Мужской фактор в невынашивании беременности

Новая коронавирусная инфекция SARS-CoV-2 не исчезнет в  популяции  и пока непонятно – будет ли повторяться эпидемия или станет сезонной?

На сегодняшний день течение беременности у женщины, инфицированной коронавирусной инфекцией, изучается и пополняется новыми данными исследования.

Ввиду недавнего появления вируса, многое о нем остается неизвестным. Нет убедительных данных, свидетельствующих о поражении вирусом ооцитов, сперматозоидов и эмбрионов, а также о специфическом отрицательном влиянии на плод и течение беременности.

Беременные женщины в своем большинстве здоровы , но относятся к  «ранимой»  группе ввиду физиологических изменений. Страх заражения инфекцией порождает панические тревожные состояния у женщин, которые нельзя игнорировать.

Что же известно на сегодняшний день о влиянии вируса на плод?

Плацента богата  ACE-2 рецепторами, как и слизистые дыхательных путей и кишечника. Коронавирус, имея сродство с этими рецепторами, способен проникнуть в плаценту развивающегося плода и вызвать развитие микро- и макротромбов. Последствия этого процесса могут быть самыми разными: от отсутствия повреждения тканей до замершей беременности или выкидыша. Однако случаи трансмиссии вируса к плоду исключены.

Описаны случаи выкидышей на разных сроках беременности. Самый поздний  на сроке 29 недель гестации, при котором женщина была диагностирована с пневмонией, вызванной COVID-19.

В медицинской практике при лечении коронавирусной инфекции используются многие препараты из разных фармакологических групп. Использование препаратов у беременных женщин ограничено из-за возможного тератогенного влияния на плод.

Безопасность антипротозойных препаратов и антибиотиков

Антипротозойные препараты ( Нитазоксанид /Nitazoxanide ) , а также Амоксициллин с Клавулановой кислотой и Азитромицин попадают в группу препаратов, у которой не выявлено пагубного влияния препарата на беременность. Однако тестирование препаратов на человеке во время беременности не проводилось.

Безопасность противомалярийных препаратов при беременности

К этой группе препаратов относятся гидрохлороквин (Hydrochloroquine), хлороквин (Chloroquine). Препараты данной группы используются при лечении малярии и вируса Эболы. Нет абсолютных клинических данных о безопасности препаратов. Известно, что в больших дозах хлороквин (Chloroquine) может вызвать гибель плода и развитие малформаций глаз, таких как микро- или анофтальмия. Препарат проникает с грудным молоком матери в организм новорожденного и вызывает повышенную чувствительность к его метаболиту 4-aminoquinolone. В данный момент проводится их тестирование.

Кроворазжижающие препараты

Не все гепариноподобные препараты безопасны при беременности. Продолжается их тестирование.

Противовирусные препараты

Лопинавир ( Lopinavir ) и ритонавир ( Ritonavir ) относятся к данной группе препаратов. На сегодняшний день известно, что эти препараты не вызывают развитие малформаций плода. Однако тестирование фармакологических препаратов проводилось только на беременных самках крыс и кроликов. Известно,  что у детей наблюдался риск развития врожденной гиперплазии надпочечников, если мать принимала препараты данной группы незадолго до родов.

Ремдесивир ( Remdesivir ) – эффективность препарата до конца не изучена. В данный момент проводится  его тестирование.

Моноклональные антитела ( monoclonalantibodydrugs )

Sarilumab

Моноклональные антитела пересекают плацентарный барьер. Из тестов на животных известно, что они снижают титр иммуноглобулинов класса G ( Ig G ) у матерей и плода.

Нет точных данных о попадании препарата или его метаболита в женское молоко.

Тосilizumab

Недостаточно данных о безопасности препарата. Неизвестно о проникновении препарата и его метаболитов в грудное молоко.

Влияние вируса на течение беременности

Ранний анализ даты о вирусе говорит о том, что беременные женщины с COVID-19 не подвергаются большему риску, чем небеременные женщины. Из анализа Lancet известно, что беременные женщины ввиду своей физиологии и особенностей иммунной системы, являются более восприимчивыми к вирусным инфекциям в целом.

Уже известно на сегодняшний день, что беременные женщины с преэклампсией находятся в группе высокого риска по развитию заболеваний сердечно-сосудистой системы в будущем при заражении COVID-19.

В медицинской литературе описаны случаи преждевременных родов и материнской смертности при заболевании коронавирусной инфекцией.

За период с 1 марта 2020 по 15 апреля 2020 в Великобритании зарегистрировано  86293 родов. Из них 427 женщин заразились COVID-19, что приблизительно составило 4.9: 1000. В сравнении, риск заражения гриппом среди беременных составляет 8:1000.

Из 8 % беременных женщин, заболевших коронавирусной инфекцией в третьем триместре, ¾ родили в срок , 26% — преждевременно ( для сравнения, при заражении гриппом, частота преждевременных родов составляет 30.2% ).

Частота родов путем кесарево сечения при заболевании коронавирусной инфекцией составила 59%.

Также известно, что 1 из 10 пациентов, заболевших COVID-19 при беременности, нуждался в ИВЛ .

При рождении 26 % доношенных и 72% недоношенных новорожденных нуждались в медицинской помощи в условиях отделения интенсивной терапии. Смертельных исходов  среди новорожденных не зарегистрировано.

Выводы

Продолжаются клинические исследования новой коронавирусной инфекции.

Многое на данном этапе находится на стадии научно-клинического эксперимента.

Нет абсолютно безопасного препарата, используемого при лечении COVID-19 инфекции при беременности.

Известно, что беременность не предрасполагает к заражению новой коронавирусной инфекцией и осложнения беременности и родов выражены в большей степени при заболевании гриппом, чем при коронавирусной инфекции.

Нет убедительных данных, свидетельствующих о поражении вирусом ооцитов, сперматозоидов и эмбрионов, а также о специфическом отрицательном влиянии на плод и течение беременности.

Источник Medscape статьи о беременности и коронавирусной инфекции с период май по июль 2020.

—>

28 декабря 2020

image

По мнению экспертов ВОЗ, беременные женщины являются подверженными коронавирусной инфекции из-за изменений в организме (прежде всего, в органах дыхательной и иммунной системы), в связи с чем должны соблюдать меры социального дистанцирования. В то же время имеющиеся данные не свидетельствуют о более тяжелом течении COVID-19 у беременных женщин по сравнению с общей популяцией взрослых людей

Группу наиболее высокого риска развития тяжелых форм COVID-19 составляют беременные, имеющие соматические заболевания: хронические заболевания легких, в том числе бронхиальная астма средней и тяжелой степени тяжести; заболевания сердечно-сосудистой системы, артериальная гипертензия; сахарный диабет; иммуносупрессия, в т.ч. на фоне лечения онкологических заболеваний; ожирение; хроническая болезнь почек, заболевания печени, системные заболевания.

Течение заболевания:

  1. Бессимптомная инфекция (носительство) (1-30%): положительный результат лабораторного обследования без симптоматики.
  2. Легкое и среднетяжелое течение (55-80%): случаи без развития пневмонии или с пневмонией среднетяжелого течения.
  3. Тяжелое течение (10-15%)
  4. Крайне тяжелое течение (3-5%)

Госпитализация беременных для лечения COVID-19

Показаниями к госпитализации беременных с COVID-19 во всех случаях являются среднетяжелые и тяжелые формы заболевания, они  должны быть госпитализированы в карантинные стационары в соответствии с установленным порядком маршрутизации.

 При легкой форме заболевания беременные могут получать лечение в домашних условиях под контролем участкового терапевта и врача акушера-гинеколога.

Терапия подбирается с учетом степени тяжести заболевания и может включать в себя «антибактериальные и противовирусные  препараты, иммуномодуляторы, антикоагулянты и оксигенотерапию».

Стоит ли откладывать беременность?

При легком течении COVID-19 до 12 недель гестации, в связи с недоказанным отрицательным влиянием на плод, возможно пролонгирование беременности до доношенного срока.

Коронавирусная инфекция ни в коем случае не является показанием к прерыванию беременности.  Если возникает угроза — она может возникать и по абсолютно другим причинам, не потому что женщина больна коронавирусом. Она получает лечение и от коронавирусной инфекции, и от причин, которые вызывают угрозу беременности. И донашивает свою беременность.

image

Часто задаваемые вопросы:

  1. Если беременная почувствовала себя плохо, куда ей обращаться?

В случае появления у беременных признаков острого респираторного вирусного заболевания, гриппа необходимо обратиться в территориальную поликлинику к терапевту. При повышении температуры выше 37,5 градусов — вызвать врача терапевта поликлиники на дом. Дополнительно необходимо по телефону информировать врача акушера-гинеколога женской консультации о заболевании.

  1. Делают ли тест на Covid-19 беременным? При каких признаках?

Тест на Ковид беременным проводят при выявлении признаков острого респираторного вирусного заболевания, гриппа.

  1. Можно ли делать КТ беременным женщина?

При наличии медицинских показаний КТ беременным женщинам проводят. Чтобы снизить лучевую нагрузку на плод, КТ исследование проводят с использованием специального рентгеноотражающего фартука, свинцового одеяла.

  1. Берут ли тест на Ковид перед поступлением в родильный дом?

Обследование на коронавирусную инфекцию проводят не ранее 7 дней до плановой госпитализацией на родоразрешение всем беременным. При внеплановой госпитализации в родильный дом тест на коронавирусную инфекцию проведут при поступлении.

  1. Разрешены ли сейчас партнерские роды?
  1. Меняется ли график наблюдения за беременным в сложный эпидемический период?

В сложившейся эпидемической ситуации врачам акушерам-гинекологам рекомендовано пересмотреть индивидуальные планы обследования и наблюдения беременных женщин, уменьшив количество очных консультаций до минимального, позволяющих оценить состояние беременной женщины и состояние плода. 

  1. Можно ли уйти беременной на больничный лист в период подъема заболеваемости?

Больничный лист беременной женщине может быть выписан при наличии заболевания. Но переход на дистанционную работу беременной женщины является одним из методов профилактики заболевания. Данный вопрос решается по согласованию с работодателем.

Как обезопасить себя во время беременности в период Ковид?

  • чаще мыть руки;
  • гулять на свежем воздухе не меньше часа в день, избегая людных мест;
  • стараться не пользоваться общественным транспортом;
  • держать при себе санитайзер, руки обрабатывать после посещений общественных мест, после контакта с любыми поверхностями, всегда обрабатывать руки перед едой;
  • не трогать рот, нос, глаза, не касаться лица, чтобы вирус не попал на слизистые;
  • держаться подальше от чихающих и кашляющих, стараться держать социальную дистанцию;
  • высыпаться, следить за режимом дня;
  • в общественных местах надевать маску;
  • соблюдать рекомендации лечащего врача, вовремя принимать препараты, витамины;
  • не паниковать, ограждать себя от сплетен и плохих новостей, поддерживать положительный настрой.

Идеальным методом защиты беременной женщины от заражения коронавирусной инфекцией является её пребывание дома, особенно после 30 недель беременности (в период пребывания в отпуске по беременности и родам).

вернуться к списку —> —> вернуться к списку Важное о COVID-19 Клиника Вся Медицина Все публикации

«Как гром среди ясного неба»

«Мы считали пальчики на ручках и ножках, видели, как бьется сердечко. Потом наступила небольшая пауза, и врач попросил нас сходить погулять, чтобы малыш перевернулся, и он мог закончить исследование. Когда мы вернулись, в кабинете врачей было уже двое. Теперь они вместе пристально смотрели в монитор и пытались что-то разглядеть. Я понимала, что есть какие-то проблемы.

И вдруг как гром среди ясного неба прозвучала фраза: „Не удается увидеть мочевой пузырь у малыша. Есть какое-то образование, но что это, слишком тяжело понять“», — историй с подобным началом сотни.

Для многих женщин стать матерью — заветная мечта. В большинстве случаев беременность завершается благополучно — рождением здорового ребенка. Но иногда семьи получают неутешительный прогноз еще на этапе первых УЗИ и анализов. Узнать, что у ребенка серьезные заболевания, всегда тяжело, особенно если со здоровьем у отца и матери все в порядке и нет никаких предпосылок для страшных диагнозов.

Куда идти, что делать, какие решения принимать? Это только первые вопросы, которые возникают у беременных, получивших нехороший прогноз.

В обществе не принято обсуждать данную тему. В наше время, когда все еще не решен вопрос о том, считается ли аборт убийством, тема с прерыванием беременности на поздних сроках, когда неродившийся ребенок — не просто эмбрион, а уже похож на полноценного младенца, болезненна даже для врачебного сообщества.

«Ошибки быть не может»

Воспоминания матерей, переживших потерю ребенка (с форума благотворительного фонда «Свет в руках»): «После 12 недель никто не сделает прерывание беременности без специального консилиума врачей и четко установленного диагноза. Стоит ли говорить, что никто из врачей не поговорил с нами нормально, никто не объяснил четкую последовательность действий, сроки, риски, что вообще значит „прерывание беременности“ и т.д.?»

Генетические отклонения выявляются на этапе скринингов беременной, всего их три. Скрининг — это комплекс исследований, позволяющий получить максимально полную информацию о здоровье плода. Если на обследовании у врача ультразвуковой диагностики появляются сомнения, пациентку направляют в Медико-генетический Центр.

«Конечно, больше всего мы настроены на раннюю диагностику, а именно — на выявление каких-то отклонений на сроке до 12 недель, реже — до 21-22 недель. Но иногда бывают случаи, когда обнаружить отклонения можно только во второй половине срока: обычно это происходит либо когда женщина поздно поступает на учет и до этого никогда не проходила обследований, либо когда патология поздно себя проявляет. Тогда уже принимают решение о более подробном обследовании и о возможном прерывании такой беременности», — рассказала главный врач медико-генетического центра Татьяна Елизарьева.

Если женщина прошла все обследования, и диагноз подтвердился, ее приглашают на врачебную комиссию генетического центра. Прийти на нее можно как одной, так и с мужем или членами семьи, обычно пациентку спрашивают, как ей удобно. В комиссию входят несколько специалистов: УЗИ-диагност, неонатолог, акушер- гинеколог, врач, специализирующийся на определенной патологии (кардиохирург, нейрохирург, детский хирург и др.). Там женщине подробно рассказывают о том, что происходит, что за патология есть у ребенка, поддается ли она лечению и каково это лечение.

 

«Важно дать женщине понять, с чем она сталкивается, и предложить все возможные варианты. Если это хромосомные нарушения и интеллектуальный дефицит у плода, например, синдром Дауна, мы поясняем, что ребенок может родиться и при отсутствии каких-то физических недостатков даже сможет развиваться — сидеть, возможно, писать и рисовать, немного общаться. Но мы также даем понять, что такой ребенок никогда не сможет самостоятельно жить, особенно после ухода родителей или других опекунов, такой ребенок требует довольно больших финансовых затрат, к которым готова не каждая семья, такой ребенок всегда будет требовать больше внимания и сил, и за каждый его шаг в развитии родителям придется бороться. Все это нужно, чтобы семьи понимали, на что они идут и в том, и в другом случае. В любой ситуации мы как врачи обязаны уважать их выбор», — подчеркивает Татьяна Елизарьева.

После врачебного консилиума у любой пары есть время подумать и принять взвешенное решение. Врачи отмечают, что на сегодняшний день оборудование и техника медико-генетического центра исключает даже саму возможность постановки неправильного диагноза. Кроме того, в каждом случае результаты анализов обрабатывает несколько врачей, каждый дает заключение и рекомендации по беременности.

«Это вынужденная мера»

До 22 недель прервать беременность можно, в том числе медикаментозным методом. Процедуру проводят в красноярском роддоме № 4.

«Медицинскими показаниями к прерыванию беременности с 12 до 22 недели являются аномалии развития плода несовместимые с жизнью, которые не поддаются хирургической коррекции— рассказала главный врач роддомом № 4 Людмила Попова.

По словам врачей, женщина может выбрать — прервать ей беременность или доносить. Но зачастую матери не до конца отдают отчет, на что обрекают себя и свою семью, рожая детей с серьезнейшими патологиями или нежизнеспособных.

Воспоминания матерей, переживших потерю ребенка с форума благотворительного фонда «Свет в руках»): «Диагноз был страшным, врачи сказали, что детки с такими патологиями рождаются мёртвыми или умирают в младенчестве. Понимая, что потерять малышку, долгожданную дочурку, после её рождения будет просто смертельным для меня, я согласилась на аборт по медицинским показаниям. Честно говоря, до сих пор не понимаю, правильно ли я поступила, и виню себя, что пошла на поводу у родственников и врачей, согласившись на этот аборт».

«Пережить это очень тяжело. Ходить 9 месяцев и знать, что ребенок может на первый-второй день уйти из жизни. Что сложнее: ходить и знать, что будет так, или прервать беременность еще в середине? Обычно женщины соглашаются с мнением врачей, но иногда все же принимают решение оставить ребенка», — рассказывает Людмила Попова.

В целом же чаще всего до 22 недели женщины соглашаются и идут на прерывание беременности.

«Это ведь не просто аборт по желанию женщины, это вынужденная мера. Потому что потом поддерживать жизнь этих детей — это колоссальная нагрузка. Бывает, что матери потом отказываются от них, так как не могут справиться, отдают в „Дома инвалидов“ и тогда заботу об этих детях берет на себя государство», — подытожила Людмила Попова.

«После 22 недель — это уже полноценные роды»

До 2019 года в Красноярском крае не прерывали беременность на поздних сроках (после 22 недель беременности) по показаниям со стороны плода (несовместимые с жизнью врожденные пороки развития, которые по каким то причинам не были выявлены ранее). У женщин был только один выход — рожать ребенка с патологией. И лишь в конце 2018 года был утвержден клинический протокол Минздрава РФ «Искусственное прерывание беременности на поздних сроках по медицинским показаниям при наличии аномалий развития плода», на основании которого в Красноярском краевом клиническом центре охраны материнства и детства внедрена данная медицинская технология.

Процедура прерывания беременности на поздних сроках одинакова во всей России: внутриутробно плоду вводят обезболивающее лекарство, после этого проводят элиминацию (остановку сердечной деятельности) плода, и вызывают родовую деятельность. Процедуру выполняют врач ультразвуковой диагностики, врач-анестезиолог, медсестра-анестезистка и лаборант.

«Как и любая манипуляция, процедура прерывания имеет определенные риски, связанные как с использованием медицинских препаратов, так и с проведением операции. Может развиться кровотечение, могут быть негативные последствия от препаратов — побочные действия, аллергия. Любое вмешательство в организм женщины даже на современном этапе развития медицины — это всегда риски для здоровья, которые могут привести к полному лишению репродуктивной функции. Многие пары принимают решение пролонгировать беременность, надеясь на чудо, на ошибку диагностики», — говорит заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства Павел Бауров.

Женщины, отказывающиеся прервать беременность в случае медицинских показаний, причинами чаще всего называют личные убеждения — как свои, так и своих семей. В случае, когда принимается решение оставить нежизнеспособного ребенка, пациентка продолжает наблюдаться в консультации.

Как пережить невозможное

Прерывание беременности на поздних сроках-тяжелая психологическая травма. После самой процедуры каждую женщину ждет процесс реабилитации, с ней обязательно работает психолог. Сейчас такие специалисты есть при каждой женской консультации. Психолог Центра охраны материнства и детства беседует с пациенткой до процедуры и после нее.

«У женщины в такой ситуации очень много тяжелых переживаний. И одно из самых тяжелых, которое появляется в такие моменты — это чувство вины. В голове у мамы часто возникают мысли: „Я как мать могла позволить это сделать?“, даже если ситуация совершенно безнадежная. Отпечаток накладывает и момент выбора — женщина все-таки сама решает, прерывать ей беременность или сохранять. Вина, как правило, бывает иррациональной, не соответствующей реальной ситуации», — отмечает психолог.

Воспоминания матерей, переживших потерю ребенка (с форума благотворительного фонда «Свет в руках»):«Прошло уже два года. И да, мы все-таки родили ребенка, прекрасную доченьку. Но не было и дня, чтобы я не вспоминала свою первую дочку. Я просыпаюсь среди ночи и вспоминаю те дни. Я храню эти воспоминания как единственное, что осталось от моего ребенка».

Прерывание по медицинским показаниям — это точно такая же антенатальная потеря (ситуация, когда ребенок погибает во время беременности— прим.ред.). Женщина теряет малыша на большом сроке, при том, что с конца первого триместра она уже воспринимает его как человека, взаимодействует с ним, внутренне общается.

Психолог никак не влияет на выбор женщины — такова профессиональная позиция. Он помогает осознавать некоторые вещи, оказывает психологическую поддержку. Иногда сама ситуация может быть полностью безнадежной, когда выносится диагноз о патологии, не совместимой с жизнью, но даже это не всегда влияет на окончательный выбор пары. Психолог помогает развеять какие-то сомнения, снять напряжение и хотя бы немного облегчить момент страдания.

После прерывания женщина проходит процесс горевания, как после любой другой утраты. Если адаптация нарушается на слишком долгое время и человек не может жить полноценной жизнью, то психологи говорят о патологическом горевании, которое требует уже более серьезного лечения. Очень важно, чтобы пережить кризис помогало и окружение женщины.

«Нас, наше общество, к сожалению, никто не учил сочувствию, и обычно люди чувствуют дискомфорт рядом с теми, кто перенес утрату. Как правило, родственники женщины думают, что самое главное — это чтобы она перестала переживать. Отсюда начинаются все эти советы: „хватит плакать“, „живи дальше“, „соберись“ и так далее. А женщине это не надо, ей надо прожить свое горе, выплакать слезы, ей нужно выговориться», — рассказывает психолог Светлана Чурсина.

На реабилитацию обычно уходят месяцы, но даже когда женщина вернулась к обычной жизни, в ее памяти этот тяжелый момент останется навсегда, стереть его невозможно. Периодически со слезами она все равно будет вспоминать своего не родившегося малыша.

Часто пациентки ставят вопрос: «А что делать с ребенком? Что с ним будет после того, как я его рожу?».

«Врач не может настаивать, но все же лучше, если вы посмотрите на малыша, попрощаетесь с ним. Лучше сохранить какие-то его вещи, связанные с беременностью, снимки УЗИ и прочее. Во-первых, мозг устроен таким образом, что пока не увидит — не поверит, что это окончательно, поэтому подсознательно он не даст вам покоя, всегда будут сомнения: „А что, если он был бы жив, а если он был бы здоров?“. Во-вторых, спустя какое-то время женщины, которые не смогли посмотреть на ребенка и попрощаться, могут сожалеть об этом. Все-таки со временем это воспринимается как утрата и гибель близкого человека, поэтому не стоит совсем обезличивать малыша. Но в любом случае выбор за самой женщиной. Можно предлагать, но ни в коем случае не настаивать», — советует Светлана Чурсина.

В Центре охраны материнства и детства женщина получает 1-2 консультации, после этого врачи рекомендуют ей (в случае необходимости) обратиться к психологу в женской консультации, либо же посетить бесплатные группы поддержки. В России с матерями, перенесшими перинатальную утрату, работает благотворительный фонд «Свет в руках». По горячей линии фонда можно получить консультацию и узнать все условия работы.

Родным, близким и коллегам психологи советуют отталкиваться от желаний женщины — не стоит навязывать помощь, настаивать на разговорах, если она этого не хочет. «Время лечит» — один из главных принципов восстановления, поэтому главное — дать женщине это время.

Как говорят врачи, в вопросе прерывания беременности нет правильных или неправильных решений, есть только такие, с которыми семья сможет жить дальше. Задача медиков — поддержать жизнь и здоровье как матери, так и ее ребенка любой ценой. Жизнь и качество жизни зависит только от той семьи, где столкнулись с проблемой. Предугадать возможные риски на 100 % невозможно, и нужно помнить, что от этого не застрахована ни одна семья. На сегодня в Красноярском крае есть все необходимое медицинское сопровождение для беременных с патологиями будущего малыша и для тех, кто решил прервать беременность. Надеемся, что такая помощь потребуется как можно меньшему количеству семей.

Валя Котляр специально для интернет-газеты Newslab. Фотографии Алины Ковригиной.

Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова, г. Иваново

Родильный дом №1, г. Тула

Актуальность. По данным отечественной и зарубежной литературы, в структуре бесплодного брака частота эндокринных нарушений составляет 30-40% [1,3,9].

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является наиболее частой патологией среди эндокринного бесплодия у женщин (55,2%). Основным способом восстановления фертильности у больных СПКЯ в настоящий момент следует считать вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), в результате применения которых достигается беременность в конкретном цикле стимуляции овуляции. В понятие ВРТ входят не только методы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), но и зачатие естественным путем в результате проведения различных методик индукции овуляции [2,9].

Цель исследования. Провести анализ особенностей течения ранних сроков индуцированных беременностей у женщин с СПКЯ.

Материал и методы. Под наблюдением находились 103 женщины с синдромом поликистозных яичников при беременности 2-12 недель. Беременность была достигнута с помощью индукции овуляции по поводу ановуляторного бесплодия у 53 больных (1 группа) и с помощью ЭКО и переноса эмбриона в полость матки (ПЭ) при безуспешности консервативного лечения СПКЯ у 50 женщин (2 группа).

Индукция овуляции проводилась хлортрианизена — кломифена цитратом (КЦ) стандартной схемой с 5-го по 9-ый день цикла. Начальная доза (50 мг/сут) рассматривалась как пробный курс. В каждом цикле стимуляции дозу увеличивали на 50 мг/сут, максимум до 250 мг/сут. Эффективная доза составляла обычно 100-150 мг/сут. При достижении овуляции продолжительность терапии кломифеном цитратом была не более 6 циклов. В случаях нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) для повышения эффективности стимуляции кломифена цитратом применяли комбинацию препаратов кломифена цитрата и метформина (МФ) в дозе 850 мг/сут в течение 3 месяцев.

В связи с тем, что у ряда пациенток был снижен овариальный резерв или были неудачи на «длинных» протоколах, ЭКО проводилось с применением «короткого» протокола индукции суперовуляции (ИСО) с антагонистами гонадотропин-рилизинг гормона — цитратид 0,25 мг подкожно с 5-6 дня от начала стимуляции при достижении 1 доминантного фолликула 15 мм или двух фолликулов по 13-14 мм до момента введения хорионического гонадотропина (ЧХГ). Средний возраст беременных составлял 29,17 ±1,77 года.

С целью оценки состояния эмбриона /плода проводили ультразвуковое исследование на сроке 7-12 недель при помощи ультразвукового прибора Aloka SSD 2000, работающего в режиме импульсного и цветного допплеровского картирования. С помощью трансвагинального датчика частотой 4-7 МГц в I триместре беременности оценивали развитие эмбриона и внезародышевых структур плодного яйца.

Для характеристики роста и развития эмбриона при продольном сканировании определяли копчико-теменной размер (КТР). Жизнеспособность эмбриона/плода оценивалась путем регистрации частоты и ритма сердечных сокращений (ЧСС). Состояние экстраэмбриональных образований (амниотической, хориальной полостей, желточного мешка и хориона) оценивали качественно и количественно. Эхографическая оценка желточного мешка заключалась в определении средне-наружного диаметра, формы, толщины и эхогенности его стенки. Ультразвуковое исследование хориона состояло в определении его эхогенности, структурности и толщины. Функционирование сосудов маточно-плацентарного русла оценивали по характеру кровотока в маточных и спиральных артериях беременной. Исследование гемодинамики в маточных артериях осуществляли при продольном сканировании в области боковых стенок малого таза [6].

Для оценки состояния хориона/плаценты и хориально-плацентарного ложа матки мы определяли в плазме крови содержание белков, индуцируемых свободными рибосомами материнской (ПАМГ) и плодовой части плаценты (ТБГ). Идентификацию и полуколичественное измерение содержания ТБГ в сыворотке периферической венозной крови осуществляли методом двойной иммуннодиффузии в агаре с использованием стандартных тест-систем к исследуемым белкам [8]. С целью характеристики функции желтого тела и трофобласта в сыворотке крови радиоиммуннологическим анализом определяли β-субъединицы хорионического гонадотропина (ХГ) и уровня α-фетопротеина (АФП).

Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики с помощью программы Statistica 6,0 StatSoft.

Результаты и обсуждение. У всех пациенток беременность была прогрессирующей одноплодной маточной.

Анализ течения I триместра показал ряд специфических состояний, которые не выявлялись в контрольной группе. Так, во 2 группе в 8 (16,0%) случаях беременность наступила и протекала на фоне раннего синдрома гиперстимуляции яичников – СГЯ (p2-1<0,001; p<sub>2-к<0,001). По клиническим параметрам СГЯ имел легкое течение, что не явилось противопоказанием к переносу эмбриона в полость матки. Лечение этих беременных было направлено на восстановление водно-электролитного баланса и устранение признаков гиперкоагуляции и тромбинемии.</p>

Угроза прерывания беременности встречалась во всех группах исследования, но достоверно чаще была у пациенток 1 и 2 групп по сравнению с контролем, и составляла 43 (81,13%) случая в первой группе, 20 (40,0%) – во второй против 2 (4,0%) в группе контроля (p1-к<0,001; p<sub>2-к<0,001). При этом средний срок развития данного осложнения в 1 группе составил 6,8±0,5 недель гестации, во 2 группе – 8,3±0,4, а в контрольной – 10,8±0,5 недель. Для клинической картины угрожающего самопроизвольного раннего выкидыша были характерны боли внизу живота и поясницы. Начавшееся прерывание беременности сопровождалось наличием кровянистых выделений из половых путей при ретрохориальных и заоболочечных гематомах у 12 (22,64%) пациенток 1 группы и 2 (4,0%) 2 группы (p<sub>1-2<0,01). В контрольной группе начавшихся ранних самопроизвольных выкидышей не было. Все пациентки с угрожающим или начавшимся ранним выкидышем принимали дидрогестерон (Дюфастон) в дозе 40 мг/сут. Гемостатическая терапия проводилась у пациенток с начавшимся ранним самопроизвольным выкидышем препаратом Транексам (ингибитор перехода плазминогена в плазмин) в суточной дозе 750-1500 мг. Для нормализации маточного тонуса и устранения симптомов тревожности женщины получали магния оротат дигидрат (магнерот) по 2 таблетки (1000 мг) 3 раза в день в течение 7 дней, а затем по 1 таблетке (500 мг) 2 раза в день 7 дней. Яркие кровянистые выделения прекращались в первые два-три дня терапии, но мажущие выделения появлялись периодически длительное время и выявлялись при проведении ультразвукового скринингового исследования в 12-13 недель.</p>

В 7-8 недель гестации происходит «пик» первой волны инвазии цитотрофобласта, когда действие повреждающего агента может нарушить формирование полноценного плацентарного ложа и плаценты, способствуя в дальнейшем плацентарной недостаточности.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) расположение и структуру хориона, было выявлено, что во всех группах латерализация хориона (плаценты) была преимущественно правосторонней (1 группа – 56,6%, 2 – 56,0%, контрольная – 60,0%). Левосторонняя латерализация имела место у 26,5% женщин 1 группы, 24,0% — 2 и 30,0% — контрольной. Амбилатеральное расположение хориона (плаценты) диагностировано у 16,9% женщин 1 группы, у 20,0% — 2 и у 10,0% — контрольной.

Размеры плодного яйца и эмбриона укладывались в нормативные значения для того срока гестации, в который проводилось исследование.

Одним из крайне важных маркеров адекватного развития плода и его нормального функционального состояния являются особенности его сердечной деятельности [7,4].

Среди беременных с клинической картиной угрожающего и начавшегося выкидыша тахикардия имела место у 46,51% эмбрионов в 1 группе и у 50,0% — во 2.

При исследовании амниотической полости в случаях клинических признаков угрожающего или начавшегося прерывания беременности нами было установлено уменьшение её объёма (раннее маловодие) у 26 женщин (60,46%) 1 группы и 10 (50,0%) – 2 [5].

У 11,32% женщин первой и 10,0% второй группы была выявлена неоднородность хориона – наличие гипоэхогенных зон различной величины, что расценивалось нами как проявление воспаления – хорионита.

Итак, жизнедеятельность эмбриона и состояние экстраэмбриональных структур, а именно: амниотической полости, хориона в I триместре беременности при угрозе прерывания у женщин с гиперандрогенией отличалась от аналогичных параметров физиологически протекавшей беременности.

Разница показателей периферического сопротивления правой и левой маточной артерии (МА) в контрольной группе была незначительной и составляла до 10%. Асимметрия кровотока выражена у женщин 1 и 2 групп, достигала 30%, достоверно отличалась от группы контроля (p1-к<0,001; p<sub>2-к<0,001).</p>

Периферическое сопротивление в МА со стороны расположения хориона/плаценты на боковой стенке матки было ниже, чем на противоположной.

При изучении кровотока в маточных артериях у 11 (20,75%) беременных первой и 10 (20,0%) беременных второй групп было выявлено повышение сосудистого сопротивления в сроке 7-12 недель. При оценке кровотока в спиральных артериях отмечено повышение сосудистого сопротивления у 15 (28,3%) женщин первой и 11 (22,0%) пациенток второй групп. В группе контроля указанных нарушений не было.

Исследование ТБГ и ПАМГ в крови беременных женщин показало, что при угрозе невынашивания в 7-8 недель имел место выраженный дисбаланс: высокий уровень ТБГ при снижении продукции ПАМГ, а с 10-12 недель их явный дефицит (ТБГ в 7-8 недель- 8,6±0,5 мкг/мл — в 1 группе, 7,8±0,4 – во 2 группе, 3,6±0,7 — в группе контроля: p1-к<0,01 ;p<sub>2-к<0,01. ТБГ в 10-12 недель – 4,2±0,4мкг/мл в 1 группе, 3,7±0,5 – во 2, 6,2±0,3 — в группе контроля: p<sub>1-к<0,05; p<sub>2-к<0,05. ПАМГ в 7-8 недель 100±30 нг/мл — в 1 группе, 110±45нг/мл – во 2, 1000,0±50нг/мл – в группе контроля: p<sub>1-к<0,001; p<sub>2-к<0,01. ПАМГ в 10-12 недель 500±30 нг/мл — в 1 группе, 480±30нг/мл – во 2, 800,0±70нг/мл – в группе контроля: p<sub>1-к<0,01 ;p<sub>2-к<0,01).</p>

Данные ТБГ и ПАМК свидетельствуют о том, что секреторная деятельность децидуальной ткани эндометрия и плаценты при угрозе невынашивания заметно нарушалась. Нарушение секреции указанных гормонов говорит о неполноценной первой волне инвазии трофобласта.

При определении уровня АФП в крови беременных обнаружено, что у женщин первой и второй групп в ранние сроки беременности (6-11 недель), содержание данного белка в 2,5 раза выше, чем в группе практически здоровых женщин (p1-к<0,01;p<sub>2-к<0,01).</p>

Полученные данные, на наш взгляд, отражают то, что, проникновение эмбрионального белка в кровоток матери значительно выше у женщин с угрозой прерывания беременности за счет формирования дисфункции плаценты.

Динамика среднего уровня β-ХГ не отличалось от таковой при физиологической беременности.

Выводы

2. Эхографическими критериями течения I триместра беременности у пациентов при СПКЯ и угрозе прерывания являются: наличие ретрохориальной или заоболочечной гематомы, уменьшение объема амниотической полости, наличие хорионита, тахикардия эмбриона, нарушение кровотока в маточных и спиральных артериях.

3. Особенности гормонального обеспечения I триместра приводят к нарушению адаптационных механизмов развития индуцированных беременностей, что обусловливает их осложненное течение и требует индивидуального подбора поддерживающей лекарственной терапии.

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовил
Михаил Галушко
Гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук, стаж - более 27 лет.
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий