Лечение синдрома Жильбера в Израиле по индивидуальным протоколам

image  

К провоцирующим факторам проявления синдрома можно отнести:

  • голодание или переедание;
  • жирную пищу;
  • некоторые лекарственные средства;
  • алкоголь;
  • инфекции (грипп, ОРЗ, вирусный гепатит);
  • физические и психические перегрузки;
  • травмы и оперативные вмешательства.

Причина заболевания — генетический дефект фермента УДФГТ1*1, который возникает в результате его мутации. В связи с этим дефектом функциональная активность данного фермента снижается, а внутриклеточный транспорт билирубина в клетках печени к месту соединения свободного (несвязанного) билирубина с глюкуроновой кислотой нарушается. Это и приводит к увеличению свободного билирубина.

image  

Желтуха чаще всего проявляется иктеричностью (желтушностью) склер, матовой желтушностью кожных покровов (особенно лица), иногда частичным поражением стоп, ладоней, подмышечных впадин и носогубного треугольника.

Заболевание нередко сочетается с генерализованной дисплазией (неправильным развитием) соединительной ткани.

Усиление желтухи может наблюдаться после перенесения инфекций, эмоциональной и физической нагрузки, приёма ряда лекарственных препаратов (в частности, антибиотиков), голодания и рвоты.

Клиническими проявлениями заболевания общего характера могут быть:

  • слабость;
  • недомогание;
  • подавленность;
  • плохой сон;
  • снижение концентрации внимания.

В отношении ЖКТ синдром Жильбера проявляется снижением аппетита, изменением привкуса во рту (горечь, металлический привкус), реже возникает отрыжка, тяжесть в области правого подреберья, иногда наблюдается боль ноющего характера и плохая переносимость лекарственных препаратов.

При ухудшении течения синдрома Жильбера и существенном повышении токсичной (свободной) фракции билирубина может появляться скрытый гемолиз, усиливая при этом гипербилирубинемию и добавляя в клиническую картину системный зуд.

Патогенез синдрома Жильбера

В норме свободный билирубин появляется в крови преимущественно (в 80-85 % случаев) при разрушении эритроцитов, в частности комплекса ГЕМ, входящего в структуру гемоглобина. Это происходит в клетках макрофагической системы, особенно активно в селезёнке и купферовских клетках печени. Остальная часть билирубина образуется из разрушения других гемсодержащих белков (к примеру, цитохрома P-450).

У взрослого человека в сутки образуется приблизительно от 200 мг до 350 мг свободного билирубина. Такой билирубин слаборастворим в воде, но при этом хорошо растворяется в жирах, поэтому он может взаимодействовать с фосфолипидами («жирами») клеточных мембран, особенно головного мозга, чем можно объяснить его высокую токсичность, в частности токсичное влияние на нервную систему.

Первично после разрушения комплекса ГЕМ в плазме билирубин появляется в неконъюгированной (свободной или несвязанной) форме и транспортируется с кровью при помощи белков альбуминов. Свободный билирубин не может проникнуть через почечный барьер за счёт сцепления с белком альбумином, поэтому сохраняется в крови.

В печени несвязанный билирубин переходит на поверхность гепатоцитов. С целью снижения токсичности и выведения в клетках печени свободного билирубина при помощи фермента УДФГТ1*1 он связывается с глюкуроновой кислотой и превращается в конъюгированный (прямой или связанный) билирубин. Конъюгированный билирубин хорошо растворим в воде, он является менее токсичным для организма и в дальнейшем легко выводится через кишечник с желчью.

При синдроме Жильбера связывание свободного билирубина с глюкуроновой кислотой снижается до 30% от нормы, тогда как концентрация прямого билирубина в желчи увеличивается.

В основе синдрома Жильбера лежит генетический дефект — наличие на промонторном участке A(TA)6TAA гена, кодирующего фермент УДФГТ1*1, дополнительного динуклеотида ТА. Это становится причиной образования дефектного участка А(ТА)7ТАА. Удлинение промонторной последовательности нарушает связывание фактора транскрипции IID, в связи с чем уменьшается количество и качество синтезируемого фермента УДФГТ1, который участвует в процессе связывания свободного билирубина с глюкуроновой кислотой, преобразуя токсичный свободный билирубин в нетоксичный связанный.

Вторым механизмом развития синдрома Жильбера является нарушение захвата билирубина микросомами сосудистого полюса клетки печени и его транспорта глутатион-S-трансферазой, которая доставляет свободный билирубин к микросомам клеток печени.

В конечном итоге вышеперечисленные патологические процессы приводят к увеличению содержания свободного (несвязанного) билирубина в плазме, что обуславливает клинические проявления заболевания [6].

Классификация и стадии развития синдрома Жильбера

Общепринятой классификации синдрома Жильбера не существует, однако условно можно разделить генотипы синдрома по полиморфизму.

Данные полиморфизма гена UGT1A1 у обследованных детей

UGT1A1 генотип Количество детей %
5ТА/6ТА 1 0,5
6ТА/6ТА 46 23
6ТА/7ТА 77 38,5
7ТА/7ТА 74 37
6ТА/8ТА 1 0,5
7ТА/8ТА 1 0,5
Всего 200 100

  Консультация гастроэнтеролога / Глеб 3895 просмотров 3 ноября 2020

Добрый вечер. В школьные годы мне был поставлен диагноз синдром Жильбера. Все советы от врачей — это «ничего страшного», «с этим живут» и т.п….общий билирубин -72, прямой билирубин — 14. Внешне проявляется пожелтением склер глаз. Какие процедуры и диеты следует соблюдать с синдромом Жильбера и возможно ли излечиться? Благодарю.

На сервисе СпросиВрача доступна консультация гастроэнтеролога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Ответы врачей Пожаловаться Екатерина Горькова, 3 ноября 2020 Гастроэнтеролог Пожаловаться Глеб, 3 ноября 2020 Клиент Екатерина, установлен по результатам анализов крови Пожаловаться Екатерина Горькова, 3 ноября 2020 Гастроэнтеролог Пожаловаться Анна Рудик, 3 ноября 2020 Гастроэнтеролог, Терапевт, Гематолог Здравствуйте. Вы сдавали анализ ПЦР на синдром Жильбера? Пожаловаться Глеб, 3 ноября 2020 Клиент Анна, нет Пожаловаться Анна Рудик, 3 ноября 2020 Гастроэнтеролог, Терапевт, Гематолог нужно сдать этот анализ, без него нельзя подтвердить с-м Жильбера + 2 Пожаловаться Марина Гвоздева, 3 ноября 2020 Гастроэнтеролог + 1 Пожаловаться Елена Резникова, 3 ноября 2020 Гастроэнтеролог Чтобы сказать есть Жильбер или нет,надо 1 видеть, что общий билирубин повышен за счет непрямого билирубина,2. отсутствует повышение алт,аст,ггтп,щелочной фосфатазы 3. нет повышения гамма-глобулинов 4. при проведении генетического тест UTG1положительный.Так все и есть? + 1 Пожаловаться Елена Резникова, 3 ноября 2020 Гастроэнтеролог + 1 Пожаловаться Елена Резникова, 3 ноября 2020 Гастроэнтеролог + 1 Пожаловаться Елена Резникова, 3 ноября 2020 Гастроэнтеролог Лечение каждый раз проводят после повышения билирубина общего выше 42 ммоль/л + 1 Пожаловаться Инесса Загородина, 3 ноября 2020 Гастроэнтеролог Здравствуйте, Глеб! Врачи правы в каждом слове. Это генетическое заболевание, ни к чему плохому не приводит. направленного на причину заболевания(патогенетического)лечения не существует. Надо избегать переохлаждения, простудных заболеваний, пить достаточное количество жидкости, регулярно питаться,соблюдать режим сна, Чисто косметическое неудобство-желтушность склер, можно на время снизить вместе с билирубином приемом фенобарбитала, в том числе в составе корвалола. Но, как понимаете, это лечение пуще болезни, т.е. польза от лечения не оправдывает прием этого неполезного лекарства. Всего доброго. Пожаловаться Екатерина Кисель, 3 ноября 2020 Невролог, Терапевт Пожаловаться Татьяна Балышева, 3 ноября 2020 Гастроэнтеролог, Терапевт Здравствуйте! Для подтверждения синдрома Жильбера вам необходимо провести генетическое исследование! В целом синдром Жильбера не лечится! Необходимо контролировать анализы( билирубин, прямой непрямой, алт, аст, если выше 50- то назначается терапия! Ну и конечно исключаем жирное, острое, алкоголь! Пожаловаться Елена Резникова, 3 ноября 2020 Гастроэнтеролог Пожаловаться Екатерина Божко, 3 ноября 2020 Гастроэнтеролог, Диетолог + 1 Пожаловаться Ирина Кудасова, 3 ноября 2020 Гастроэнтеролог, Терапевт Здравствуйте! Обычными средствами, которыепомогают и лечат печень, не убирается желтизна. Это написано а теории и проверено лично на практике. Убирают желтизну приемом валокордина в дозе 20капель4раза в день. И больше, но больше не выпить, заснешь.пьют кратко, желтизна уходит на время.Это заболевание известно давно, вернее, оно даже не заболевание потому что ничего не болит, и не снижается продолжительность и качество жизни, поэтому как бы ,вариант индивидуальной нормы,. Можно до 100и более лет дожить с таким отклонением. Составят на основе повышения билирубина без избыточного распада клеток печени. Т.е. без повышения АЛт. Сейчас есть метод подтверждения генетический, спецпанель.иМожно ее сделать, можно не делать, а по анализам поставить диагноз. В среднем показатели от 35до 100. Но больше 45-55. Вам бы чуть снизить билирубин. И вы перестанете за начать желтизну. Принимайте валокордин по 5дней в любом приемлемом количестве, хотя бы по 15капнль 2раза в день, посмотрите , какой будет результат. Пожаловаться Нина Извозчикова, 4 ноября 2020 Инфекционист Здравствуйте! Вам необходимо соблюдать диету,исключать продукты,раздражающие печень.Возможно проведение курсов приёма желчегонных препаратов.Принимайте Хофитол 1 х 3 в течение трёх недель.Потом повторите определение билирубина.Также необходимо принимать сорбенты курсами для удалени токсических веществ.Принимайте активированный уголь в течение 10 дней Похожие вопросы по теме Синдром Жильбера(Паглюферал 3) 1 ответ 21 сентября 2020 Сергей Вопрос закрыт Синдром Жильбера (?) 1 ответ 9 декабря 2020 Дмитрий, Москва Вопрос закрыт Повышенный гемоглобин 2 ответа 4 июня Виктория Вопрос закрыт Вакцина от короновируса при синдроме Жильбера 1 ответ 18 июня Марина Вопрос закрыт Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?

Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ — получите свою медицинскую консультацию онлайн.

Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально — задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!

MicroFlora.ru Микрофлора человека

Организм каждого человека имеет свои особенности: строение костной и мышечной тканей, функциональные аномалии и т.п.

В условиях современной экологии генетические мутации встречаются все чаще. К таковым относится и синдром Жильбера.

Синдром Жильбера сегодня  – распространенная  генетическая патология  (семейная холемия). Синдром характеризуется нарушением производства специального фермента в печени – глюкуронилтрансферазы, который отвечает за удаление билирубина – химического вещества, возникающего  в результате распада  гемоглобина из красных кровяных телец. Вследствие недостатка глюкуронилтрансферазы возникает повышение билирубина в плазме крови.

Синдром Жильбера и армия

Синдром Жильбера — наследственная аномалия, причиной которого может быть мутирующий ген, привязанный к хромосоме. Синдром Жильбера проявляется в юношеском и молодом возрасте, чаще всего у мужчин.

Молодые люди, у которых при анализе крови на биохимический состав билирубин присутствует выше нормы, освобождаются от прохождения военной службы, так как им противопоказаны большие физические нагрузки и необходимо особое питание.

Синдром Жильбера. Симптомы

Уровень билирубина при синдроме Жильбера повышается  при голодании, обезвоживании, нервно-эмоциональном переутомлении, сильных физических нагрузках (например, занятия со штангой, кросс и т.п.), а также при употреблении алкоголя. Первым симптомом синдрома Жильбера (в стадии обострения) является пожелтение глазных белков, иногда желтый оттенок кожи на ладонях, стопах ног и отдельных участках лица. К симптомам синдрома Жильбера относятся и диспепсические нарушения: тошнота, нарушение стула (понос или запор), метеоризм. При синдроме Жильбера прогрессирующие изменения в печени не развиваются.

Профилактика и лечение синдрома Жильбера

Людей, у которых в процессе диагностики выявили синдром Жильбера, медицина относит к вполне здоровым,  не нуждающимся в особом лечении. Однако в профилактических целях людям с синдромом Жильбера следует соблюдать режим труда и отдыха, сбалансировать питание.

В период обострения синдрома Жильбера лучше отказаться от употребления жирных, жареных и острых блюд. Недопустимо употребление спиртных напитков.

Снизить уровень билирубина в крови поможет специальная диета, в которую входят свежие овощи, фрукты, нежирная рыба, яйца, домашний свежеприготовленный теплый творог (из молока или кефира).

В лечение синдрома Жильбера входят препараты с содержанием ферментов для снижения уровня билирубина.

Для профилактики обострения и лечения синдрома Жильбера наряду с базовой терапией, врачи рекомендуют пробиотики.

«Бифидум – Жидкий концентрат бифидобактерий» — пробиотик, бактерии которого чрезвычайно активны благодаря жидкой форме. Препарат быстро и эффективно восстанавливают слизистые оболочки внутренних органов, нормализует пищеварение, устраняет диспепсические нарушение. Бифидобактерии препарата вырабатывают свои собственные ферменты, которые улучшают химический состав крови, нормализуют гемоглобин.

«Трилакт» – жидкая форма лактобактерий, нормализует стул при запорах.

«Экофлор» — иммобилизированный пробиотик-детоксикатор, обладающий избирательной сорбцией. Экофлор снимет интоксикацию организма, уменьшит уровень билирубина в крови. Благодаря избирательной сорбции Экофлор выведет из организма вредные вещества, не затрагивая полезные макро- и миркоэлементы, витамины, гормоны и ферменты.

Экофлор необходимо применять вместе с пробиотиком «Бифидум – Жидкий концентрат бифидобактерий».

Наши пробиотики:

 Бифидум Баг

 Трилакт

 Экофлор

Посмотреть все

Клиника Ассута располагает современным диагностическим и терапевтическим оборудованием. Здесь созданы все условия для комфортного пребывания пациентов. Высококлассные гепатологи совместно с экспертами в других областях медицины, такими как: гастроэнтерологи, генетики, диетологи, физиотерапевты, инфекционисты и фармакологи, разрабатывают персонализированную программу, которая поможет пациенту избегать приступов желтухи и вести полноценный образ жизни.

Методы лечения синдрома Жильбера в Израиле

Сразу же после постановки диагноза, наиболее важным аспектом лечения является информирование пациента. Израильские клиницисты четко дают понять больным, что синдром доброкачественный, имеет отличный прогноз и связан с нормальной продолжительностью жизни. Учитывая доброкачественную природу синдрома Жильбера и отсутствие выраженных проявления болезни, израильские врачи считают применение лекарств для лечения пациентов с этим состоянием нецелесообразным.

Для того, чтобы предотвратить приступы желтухи, израильские врачи разрабатывают персонализированную программу рекомендаций, соблюдая которые пациент может вести здоровую полноценную жизнь. Это наиболее адекватное лечение болезни Жильбера в Израиле, отзывы о котором доказывают его эффективность.

В целом, пациентам рекомендуется избегать экстремальных диет, обезвоживания, частых стрессов, тяжелых физических нагрузок и недосыпания. Инфекционные заболевания должны вовремя диагностироваться и лечиться, чтобы избежать осложнений. Больные должны придерживаться хорошо сбалансированной здоровой диеты, пить много жидкости, избегать жирной или сладкой пищи, а также продуктов, которые провоцируют приступы желтухи.

Для устранения проявлений острой фазы заболевания гепатологи разрабатывают для пациента индивидуальный протокол терапии. В него включены дезинтоксикационные препараты, стабилизаторы клеточных мембран, сорбенты, гепатопротекторы и другие лекарства, снижающие токсическое воздействие свободного билирубина на организм.

Диагностика синдрома Жильбера в Израиле

Несмотря на то, что синдром Жильбера классифицируется как доброкачественное состояние, оно все же имеет важные клинические последствия потому, что его часто неправильно диагностируют. Высокий уровень биллирубина иногда неверно интерпретируют как другие хронические заболевания, такие как гепатит. Повышение уровня билирубина провоцирует желтуху, выражающуюся в пожелтении кожи и склер глаз. Желтуха является единственным доказанным и признанным симптомом синдрома Жильбера, однако, некоторые пациенты также часто замечают и другие проявления болезни, такие как быстрая утомляемость, потеря аппетита, тошнота, кожный зуд, боль в животе, трудности с концентрацией внимания и темный цвет мочи. Поэтому, важно, чтобы синдром Жильбера диагностировал и лечил опытный клиницист.

Если у вас есть сомнения в правильности поставленного диагноза, обратитесь за вторым мнением к независимым израильским экспертам. Вы сможете не только уточнить диагноз, но и узнать все доступные методы лечения заболевания. Сегодня для того, чтобы попасть на прием к израильскому врачу, не нужно тратить деньги на перелет и проживание в чужой стране. Все интересующие вопросы вы можете задать в комфортной домашней обстановке, воспользовавшись услугой «видеоконсультация». Беседа со специалистом проходит в формате видеозвонка по скайпу или любому другому приложению связи. Если впоследствии вы решите продолжать лечение в Израиле, в качестве бонуса вы получите бесплатную очную консультацию со специалистом.

Диагностическое обследование в клинике Топ Ассута занимает всего 3 дня.

1 день: консультация ведущего гепатолога клиники

На первом этапе доктор сделает ревизию имеющихся у вас врачебных выписок и других медицинских документов. Далее он выслушает ваши жалобы и проведет физикальный осмотр. По его результатам будут назначены дополнительные диагностические тесты.

2 день: диагностические мероприятия

Хотя синдром Жильбера часто диагностируется при рождении, иногда его выявляют только после полового созревания. В большинстве случаев синдром обнаруживается при проведении анализов по поводу других заболеваний или в ходе рутинных медицинских обследований. Врач может поставить диагноз синдром Жильбера, если у пациента повышен билирубин, но отсутствуют признаки гемолиза (также известного как преждевременное разрушение красных кровяных клеток) или признаки повреждения печени.

Израильские врачи диагностируют синдром путем тщательного изучения анамнеза, физического обследования и подтверждения стандартными анализами крови. Лабораторные результаты должны включать в себя:

  • Неконъюгированную гипербилирубинемию, отмеченную в нескольких случаях
  • Нормальные результаты теста на функцию печени
  • Отсутствие других болезненных процессов

Специализированными тестами, которые иногда используются для подтверждения диагноза, являются:

  • Анализ крови натощак
  • Анализ на никотиновую кислоту
  • Анализ на фенобарбитал
  • Тонкослойная хроматография
  • Тест на наркотики
  • Анализ полимеразной цепной реакции

В очень редких случаях также может быть выполнена чрескожная биопсия печени.

3 день: врачебный консилиум

После того, как результаты всех диагностических исследований будут готовы, ваш врач созовет врачебный консилиум, на котором будут присутствовать эксперты в различных медицинских областях. Совместно они окончательно подтвердят или опровергнут диагноз, а также разработают персонализированную программу лечения, учитывающую ваши индивидуальные особенности и личные предпочтения.

Лечение синдрома Жильбера в Израиле: цены

Как и в других развитых странах, медицина в Израиле носит персонализированный характер. Это значит, что схема лечения разрабатывается индивидуально для каждого пациента. Соответственно и стоимость терапии может варьироваться. Поэтому то, сколько стоит лечение, вы сможете узнать после комплексного диагностического обследования. Однако, если брать цены в израильских клиниках в целом, то здесь они на 30%-50% ниже, чем в медицинских центрах США и Европы.

Преимущества лечения синдрома Жильбера в клинике Ассута

  • Высококлассные гепатологи, имеющие опыт диагностики и лечения синдрома Жильбера
  • Прекрасная техническая оснащенность клиники
  • Составление персонализированного плана лечения
  • Комфортные условия пребывания в клинике
  • Личный кейс-менеджер, координирующий процесс диагностики и лечения

Обратитесь к нашим консультантам, чтобы больше узнать о том, как лечат синдром Жильбера в одной из лучших клиник Израиля.

ВАЖНО! Вниманию пациентов. Важно! Израиль открывает небо. Пациенты с неотложными заболеваниями могут записаться на прием к врачу. Успейте забронировать раннюю дату! Заполните форму заявки, и мы вам перезвоним в течение 30 минут.

imageОрганизм современного человека подвергается негативному влиянию окружающей среды. Такое влияние многократно увеличивается, если человек ведет неправильный образ жизни или имеет генетическую предрасположенность к некоторым видам заболеваний. Печень- это тот орган, который, пожалуй, больше всего страдает по вине самого человека. А значит, в силах каждого уменьшить отрицательное влияние окружающей среды.

Синдром Жильбера или семейная желтуха. Заболевание было впервые описано в начале 20 века. Является генетически обусловленным. Чаще всего диагностируется у мужчин. Впервые может проявить себя в возрасте от 13 до 20 лет. Существует 50-и процентная вероятность передачи по наследству от родителей, как по отцовской, так и по материнской линии. Современные медики склонны считать синдром Жильбера не заболеванием, а физиологической особенностью организма. Эта особенность проявляется в повышенном уровне непрямого билирубина в крови.

Симптомы заболевания. Нередко заболевание протекает бессимптомно. Изредка у человека наблюдается пожелтение кожных и слизистых покровов. Это наиболее очевидный симптом, который может указывать на наличие заболевания. Помимо этого основного проявления, без лабораторных анализов, следующие симптомы могут указывать на наличие синдрома Жильбера:

  • Нарушение пищеварения — снижение аппетита, или его отсутствие, нарушение стула (частые запоры или поносы), изжога и тошнота, привкус горечи во рту, чувство переполнения желудка, боль в правом подреберье.
  • Неврологические нарушения — общая усталость, бессонница, головокружение, нарушение сердечного ритма, депрессивные состояния, боль в мышцах или суставах.

image

Опасность заболевания. Синдром Жильбера не является прямой угрозой для жизни человека. При соблюдении рекомендаций врача наступают периоды длительной ремиссии, когда заболевание никоим образом себя не проявляет. Опасность состоит в том, что семейная желтуха или Синдром Жильбера провоцирует множество заболеваний, которые значительно снижают качество жизни. Синдром провоцирует хроническое воспаление печени и желчнокаменную болезнь. Поэтому своевременное диагностирование, профилактическое лечение и изменение образа жизни помогут избежать ухудшения здоровья.

Каким образом диагностируется синдром Жильбера. Наиболее точным методом является проведение лабораторных анализов:

  • Синдром Жильбера: Ген I семейства УДФ-глюкоронозилтрансфераз, UGT1A1;

Помимо этого могут быть назначены ультразвуковое исследование печени или компьютерная томография печени. После уточнения диагноза врач составит программу профилактического лечения и даст рекомендации по изменению образа жизни и коррекции питания.

Профилактика синдрома Жильбера. В данном случае при соблюдении предписаний врача можно добиться длительных периодов, когда синдром Жильбера не оказывает негативного влияния на организм человека.

  • Назначение лекарственных препаратов помогут снизить уровень непрямого билирубина в крови;
  • Прием желчегонных препаратов поможет восстановить функцию поджелудочной железы;
  • Применение препаратов-гепатопротекторов для защиты печени поддержат этот орган в здоровом состоянии.
  • Большое значение в профилактике имеет диета. Рекомендуется исключить алкоголь, жирные, копченные и консервированные продукты. Рацион человека должен состоять из нежирных молочных продуктов, цельнозерновых каш и нежирных сортов мяса.

При современном уровне медицины, своевременной диагностике и разумном отношении к собственному здоровью, влияние синдрома Жильбера на здоровье человека может быть минимальным.

***

В нашем центре “EUROLAB” мы делаем все необходимые анализы для выявления синдрома Жильбера. Будем рады ответить на все интересующие Вас вопросы и записать Вас на обследование в удобное для Вас время.

Телефоны центра : 022 944 944 и 069 944 944.

Наш адрес: Кишинев, Сектор Ботаника, бул.Траян, 7/1.

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовил
Михаил Галушко
Гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук, стаж - более 27 лет.
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий