Однокамерный желудок представляет собой изогнутый мешок. В нем выделяют: вход (кардиа) — место впадения пищевода и выход в двенадцатиперстную кишку — привратник, или пилорус. Средняя часть, лежащая между входом и выходом, называется дном, или фундусом. Кроме того, различают большую (выпуклую) и малую (вогнутую) кривизну, переднюю (печеночно-диафрагматическую) и заднюю (кишечную, висцеральную) поверхности.

Стенка желудка состоит из трех оболочек:

1) наружной — серозной,

2) средней — мышечной и

3) внутренней —слизистой.

В слизистой оболочке желудка кишечного типа заложены железы трех типов: 1) кардиальные, 2) фундальные и 3) пилорические.

Мышечная оболочка образована гладкими мышечными волокнами, образующими продольный, кольцевой и косой слои. Наружный, продольный, слой мышечной оболочки располагается в основном по кривизнам; слой круговых волокон находится главным образом в правой половине желудка и образует пилорический сфинктер; косой слой характерен для левой части желудка, состоит из наружного и внутреннего слоев и формирует кардиальный сфинктер.

Серозная оболочка представлена висцеральным листком брюшины.

Желудок свиньи — однокамерный, пищеводно-кишечного типа, в левой дорсальной части имеет конической формы слепое выпячивание — дивертикул желудка, направленный, верхушкой каудально. Малая кривизна выпуклая.

В кардиальной зоне небольшая часть слизистой оболочки покрыта плоским многослойным эпителием, в остальной части — призматическим эпителием и содержит железы всех трех типов. Круговой слой мышечной оболочки пилоруса образует своеобразный сфинктер, который состоит из поперечного валика со стороны большой кривизны и пуговкообразного выступа со стороны малой кривизны. Желудок лежит в левом и правом подреберье и в области мечевидного хряща.

Желудок лошади — однокамерный, пищеводно-кишечного типа. Представляет собой удлиненный, сравнительно небольшой изогнутый мешок, который влево от середины большой кривизны имеет хорошо заметную перетяжку, указывающую границу между железистой и безжелезистой частью. Со стороны слизистой оболочки безжелезистая часть белого цвета, железистая — розового.

Левый конец желудка образует округлый слепой мешок. В кардиальной части из внутреннего косого мышечного слоя формируется мощный петлеобразный кардиальный сфинктер (сжиматель). Этот мощный сфинктер, а также узкий, с толстыми мускульными стенками просвет пищевода образуют в совокупности крепкое замыкающее приспособление. Вследствие этого при переполнении желудка кормом или газами это приспособление как бы автоматически замыкает отверстие пищевода, поэтому освобождение желудка путем рвоты у лошади невозможно.

Желудок лошади располагается в левом подреберье, и только пилорическая часть его заходит в правое подреберье. Слепой мешок обращен к позвоночным концам левых ребер, а наиболее вентральная часть желудка лежит на половине высоты? брюшной полости, на дорсальном поперечном положении большой ободочной кишки.

Желудок собаки — однокамерный, кишечного (железистого) типа. Пилорический отдел сильно сужен и вытянут наподобие кишки. Желудок расположен в левом и правом подреберьях и в области мечевидного хряща.

Многокамерный желудок жвачных

Желудок жвачных (рис. 1) — пищеводно-кишечного типа. Состоит из четырех камер: рубца, сетки, книжки и сычуга. Первые три камеры представляют собой преджелудки, составляющие пище водный отдел желудка, последняя камера — собственно железистый желудок.

Рис. 1. Многокамерный желудок жвачных:

А — желудок коровы; Б — пищеводный желоб; В — листки книжки; Г — слизистая оболочка сычуга; 1 — слепые выступы (мешки) рубца и поперечные желоба; 2 — полумешки рубца и правый продольный желоб между ними; з — пищевод; 4 — сетка; о — книжка 6 — сычуг; 7 — начало двенадцатиперстной кишки; 8 — вход из пищевода, 9— пищеводный желоб; 10 — вход из сетки в книжку; 11 — листочки книжки; 12 — парусообразные складки книжки при входе в сычуг; 13 — спиральные складки в сычуге, 14 — преддверие рубца; 15 — гребни сетки; 16 — губы пищеводного желоба.

Причиной возникновения такого сложного желудка у жвачных является своеобразие способа их питания — грубым труднопереваримым растительным кормом с огромным количеством клетчатки, требующей тщательной обработки. Корм пережевывается жвачными дважды: первый раз наспех, при самом кормлении, второй раз более основательно, на отдыхе (жвачный период). Такой способ питания давал диким предкам наших жвачных определенные преимущества в борьбе за существование, так как помогал в относительно короткий срок захватить большое количество корма, определенное время сохранять его в преджелудках, а затем подвергнуть повторной основательной механической обработке уже в состоянии покоя, в безопасном от хищников месте.

Рубец — самая большая камера желудка жвачных. Он заполняет собой всю левую половину брюшной полости и частью переходит на правую половину. Рубец сплющен с боков; в нем различают левую, пристенную, поверхность и правую, висцеральную, к которой прилегают кишечник и другие органы; левый, дорсальный, и правый, вентральный, края; грудной конец и тазовый конец. Два продольных желоба, правый и левый, краниальный и каудальные рубцовые борозды делят рубец на верхний полумешок и нижний полумешок. Поперечные желоба на тазовом конце рубца отграничивают на каждом полумешке по слепому выступу. На грудном конце от верхнего полумешка отделяется верхний слепой выступ, называемый преддверием рубца. В преддверие открывается пищевод, продолжающийся в пищеводный желоб.

На внутренней поверхности рубца продольным и поперечным желобам соответствуют тяжи, образованные складками слизистой оболочки и утолщением мышечной оболочки.

Слизистая оболочка рубца выстлана многослойным плоским ороговевшим эпителием, не содержит желез и покрыта многочисленными сосочками (у крупного рогатого скота до 1 см длиной), создающими шероховатость, которая способствует перетиранию и передвижению пищевых масс. В области тяжей слизистая оболочка гладкая и более светлая.

Мышечная оболочка состоит из продольного и поперечного слоев.

Сетка имеет вид почти округлого мешка. На внутренней поверхности ее развиты высокие гребни, которые, пересекаясь друг с другом, отграничивают клетки, похожие на ячеи пчелиных сот. В глубине этих клеток проходят меньшего размера клеточки из более низких гребней. В высоких и низких гребнях заложены мышечные волокна. Это свидетельствует о том, что гребни способны сокращаться. Слизистая оболочка сетки покрыта плоским многослойным ороговевшим эпителием и усеяна мелкими ороговевшими сосочками. Сетка соединяется с рубцом отверстием рубца и сетки, с книжкой — отверстием сетки и книжки.

По внутренней поверхности правой стенки преддверия рубца и сетки от пищеводного отверстия до отверстия сетки и книжки идет, перекручиваясь в виде спирали, пищеводный желоб. Он образован двумя валикообразными возвышениями слизистой оболочки, называемыми губами; между ними находится дно желоба. В основе губ заключены пучки продольных гладких мышечных волокон. Мускулатура дна пищеводного желоба состоит из внутреннего, поперечного, слоя гладких мышечных волокон и наружного, продольного, слоя, в котором есть и поперечнополосатые мышечные волокна. Во время приема жидкости губы пищеводного желоба смыкаются почти в трубку и жидкость из пищевода свободно попадает прямо в книжку, минуя рубец и сетку.

Сетка участвует при отрыгивании жвачки: с помощью ее ячеек формируется отрыгиваемый пищевой ком. Лежит она в области мечевидного хряща и в правом и левом подреберьях.

Книжка у крупного рогатого скота шарообразная, несколько сплюснутая с боков, у мелких жвачных — овальной формы. На ней различают правую и левую поверхности, большую и малую кривизны. Название свое книжка получила потому, что ее слизистая оболочка собрана в многочисленные складки, называемые листочками. По величине они бывают четырех видов: большие, средние, малые и самые малые (у коз нет). В листочках есть гладкие мышечные волокна, внедрившиеся из мышечного слоя книжки. Листочки покрыты ороговевшим с поверхности многослойным эпителием и густо усажены роговыми сосочками. На нижней стенке книжки, называемой мостом, или дном, книжки, листочков нет. Этот мост в виде желоба расположен между отверстиями из сетки в книжку и в сычуг. С боков он отграничен двумя валиковидными складками слизистой оболочки. Мышечный слой моста образует сфинктер.

По сторонам отверстия в сычуг возвышаются две парусообразные складки книжки, препятствующие возвращению содержимого сычуга в книжку. Листочки книжки расположены по отношению к мосту радиально. Между свободными краями листочков и желобом моста остается свободное пространство, ведущее из книжки в сычуг, — канал книжки.

Попавшая между листочками пищевая масса разминается и растирается, вместе с тем из нее отжимается жидкость.

Книжка лежит в правом подреберье, дорсально от сетки и сычуга, между рубцом и печенью.

Сычуг — настоящий железистый желудок, представляет собой удлиненный грушевидный мешок. Утолщенный, передний, его конец открывается в книжку; суженный, задний, конец переходит в двенадцатиперстную кишку. Дорсальная, малая, кривизна обращена к позвоночнику, вентральная, большая, к брюшной стенке.

Слизистая оболочка сычуга покрыта призматическим железистым эпителием и содержит кардиальные, фундальные и пилорические железы. Она образует 12—16 широких длинных постоянных, не расправляющихся спиральных складок.

Мышечная оболочка сычуга состоит из наружного — продольного и внутреннего — кольцевого слоев.

Сычуг лежит в правой половине области мечевидного хряща и в правом подреберье.

У крупного рогатого скота самый большой отдел желудка — рубец, за ним идет книжка, затем сычуг и на последнем месте сетка. У овец и коз на первом месте по величине стоит рубец, на втором — сычуг, на третьем — сетка и на четвертом — книжка.

Желудок расположен преимущественно в верхнем этаже брюшной полости между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Входное отверстие желудка, являющееся продолжением абдоминального сегмента пищевода, называется кардиальным. Пищевод впадает в желудок под углом — угол Гиса. Выходное отверстие желудка, переходящее в луковицу двенадцатиперстной кишки, называется привратником.

В соответствии с анатомической классификацией желудок состоит из кардиальной части, дна, тела и пилорической части. Последняя подразделяется на привратниковую пещеру (антрум) и пилорический канал. Общепринято различать переднюю и заднюю стенки желудка, которые переходят друг в друга. Верхний, более короткий и вогнутый край желудка, называется малой кривизной, а нижний, выпуклый и более длинный — большой кривизной. На малой кривизне имеется угловая вырезка, которая является границей между телом и пилорической частью желудка.

Форма и границы желудка непостоянны и зависят от количества содержимого, функционального состояния желудка, положения тела, телосложения, режима питания, состояния окружающих органов, тонуса мышц брюшного пресса, фазы дыхания и других факторов. Условно выделяют две крайние формы желудка — форма рога (у гиперстеников) и форма крючка (у астеников), которые являются крайними вариантами, т.е. продольная ось тела желудка может располагаться почти горизонтально или вертикально. При нормостеническом телосложении продольная ось желудка имеет косое расположение. Емкость желудка взрослого человека составляет около 1,5-3 л.

Угол Гиса, являющийся одним из факторов антирефлюксного механизма, имеет индивидуальные различия и зависит от анатомических особенностей желудка. Примерно у 80% людей величина угла Гиса (кардиальной вырезки) менее 90°. Соответственно вершине кардиальной вырезки слизистая оболочка желудка образует кардиальную складку, которая функционирует у здоровых людей как затворное устройство — клапан Губарева. При сокращении желудка происходит закрытие кардиального отверстия этой складкой.

Расположен желудок преимущественно в левой подреберной области (дно, кардиальная часть и часть тела) и меньшей своей частью (часть тела и пилорический отдел) — в надчревной области, переходя вправо за срединную линию. Желудок покрыт брюшиной со всех сторон. Сверху и справа передней стенкой и малой кривизной желудок прилегает к висцеральной поверхности левой доли печени. Кардиальная часть желудка прикрыта левой долей печени. Малая кривизна желудка связана с нижней поверхностью правой доли печени при помощи малого сальника, который формируется печеночно-желудочной и печеночно-двенадцатиперстной связкой. Печеночно-желудочная связка располагается между малой кривизной желудка и воротами печени. Сверху и слева дно желудка, кардиальная часть и тело прилежат к диафрагме. Дно желудка помещается в куполе левой половины диафрагмы, несколько латерально и дорзально от места проекции сердца. При вертикальном положении пациента в области дна имеется газовый пузырь. Квадратная доля печени соприкасается с привратником при умеренном наполнении желудка. Справа к этой части желудка, а также к начальной части двенадцатиперстной кишки прилегает желчный пузырь. При пустом желудке привратник перемещается ближе к средней линии, при значительном наполнении — удаляется от медиальной плоскости на 6 — 7 см. Нижние отделы передней стенки желудка прилежат к левой реберной дуге и передней стенке живота. Слева, позади дна и тела желудка, находится селезенка. Большую кривизну желудка и селезенку связывает желудочно-селезеночная связка. Позади желудка, отделенные полостью сальниковой сумки, располагаются: верхний полюс левой почки с надпочечником, чревный ствол и его ветви, аорта, поджелудочная железа, брыжейка поперечной ободочной кишки. Большая кривизна при среднем наполнении желудка и положении пациента стоя располагается примерно на уровне пупка или на 1 — 2 см. ниже. Снизу от желудка лежит поперечная ободочная кишка и ее брыжейка, слева и снизу — левый изгиб ободочной кишки. Желудочно-ободочная связка, расположенная между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой, является верхней частью большого сальника.

Стенка желудка состоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышечной и серозной оболочек. Слизистая оболочка желудка является самой внутренней, покрыта эпителием, который является однослойным призматическим железистым (поверхностно-ямочным). Поверхностно-ямочный эпителий представлен однослойным цилиндрическим (призматическим) эпителием (мукоцитами), на котором находится слой мукоидного секрета. Цитоплазма мукоцитов заполнена содержащими муцин гранулами, которые оттесняют ядро к базальной мембране. В муцине содержатся нейтральные мукополисахариды (фукогликопротеиды). Поверхностно-ямочный эпителий способен синтезировать РgЕ2 и РgF2, причем эта функция и соответствии с биологической целесообразностью стимулируется прежде всего повреждающими факторами, в том число соляной кислотой.

В состав слизистой оболочки входит собственный слой из рыхлой соединительной ткани. В собственной пластинке слизистой оболочки находятся желудочные железы: главные (фундальные), кардиальные и пилорические. Главные собственно желудочные железы состоят из главных (пептических, зимогенных), париетальных (обкладочных) гранулоцитов и добавочных, а также эндокринных клеток. Третьим слоем слизистой оболочки является мышечная пластинка. Толщина нормальной слизистой оболочки составляет 0,25 — 1,5 мм. Слизистая оболочка образует складки, которые вдоль малой кривизны имеют продольное направление, а в области дна и тела — поперечное, косое и продольное.

Микроскопически в слизистой оболочке желудка различают три зоны: кардиальную, фундальную и пилорическую (антральную), которые примерно соответствуют анатомическим отделам, но не совпадают с ними. Каждой зоне соответствует наличие характерных для нее желез. Границы зон нечеткие, ширина промежуточных зон составляет около 1 см.

Поверхность слизистой оболочки желудка составляет 500-800 см2, объем — 16 — 45 см3, количество желез — около 4 — 25 млн. На 1 мм2 площади слизистой оболочки приходится до 60 желудочных ямок, а на каждую ямку — 4 — 5 желез.

Строма слизистой оболочки желудка состоит из клеток собственной пластинки, межклеточного вещества, ретикулярных, преколлагеновых и коллагеновых волокон. В составе стромы расположены кровеносные и лимфатические сосуды, образующие микроциркуляторное русло. Строма выполняет опорную функцию. В собственном слое слизистой оболочки желудка имеются следующие клетки: фибробласты, ретикулярные, тучные, плазматические клетки, лимфоциты разной степени зрелости и гранулоциты.

Слизистая оболочка желудка хорошо кровоснабжается. Через нее проходит 67 — 72% всей протекающей через желудок крови, в то время как через подслизистую — только 13%, а через мышечной слой — 15%. Имеется большое количество артериовенозных шунтов, обеспечивающих регуляцию кровотока в соответствии с потребностями. Капилляры слизистой оболочки желудка подходят близко или прилежат вплотную к базальной мембране, на которой расположен поверхностно-ямочный и железистый эпителии. Количество артериальных капилляров значительно превосходит число венул, дренирующих кровь из этой капиллярной сети. Кровоток возрастает вместе с увеличением секреции желудочного сока. Гистамин, простагландины и NО увеличивают поступление крови в слизистую оболочку желудка.

Мышечная оболочка образована тремя слоями гладких мышц. Серозная оболочка образует наружный покров желудка.

Кровоснабжение желудка осуществляется посредством артерий, начинающихся от чревного ствола и его ветвей. По малой кривизне проходят две артерии: слева от чревного ствола — левая желудочная артерия и справа от собственной печеночной артерии — правая желудочная артерия. Артерии малой кривизны анастомозируют между собой. На большой кривизне имеются: правая желудочно-сальниковая артерия, отходящая от желудочно-дуоденальной артерии, которая берет начало от общей печеночной артерии; левая желудочно-сальниковая артерия — от селезеночной артерии и короткие желудочные артерии от селезеночной артерии. Артерии большой кривизны, анастомозируя между собой, образуют на большой кривизне артериальное кольцо. Вены желудка проходят рядом с артериями и впадают в ветви, являющиеся притоками воротной вены.

Внешняя иннервация кишечной трубки осуществляется парасимпатическим и симпатическим отделами нервной системы. Внутренняя иннервация представлена собственными нервными сплетениями, функционирующими автономно, независимо от внешней иннервации. Оба вида иннервации осуществляют регуляцию моторной, а также секреторной функции кишечной трубки. В составе парасимпатических и симпатических нервов имеются пептидергические нервные волокна, входящие в метасимпатическую систему иннервации.

Основными функциями желудка являются химическая и физическая обработка пищи, поступившей из ротовой полости, депонирование пищевых масс и их постепенная эвакуация в кишечник. Кроме того, желудок принимает участие в межуточном обмене веществ, экскретируя продукты метаболизма, в том числе продукты белкового обмена, которые затем утилизируются организмом. Большую роль играет желудок в гепопоэзе, вводно-солевом обмене. Собственно пищеварительная деятельность желудка обеспечивается желудочным соком, под действием которого происходит гидролиз белков, денатурирование ряда веществ и клеточных структур пищи.

Поделиться ссылкой:

Дальнейшее отношение к выявленному во время видеоэзофагогастродуоденоскопии (ВГДС) полипу зависит от его гистологической верификации, этиологии (причины возникновения), естественной истории (развитие в динамике). После оценки полученных данных решается вопрос о необходимости лечения  в данном клиническом случае или о проведении динамического наблюдения.

Классификация полипов желудка

полип желудка.jpg

Наиболее рациональным является классифицирование полипов по клиническим, морфологическим и гистологическим признакам. Чаще всего полипы имеют бессимптомное течение. Однако, осложненный вариант может проявляться кровотечением (признаки анемии, кровь в стуле), непроходимостью (тошнота, рвота), гастритоподобным течением (боли в верхних отделах живота) и малигнизацией (снижение массы тела и др. симптомы онкологического заболевания).

По морфологическим критериям полипы разделяют на солитарные (одиночные) и множественные, мелкие  и крупные, мягкие и плотные. Учитывая, что видеогастроскопия является «золотым» стандартом в диагностике данной патологии, во всем мире признанной является Парижская классификация эпителиальных новообразований, согласно которой выделяют  выступающие (0-Ip – на узкой ножке, 0-Isp – на зауженном основании,  0-Is – сидячие)  и  поверхностные (0-IIa – приподнятые, 0-IIb – поверхностные плоские, 0-IIc – слегка углубленные, смешанные варианты).

рис.1.jpg

Ключевым моментом при выполнении эндоскопического исследования является не только правильная интерпретация найденного образования, но и возможность забора материала с последующим гистологическим подтверждением, что главным образом влияет на  дальнейшую тактику лечения. В связи с этим представлены четыре группы полипов с их подробными характеристиками.

полипы фундальных желёз.jpgНаиболее частый тип полипов, выявляемых при ЭГДС. По данным крупных современных исследований, фундальные полипы желудка диагностируются приблизительно в 6% пациентов, которым проводится ЭГДС. Это, в свою очередь, cоставляет около 74% всех полипов желудка, подтвержденных гистологической оценкой. Эндоскопически фундальные полипы желудка обычно множественные, небольшие (менее 10 мм), с гладкой поверхностью, блестящие и макроскопически «сидячие» (0-Is по Парижской классификации 2002-2005 гг.) При хромоскопии и узкоспектральной эндоскопии (NBI) поверхность представлена рисунком по типу «пчелиных сот» с густой сосудистой архитектоникой. Изначально фундальные полипы связывали с гамартомами (образованиями, представляющими тканевую аномалию развития), однако, в большом числе исследований подтверждено, что механизмы, подавляющие секрецию соляной кислоты ингибиторами протонной помпы (ИПП), могут также участвовать в патогенезе развития фундальных полипов желудка. Гистологически фундальные полипы представлены дилятированными (расширенными) кислотопродуцирующими железами, покрытыми плоскими париетальными и слизистыми клетками без признаков дисплазии. Выявление характерных полипов желудка у пациентов, принимающих ИПП, с большой долей вероятности диагностируют как полипы фундальных желез. При первичном осмотре один или более представленных полипов после взятия биопсии подвергают морфологической оценке для подтверждения диагноза. Большие полипы (более 10 мм), эрозированные, расположенные нетипично, например, в антральном отделе желудка, должны быть подвергнуты более агрессивной тактике ведения – эндоскопической полипэктомии. Это воспалительная пролиферация фовеолярных клеток желудка (муцин – продуцирующих эпителиальных клеток). Гиперпластические полипы желудка связывают с атрофией слизистой, вызванной инфицированием H.pylori или аутоиммунными гастритами. Однако, в последнее время встречается все больше случаев выявления таких полипов на фоне нормальной или реактивной слизистой, не связанной с сопутствующей инфекцией. Гиперпластические полипы в равной степени встречаются у мужчин и женщин на 6 -7 декадах жизни. Наиболее частая локализация – это антральный отдел желудка. гиперпластический полип антрального отдела желудка.jpgЭндоскопически они обычно гладкие, куполообразные (0-Is, 0-Isp тип), размерами от 5 до 15 мм в диаметре, хотя могут быть намного больше. Большие полипы становятся дольчатыми, расположенными на ножке (0-Ip тип), поверхность эпителия полипа нередко эрозирована, что может являться причиной хронической кровопотери и железодефицитной анемии. Редко поступают пациенты с признаками высокой непроходимости, вследствие обтурации или пролабирования полипа через привратник. Гиперпластические полипы возникают как гиперпролиферативный ответ на повреждение слизистой (эрозии, язвы). Длительное химическое воздействие соляной кислоты и наличие инфекции H.pylori могут быть первоначальной ступенью в их развитии.  Гистологическая характеристика включает удлиненные, искаженные, разветвленные, дилятированные фовеолярные железы с богато васкуляризованной стромой на фоне хронического воспаления. Показано, что в 1 – 20 % полипов могут скрываться фокусы диспластических изменений. В целом, распространенность очага карциномы составляет менее 2 % и, как правило, в полипах размерами более 20 мм. В связи с потенциальным риском развития рака желудка, все гиперпластические полипы более 10 мм в диаметре следует полностью удалять. Резекция полиповидных образований всегда должна быть дополнена взятием образцов интактной слизистой, которые содержат информацию о распространенности и тяжести воспалительных и атрофических изменений в окружающей слизистой оболочке (по морфологической классификации OLGA). В результате – определяется стратификация риска развития рака желудка. удаленный препарат методом диссекции в подслизистом слое.jpgПо современным представлениям, необходимо выполнить эрадикацию H.pylori с последующей оценкой между 3 и 6 месяцами после терапии для подтверждения успешного лечения. Во многих случаях оставленные маленькие гиперпластические полипы могут регрессировать или исчезнуть вовсе. Пациенты с III и IV стадиями по классификации OLGA (умеренная диффузная или тяжелая атрофия слизистой, наряду с распространенной кишечной метаплазией) должны проходить последующее эндоскопическое наблюдение не реже 1 раза в год, так как риски развития рака желудка в данном случае повышаются более чем в 6 раз. Аденома антрального отдела желудка.jpgНаиболее частый желудочный неопластический полип – это эпителиальное диспластическое разрастание ткани, часто называемое аденомой, по современной номенклатуре ВОЗ-интраэпителиальная неоплазия. В западном, индустриально развитом мире, H.pylori – связанные аденомы желудка становятся редки, насчитывая менее 1%, хотя встречаемость рака желудка и аденом в регионах Восточной Азии остается высокой, около четверти всех полипов. Как и гиперпластические полипы, аденомы желудка встречаются с одинаковой частотой у мужчин и у женщин, на 6-7 декадах жизни. Эндоскопически они представлены солитарным одиночным образованием дольчатой формы с бархатистой поверхностью. Хотя они могут быть найдены в любом отделе, наиболее часто локализуются в антральном отделе желудка. Аденомы желудка состоят из диспластических эпителиальных клеток, которые часто появляются на фоне атрофии и интестинальной метаплазии слизистой, естественным образом связанными с инфекцией H.pylori. Аденомы могут быть рассмотрены как часть последовательной цепочки от дисплазии к раку желудка. Имеется прямо пропорциональная связь – чем больше аденоматозный полип, тем выше вероятность наличия в нем фокуса аденокарциномы. Учитывая тот факт, что аденома, возникающая на фоне хронического атрофического гастрита, является предшественником аденокарциномы, должно быть рекомендовано полное удаление (резекция) всех аденоматозных полипов с оценкой тяжести воспалительных и атрофических изменений слизистой желудка. Важно то, что аденома – это неопластическое образование, и поэтому всех пациентов с выявленными аденомами необходимо внести под эндоскопическое наблюдение, несмотря на стадию атрофии слизистой. Эрадикационная терапия H.pylori с последующим подтверждением эффективности лечения также должна быть оценена в ходе гистологического исследования. нейроэндокринная опухоль свода желудка.jpgКарциноиды – нейроэндокринные опухоли, исходящие из энтерохромаффинноподобных (ЭХ) клеток. НЭО составляют менее 2% полиповидных образований, желудка и подразделяются на три основных типа.

  • НЭО I типа составляют 70-80% всех нейроэндокринных опухолей. Они ассоциированы с гипергастринемией вследствие аутоиммунного атрофического гастрита, более того, они встречаются у пожилых пациентов, чаще женщин с атрофическим гастритом на фоне пернициозной анемии. Эти образования обнаруживаются случайно, они маленькие (менее 10 мм), множественные, морфологически состоящие из эндокринных клеток с низким пролиферативным индексом (не склонны к озлокачествлению).
  • НЭО II типа связаны с гипергастринемией вследствие гастрин-секретирующей опухоли. Она является одной из составляющих таких синдромов как МЭН-1 и Золлингера-Эллисона. Этот тип опухоли достаточно редок, составляет лишь 5 – 8 % всех НЭО. В этом случае опухоль менее 1 см, без характерных инфильтративных изменений, окружающая слизистая оболочка либо нормальная, либо умеренно воспалена, но без атрофических явлений. НЭО желудка I и II типов могут быть удалены эндоскопически, с последующим подавлением секреции гастрина медикаментозно.
  • НЭО III типа встречаются спорадично. Составляют около 20% всех НЭО и обычно обнаруживаются при появлении клинической симптоматики (боль в эпигастрии) или при эрозировании слизистой (проявляется кровотечением), или при обнаружении метастазов (наличие карциноидного синдрома – гиперемия кожи, диарея, бронхоспазм, патология клапанной системы сердца). Данный тип опухоли имеет склонность к достижению размеров более 1,5 см, с полиморфными изменениями слизистой (эрозирование, зоны некроза, инфильтрации слизистой). Пролиферативный индекс (KI-67, индекс митотической активности) составляет более 20%, что говорит о злокачественном течении заболевания, требующего хирургической тактики лечения.

Лечение полипов желудка

Как говорилось ранее, все аденоматозные и крупные полипы более 10 мм должны быть подвергнуты удалению. Каким же образом выполняется эндоскопическая полипэктомия или резекция слизистой?

После четкого определения  границ образования, под его основание в подслизистый слой выполняется инъекция  физиологического раствора, окрашенного красителем  «индигокарминовый синий»  с целью предотвращения перфорации и четкой визуализации сосудистых структур. Затем эндоскопическая петля позиционируется на неизмененной слизистой  вокруг образования и постепенно затягивается. Далее выполняется электрокоагуляция с использованием электрохирургического ножа/блока. Пострезекционный дефект с белым струпом без «плюс ткани» говорит о радикальности и  надежности  оперативного вмешательства, тем самым  исключая возможные осложнения.  Этапы операции представлены на рисунках (в нашей Клинике используется нож – ERBE VIO 300D). 

polip-zheludka.jpg

Крупные экзофитные (выступающие) полипы на широком основании или плоские  образования, которые невозможно  удалить эндопетлей, подвергаются технически более сложному варианту эндоскопического удаления – диссекции в подслизистом слое. Данный вид операции направлен на радикальное удаление образования единым блоком: после создания «гидростатической подушки» выполняется циркулярный разрез вокруг образования специальными инструментами, после чего рассекаются соединительнотканные сплетения подслизистого слоя с полной ликвидацией патологического очага.

Послеоперационное наблюдение

Первые сутки после полипэктомии рекомендуется щадящий режим активности и питания. Как упоминалось ранее, на месте полипа остается пострезекционный дефект слизистой оболочки, в связи с чем назначается противоязвенная диета – стол №1 по Певзнеру. Суть его заключается в ограничении продуктов, стимулирующих секрецию в  желудке, длительно задерживающихся и трудно перевариваемых блюд (острая, жирная, жареная пища).  Такая диета и ограничение физических  нагрузок соблюдаются в течение месяца. Также необходимо помнить об отказе от приема антикоагулянтов в течение 3 дней как перед, так и после операции, в целях предотвращения ранних и отсроченных кровотечений.

По современным представлениям, наиболее рациональным является наблюдение за пациентами после проведенной полипэктомии через 1 год. При этом оценивается состояние слизистой оболочки на предмет появления новых образований или рецидива на месте ранее выполненной операции. Если же после резекции образований гистологический ответ подтверждает наличие дисплазии высокой степени или же раннего рака, то контрольная гастроскопия должна проводиться в интервале: 1,5 мес.- 3 мес.- 6 мес. – 1 год  и в последующем каждый год.

Профилактика полипов желудка

Целью профилактики является выявление образований желудка на ранних этапах развития. Рекомендуется выполнение эндоскопического исследования лицам старше 45 лет в качестве скрининга даже при отсутствии клинической симптоматики, так как заболевание проявляет себя лишь на поздней стадии, когда уже требуется хирургическое лечение. Следуя принципам онкологической настороженности, пациентам с отягощенным наследственным анамнезом, то есть при наличии онкологических заболеваний со стороны ЖКТ у ближайших  родственников, требуется незамедлительный профилактический осмотр желудка и толстой кишки.

Как получить услугу в Клинике

В нашей Клинике проводятся все виды эндоскопических исследований на высококачественном оборудовании как под местной анестезией, так и под наркозом. Все выявленные патологические образования подвергаются гистологической верификации. Также проводится забор материала на наличие  инфекции H.pylori и для определения стадии и степени выраженности воспалительных и  атрофических изменений слизистой оболочки желудка (класс.OLGA), что свидетельствует, как говорилось ранее, о риске развития онкологического процесса.

Что касается оперативного эндоскопического лечения, то в клинике возможно его выполнение в амбулаторных и стационарных условиях. Решение принимает лечащий врач, опираясь на размеры патологических очагов, их количество, результаты гистологии и сопутствующую патологию.

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовил
Михаил Галушко
Гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук, стаж - более 27 лет.
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий