Лечение перфоративных гигантских пенетрирующих язв луковицы двенадцатиперстной кишки

Консультация гастроэнтеролога / Екатерина 5334 просмотра 30 июня 2018

Помогите пожалуйста расшифровать результат гастроскопии: пищевод проходим при инсуфляции воздуха, хорошо расправляется. Слизистая розовая гиперемирована в н/3. Недостаточность кардии:да. Грыжа ПОД:нет. Желудок обычной формы. Слизистая тела: очагово гиперемирована. Слизистая антрального отдела гиперемирована. Содержимое слизь умеренно пенистая желчь. Перистальтика сохранена. Складки слизистой продольные извитые. При инверсии угол желудка не изменен кардия не смыкается. Привратник не изменен не смыкается. Рефлюкс дуоденального содержимого есть. Луковица 12пк кишки изменена. Слизистая луковицы розового цвета гиперемирована в просвете желчь. Постбульбарный отдел без особенностей. БДС не доступен осмотру. Заключение: хронический поверхностный гастрит обострение. Дуоденит. Дуоденогастральный реылюкс желчи. Недостаточность кардии. Рефлюкс эзофагит.

На сервисе СпросиВрача доступна консультация гастроэнтеролога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Ответы врачей Пожаловаться Наталья Белякова, 30 июня 2018 Педиатр, Терапевт, Массажист Добрый день. Не смыкаются два сфинктера- из желудка в 12 перстную кишку и из желудка в пищевод. Воспаление желудка, пищевода из- за заброса желудочного сока в пищевод( несмыкание кардии), и 12- перстной кишки, тоже из- за несмыкания привратника( сфинктер из желудка в 12- перстную кишку). Хеликобактер делали? Пожаловаться Екатерина, 30 июня 2018 Клиент Наталья, нет. Врач выполняющий гастросеопию не посчитал что это нужно… наверное. Пожаловаться Лариса Медведева, 30 июня 2018 Терапевт, Нефролог Это значит,что у вас хроническое воспаление двенадцатиперстной кишки,происходит заброс ее содержимого в желудок и из желудка в пищевод,из за чего сформировалось воспаление слизистой желудка т пищевода. По другому,это ГЭРБ,гастроэзофагеальная рефлексная болезнь. Показаны ингибиторы протонной помпы длительно-например нольпаза 20 мг2р/сут,фосфалюгель 1п3р/сут перед едой 7 дней,тримедат 200 мг 3р/сут 1месяц.Росле еды полчаса не ложиться. Пожаловаться Екатерина, 30 июня 2018 Клиент Лариса, спасибо. А причины того что желчь забрасывается в желудок? Может стоить еще сдать какие либо анализы? Пожаловаться Альфира Маликова, 30 июня 2018 Терапевт Здравствуйте,Екатерина! Это поверхностный гастродуоденит, то есть без язв , эрозий. Есть несмыкание мышечных жомов-из желудка и в желудок, из-за чего затекают желчь и желудочный сок выше своего»естественного места обитания». Соблюдайте диету, ешьте часто понемногку, после еды сохранять горизонтальное положение не мене 30-40 минут. Возможно применение препаратов типа пантопразола,пепсанР. Пожаловаться Елена Фурманова, 30 июня 2018 Педиатр Здравствуйте вас хроническое воспаление двенадцатиперстной кишки гастрит не смыкаются створки желудка соответственно происходит заброс кислоты всё это вызывает воспаление вам можно сделать дыхательный уреазный тест на хеликобактер пилори если при ФГДС не брали биопсию она 99% случаях вызывают все эти изменения в желудке Пожаловаться Екатерина, 30 июня 2018 Клиент Елена, спасибо. Верно я понимаю, что если обнаружится хеликобактор, то его мыжно вылечить и тогла все будет нормально и желчь забрасываться в желудок не будет? Врач еоторый выполнял фгдс сеазал что нужно проверить печень… как Вы считаете, нужно ли это? Пожаловаться Елена Фурманова, 30 июня 2018 Педиатр Да всё верно если причины воспаления хеликобактер пилори то после его лечения вся симптоматика проходит и желудок считается здоровым печень проверить стоит в любом случае сделайте УЗИ Пожаловаться Лариса Медведева, 30 июня 2018 Терапевт, Нефролог Связано со слабой перистальтикой 12-кишки,в ней создаётся напряжение и содержимое поступает в желудок. Может наоборот слишком активная перистальтику.Тримедат будет стимулировать перистальтику и опорожнять 12кишку далее по кишечнику. Также может быть нарушен пассаж желчи в связи с перегибом или камнями,или дискинезия ЖВП. Сделайте обыкновенное Узи брюшной полости и биохимию крови. Пожаловаться Лариса Медведева, 30 июня 2018 Терапевт, Нефролог Хеликобактер можно определить с помощью урезанного теста, это дыхательный тест. Пожаловаться Екатерина, 30 июня 2018 Клиент Лариса, спасибо! Как вы считаете, печень проверить стоит? Пожаловаться Лариса Медведева, 30 июня 2018 Терапевт, Нефролог Я же рекомендовала вам УЗИ брюшной полости,там печень тоже посмотрят,а также биохимический анализ крови с определением трансаминазы печени.Обязательно проверьте. Пожаловаться Екатерина, 30 июня 2018 Клиент Лариса, подскажите пожалуйста, если я алмагель принимаю, дыхательный тест можно делать? Или необходим длительный перерыв? Пожаловаться Ольга Торозова, 30 июня 2018 Гастроэнтеролог, Терапевт, Диетолог Добрый день. По данным ФГДС у вас есть данные за поверхностный воспалительный процесс в желудке и ДПК (двенадцатиперстная кишка). Часто эндоскописты такое пишут на абсолютную норму, поэтому сдавать на хеликобактер и лечить это не нужно. Есть рефлюкс(заброс) желчи из ДПК в желудок, причина, вероятнее всего, в дискенезии желчевыводящих путей и деформации формы желчного пузыря, холестазе. Нужно сделать УЗИ ОБА и биохимию крови, тогда уже судить, что делать. Есть недостаточность кардии, то есть сфинктер между пищеводом и желудком смыкается не полностью,возможно, есть заброс кислого содержимого в пищевод, в результате чего появился эзофагит. Пожаловаться Владимир Рыбакин, 30 июня 2018 Уролог, Венеролог, Сексолог, Андролог Вам уже все объяснили. Но обратный заброс содержимого, особенно из желудка в пищевод легче происходит в горизонтальном положении, поэтому первый час после еды, я бы не советовал принимать горизонтальное положение. Причину тоже нужно найти и , прежде всего, провериться нужно на хеликобактер. Пожаловаться Анастасия Степашкина, 30 июня 2018 Гематолог, Терапевт Говоря просто — у вас гастрит и имеется обратный заброс из двенадцатиперстной кишки в желудок. При жалобах соблюдайте диету,начните Омез, при болях фосфалюгель, также стоит сдать дыхательный уреазный тест на хеликобактер. После еды не лежать, не заниматься активной деятельностью. Пожаловаться Екатерина, 30 июня 2018 Клиент Анастасия, спасибо. Подскажите пожалуйста, перед тестом на хеликобактер, алмагель и омез в течении какого времени не принимать? Пожаловаться Лариса Медведева, 30 июня 2018 Терапевт, Нефролог Альмагель надо прекратить за 2 недели до теста.Условие обязательное. Пожаловаться Лариса Медведева, 30 июня 2018 Терапевт, Нефролог Омез тоже Пожаловаться Анастасия Степашкина, 30 июня 2018 Гематолог, Терапевт Тест лучше делать до начала терапии Пожаловаться Николай Писанов, 30 июня 2018 Хирург Пожаловаться Наталья Белякова, 30 июня 2018 Педиатр, Терапевт, Массажист Хеликобактер досдайте обязательно. Для лечения это решающий фактор Пожаловаться Алла Александрова, 30 июня 2018 Косметолог Добрый день. Не переедать и ни в коем случае не лодиться после еды,лучше походить. И вообще больше ходить. Будьте здоровы! Пожаловаться Татьяна Федотова, 30 июня 2018 Врач УЗД, Терапевт Здравствуйте. Дообследуйтесь на хеликобактер пилори, диета. И по результатам вам назначат лечение Пожаловаться Тарас Ионов, 1 июля 2018 Психолог, Сексолог Поверьте печень и желчный пузырь, сдайте анализ на хеликобактер. Воспаление 12п кишки даёт неестественный заброс желчи в желудок и дальше в пищевод. Нужно восстанавливать работу сфинктеров. Похожие вопросы по теме Прописан препарат 1 ответ 3 марта 2015 Михаил Вопрос закрыт Прыщи, глисты 1 ответ 5 марта 2015 Люба Вопрос закрыт После мастурбации и оргазма болит печень 2 ответа 8 марта 2015 Кристина Вопрос закрыт УЗИ внутренних органов 1 ответ 15 марта 2015 василий Вопрос закрыт Комок в горле, дискомфорт в ЖКТ 1 ответ 22 марта 2015 Роман Вопрос закрыт ЖКТ 1 ответ 22 марта 2015 Владимир Вопрос закрыт Бурление в животе полгода, истончение эмали 1 ответ 18 апреля 2015 Александр Вопрос закрыт Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?

Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ — получите свою медицинскую консультацию онлайн.

Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально — задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!

Импакт фактор — 0,651*

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова гигантская дуоденальная язва перфорация стеноз пенетрация резекция желудка Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

image     Стенотическая деформация просвета ДПК при гигантских язвах формируется в области аборального края язвенного дефекта. Декомпенсированный стеноз имел место в 2-х случаях (14,3%), в остальных 13 (85,7%) имела место субкомпенсация. Степень компенсации определялась во время операции по диаметру стенотического отверстия (декомпенсация не более 0,2 см, субкомпенсация – от 0,3 до 1,0 см), размерам желудка и толщине его стенки.     Все пациенты оперированы в стадии химического перитонита: в первые 2 ч от момента перфорации – 7 (50%) человек, от 2 до 6 ч – 5 (42,9%), от 6 до 12 ч – 1 (7,1%) человек.     Оперативное вмешательство всем 14 пациентам произведено в объеме верхнесрединной лапаротомии – дистальной резекции желудка по Бильрот-2 в модификации Гофмейсера – Финстерера. Все рассматриваемые клинические случаи по сложности мобилизации пилородуоденальной зоны относятся к 3-й категории по модифицированной классификации A. Guarneri [8].      Для решения поставленной задачи предложен способ формирования «трудной» культи ДПК при гигантской осложненной циркулярной язве (патент РФ № 2460474 от 10.09.2012) [11]. Способ реализовался следующим образом: продольно рассекали переднюю стенку луковицы ДПК через перфоративное отверстие, орально до границы резекции и аборально от перфоративного отверстия до линии формирующегося стеноза (рис. 1а). image     Мобилизовали ДПК по Кохеру, отделяли острым путем заднюю стенку ДПК на 1 см от дистального края язвенного кратера, пенетрирующего в головку поджелудочной железы, накладывали непрерывный вворачивающий серозно-мышечно-серозный шов (викрил, ПГА 3/0). Первый стежок непрерывного шва делали на задней (мобилизованной) стенке ДПК с захватом серозно-мышечного слоя на расстоянии 0,3 см от дистального края язвенного кратера, пенетрирующего в головку поджелудочной железы, завязывали узел-фиксатор, восстанавливали целостность брюшинного покрова стенки кишки, далее накладывали 4–5 стежков непрерывного вворачивающего серозно-мышечно-серозного шва, не проникая в просвет кишки и погружая внутрь кольцо формирующегося язвенного стеноза, последний вкол выполняли на расстоянии 2,0 см от стенотического отверстия (рис. 1б). Нить затягивали до соприкосновения тканей и формировали второй узел-фиксатор. Далее этой же нитью (викрил, ПГА 3/0) в обратном направлении на расстоянии 0,5 см от первой линии шва выполняли вторую линию серо-серозного шва, затягивая нить до соприкосновения тканей и связывая конец нити с нитью первого узла-фиксатора (рис. 1в). Для уменьшения нагрузки на линию шва на расстоянии 1,5 см краниально и каудально от линии шва накладывали два сближающих серо-серозных узловых шва (рис. 1г). Нити первого и второго узлов-фиксаторов связывали между собой, погружая линию шва внутрь (рис. 1д).     Результаты лечения в ближайшем послеоперационном периоде оценивали по длительности операции, продолжительности стационарного лечения, количеству осложнений и летальных исходов. Исследуемые показатели имели нормальное распределение, среднее арифметическое переменных определялось с учетом 95% доверительного интервала.     Отдаленные результаты через год после оперативного вмешательства оценивались по данным фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), а также в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ, с расчетом составляющих качества жизни (КЖ) по русскоязычной версии общего опросника SF-36 (Short Form). Показатели КЖ брались в их среднем значении со стандартным отклонением М±σ. Статистический анализ данных исследования проведен с помощью прикладных компьютерных программ Microsoft Office Excel и Statistica 6.0 на операционной платформе Windows XP.

    Результаты

    Средняя длительность операции составила 145 мин (от 110 до 195 мин) (95% ДИ: 129,5; 160,5); средняя длительность стационарного лечения – 16,3 койко-дня (от 10 до 26 койко-дней) (95% ДИ: 13,8; 18,8). Распределение осложнений, возникших в раннем послеоперационном периоде, отражено в таблице 2.     Раневая инфекция в виде инфицированной серомы (около 5 мл) срединной раны передней брюшной стенки выявлена у одного пациента на 3-и сутки после оперативного вмешательства. Своевременное опорожнение и адекватное дренирование позволило купировать патологический процесс на 6-е сутки. Структура пневмоний раннего послеоперационного периода включала 2 вида осложнений: в одном случае развилась очаговая правосторонняя пневмония, не повлиявшая кардинально на заживление ран после операции, больной выписан домой на 21-е сутки в удовлетворительном состоянии; во втором случае у пациента 72 лет возникла двусторонняя нижнедолевая деструктивная пневмония, ставшая причиной гибели больного на 26-е сутки на фоне нарастающей легочно-сердечной недостаточности. Послеоперационная летальность составила 7,1%. Других, наиболее часто встречаемых осложнений, связанных с особенностями оперативного вмешательства, в виде несостоятельности культи ДПК, острого послеоперационного панкреатита, синдрома приводящей петли в нашем исследовании не выявлено.     Через год после операции в амбулаторно-поликлинических условиях методом ФГДС обследовано 9 (64,3%) пациентов. Результаты обследования отражены в таблице 3.     Через год после операции при ФГДС отмечен неудовлетворительный результат у одного пациента (11,1%) – язва задней губы желудочно-тощекишечного анастомоза размером 0,7×0,3 см, под фибрином, а также эрозивный гастрит культи желудка. Язва возникла через 8 мес. после операции. Пациент постоянно принимает антисекреторные препараты и наблюдается у гастроэнтеролога.     Результаты обследования 9 (66,7%) больных по опроснику SF-36 через год после операции отображены в таблице 4.     Рассчитаны интегральные средние значения физического (PH – 53,8±20,6) и психологического компонентов здоровья (MH – 60,7±21,7).

    Обсуждение

    Заживление раны ушитой культи ДПК происходит в условиях хронической ишемии области поражения на фоне ангиосклероза, возникающего при длительно существующем язвенном воспалении, что затрудняет процессы репаративной регенерации.     Предложенный способ формирования культи ДПК в ходе резекции желудка по Бильрот-2 при гигантской циркулярной перфоративной язве в отличие от классических способов имеет важные преимущества:     1) продольное рассечение передней стенки луковицы ДПК, пораженной циркулярным язвенным процессом, позволяет определить степень язвенного стеноза;     2) использование стенотически измененного постбульбарного отдела ДПК в качестве каркаса при формировании культи;      3) использование двухуровневого непрерывного шва, не проникающего в просвет кишки, снижает вероятность инфицирования и увеличивает площадь соприкосновения серозных оболочек сшиваемых стенок, позволяет равномерно распределить нагрузку по всей линии шва и, следовательно, повышает механическую прочность места ушивания.      Средняя продолжительность операции 145 мин (95% ДИ: 129,5; 160,5) и длительность стационарного лечения 16,3 койко-дней (95% ДИ: 13,8; 18,8) не превышают аналогичные сроки лечения при описанном объеме оперативного вмешательства, представленные в литературе [4, 8, 10, 12, 13].     Анализ структуры летальности и осложнений в раннем послеоперационном периоде не выявил отклонений от статистики у других авторов [1, 4, 8, 10, 14]. Отсутствие острого послеоперационного панкреатита обусловлено минимальным контактом с тканью поджелудочной железы во время экстерриторизации пенетрирующего язвенного кратера, синдрома приводящей петли удалось избежать за счет адекватной декомпрессии приводящей петли. В представленной работе не выявлено ни одного случая несостоятельности швов культи ДПК, что связанно, возможно, с небольшим количеством представленных случаев. Однако отсутствие этого грозного послеоперационного осложнения даже у представленного количества больных (n=14) свидетельствует о надежности и воспроизводимости предложенного способа формирования «трудной» культи ДПК.     Через год после операции ФГДС выявила единичный неудовлетворительный результат (8,3%) – язву задней губы желудочно-тощекишечного анастомоза, возникшую через 8 мес. после операции. Язва гастроеюноанастомоза – это ахиллесова пята дистальной резекции желудка в модификации Гофмейсера – Финстерера, о чем пишут многие авторы [1, 4, 8].     Сравнение полученных в исследовании послеоперационных показателей КЖ со значениями, представленными в литературных источниках [4], однозначно указывает на положительное восприятие пациентами результатов резекции желудка по Бильрот-2 с применением предложенного оперативного пособия. 

    Заключение

    Использование предложенного способа формирования культи ДПК при гигантских перфоративных циркулярных дуоденальных язвах минимизирует вероятность несостоятельности швов, является воспроизводимым и может быть рекомендовано к применению в клинической практике. Литература Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная. Читать статью в PDF

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам Предыдущая статья Следующая статья Наши партнеры В 

В 

Двенадцатиперстная кишка начинается от пилорическо-го сфинктера желудка и заканчивается в области дуоденоеюнального изгиба при переходе в тонкую кишку. Располагается она на уровне LI-III в большей своей части забрюшинно. При изменении положения тела из горизонтального в вертикальное она может смещаться вниз на 3-4 см и вправо до 2 см. В двенадцатиперстной кишке выделяют 4 части: верхнюю горизонтальную, нисходящую, нижнюю горизонтальную и восходящую. Последняя переходит в тощую кишку, образуя перегиб — flexura duodenojejunalis.

Верхняя горизонтальная часть кишки покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением дистальной ее части, которая покрыта брюшиной только с передней поверхности.

Сзади к этой части прилежат общий желчный проток, воротная вена, нижняя полая вена и желудочно-дуоденальная артерия.

Нисходящая часть частично только спереди покрыта брюшиной. По внутреннему краю к стенке кишки в этой части прилежит головка поджелудочной железы. Примерно на середине нисходящей части кишки на заднемедиальной стенке в кишку открываются общий желчный и панкреатический протоки.

Нижняя горизонтальная часть спереди частично прикрыта корнем брыжейки тонкой кишки, сверху ее пересекает верхняя брыжеечная артерия. Сзади к ней прилежат правый мочеточник, нижняя полая вена и аорта.

Между стенкой кишки и поджелудочной железой проходит нижняя панкреатодуоденальная артерия. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки плотно прикрывает конечную часть нижней мезентериальной вены, левую почку и мочеточник. Заканчивается она дуоденоеюнальным изгибом. В области этого изгиба находится связка Трейтца, которая идет от верхнего края восходящей части кишки к мышцам левых ножек диафрагмы. Связка располагается позади поджелудочной железы, селезеночной вены и спереди от левой почечной артерии.

Через заднемедиальную стенку двенадцатиперстной кишки интрамурально, на расстоянии 5-12 см от пилоруса, проходит терминальная часть желчного и панкреатического протоков, которые часто образуют общую ампулу и заканчиваются фатеровым соском. Со стороны слизистой оболочки он выглядит в виде возвышения на 1 -2 см над уровнем стенки. Над соском располагается поперечная складка слизистой оболочки длиной около 2 см. На вершине соска имеется устье, через которое в кишку поступает желчь и панкреатический сок.

Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из серозной, мышечной, подслизистой и слизистой оболочек. Последние две оболочки разделены между собой мышечной пластинкой.

Мышечная оболочка содержит гладкие мышечные волокна, которые снаружи состоят из продольных пучков, соединенных с мышечными волокнами желудка по малой кривизне, что обеспечивает непрерывность перистальтической волны по гастродуоденальному переходу. Внутренний слой состоит из циркулярных волокон.

Слизистая оболочка в верхней горизонтальной части обычно не имеет складок, далее на ней появляются продольные складки, а в нисходящей части — круговые складки, высота которых увеличивается с приближением к дуоденоеюнальному изгибу.

Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки покрыта кишечными ворсинками: на 1 мм их располагается от 10 до 40. Ворсинки, в свою очередь, покрыты цилиндрическими абсорбтивными клетками (энтероцитами). Кроме того, в слизистой оболочке расположены крипты, в основании которых встречаются бокаловидные клетки и клетки Кульчицкого. Весь этот сложный аппарат вырабатывает муцин и гормонально активные полипептиды.

В подслизистом слое от привратника до большого дуоденального соска располагаются дуоденальные железы (бруннеровы железы), которые образованы крупными секреторными клетками, содержащими нейтральные мукополисахариды.

М. Козырев, И. Марковская

В«Как устроена двенадцатиперстная кишка, анатомияВ» — статья из раздела Гастроэнтерология

Дополнительная информация:

  • Нервы желудка, иннервация
  • Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки
  • Вся информация по этому вопросу

Справки и запись на приём. Телефоны и WhatsApp:

ГлавнаяВ  КонтактыВ  ЦеныВ  Лечение в Москве

—>

Оценка состояния слизистой оболочки. 

Описание неизмененной слизистой оболочки должно производиться с учетом приведенных ниже эндоскопических признаков. 

  1. Цвет: в зависимости от световой характеристики источника света слизистая оболочка может иметь либо бледно желтый, либо белый цвет с жемчужным отливом, либо слегка розовую окраску. Изменения цвета слизистой оболочки происходят вследствие ее инфильтрации или ее гиперемии. 
  2. Блеск: нормальная гладкая слизистая оболочка хорошо отражает свет, блестит. Данный блеск обусловлен светлой слизью, ровным слоем покрывающей стенки кишки. Из-за мелкой волнистой циркулярной исчерченности слизистой оболочки толстой кишки отсутствие указанной смазки делает слизистую оболочку матовой. 
  3. Характер поверхности. В норме поверхность слегка исчерченная, но гладкая. Малейшие бугорки, изъязвления, выбухания указывают на патологические изменения. 
  4. Сосудистый рисунок. При раздувании толстой кишки хорошо виден сосудистый рисунок, образованный подслизистыми артериальными разветвлениями (сопутствующие вены не видны, так как они сдавлены введенным воздухом). Изменения сосудистого рисунка могут носить разнообразный характер. Он может быть усилен и тогда становятся видимыми мелкие разветвления артерий (необходимо помнить, что похожие изменения могут быть вызваны перерастяжением). Отсутствие подслизистого сосудистого рисунка указывает на утолщение слизистой оболочки, либо на подслизистый отек. Для атрофических изменений характерна перестроенность сосудистого рисунка по типу ангиом, звездочек или сосудистых сплетений, выраженность венозного рисунка. 
  5. Наложения. Как правило, на нормальной слизистой оболочке толстой кишкиможет скапливаться слизь либо в виде озерец, либо в виде светлых комочков. Уплотнение этих наложений, примесь гноя, фибрина, некротических масс указывает на патологические изменения в слизистой оболочке кишки.

Важным признаком нормальной слизистой оболочки является ее хорошая подвижность относительно подслизистого слоя.

Оценка тонуса кишечной стенки. 

При оценки данного параметра учитываются следующие критерии: степень и быстрота расправления просвета, высота и выраженность складок. Так как скорость инсуффляции  воздуха в просвет кишки постоянна, при нормальном тонусе удается, как правило, раскрыть просвет впереди лежащей кишки в течение 2-3 сек.  В норме ее складки циркулярные, высокие;  для проведения аппарата вперед не требуется длительного времени.  При атоничной кишке просвет впереди эндоскопа раскрывается медленно (в течение 8-10 сек. и более), складки отсутствуют или они сглажены, уплощены, не охватывают циркулярно просвет кишки.  При повышенном тонусе кишечной стенки просвет легко расправляется, но складки высоки, ригидны, плотны. При гипертонусе каждая складка может представлять собой сфинктероподобный участок и кишка во время исследования имеет вид непрерывной цепи спазмированных сфинктеров. Необходимо отметить, что широко применявшаяся ранее оценка состояния физиологических сфинктеров толстой кишки (Кеннона, Пайра-Штрауса, Бузи и др.) не нашла широкого применения в клинике, так как они не всегда четко выявляютсяпри эндоскопическом исследовании и, следовательно, мало информативны как при оценке тонуса толстой кишки так и в качестве топографических ориентиров.

Регионарная эндоскопическая анатомия.

Врач-эндоскопист в своей работе должен стремиться к возможно более точному описанию уровня или границ расположения в толстой кишке зоны патологических изменений.  Независимо от изменений, обнаруженных в дистальных отделах толстой кишки, колоноскопия должна заключаться в полном осмотре всей толстой кишки, а при некоторых заболеваниях и терминального отдела подвзошной кишки. Описание локализации патологического очага производится стандартными анатомическими терминами (слепая, ободочная, сигмовидная кишка и т.д.).  Для более детального эндоскопического описанияуровня поражения восходящая, поперечно-ободочная, нисходящая и сигмовидная кишка делятся на проксимальную, среднюю и дистальную трети.  В прямой кишке уровень поражения выражается расстоянием (в сантиметрах) от края ануса. Тесная функциональная связь слепой кишки, баугиниевой заслонки и терминального отдела подвздошной кишки, а также частое сочетание патологических изменений указанных отделов обуславливает выделение их многими авторами в отдельную илеоцекальную область кишечника.  В ободочной кишке распространение патологического образования отмечается по окружности (вся окружность, полуокружность, окружности и т.д.). В прямой кишке из-за топографических особенностей (соседство многих органов) уровень поражения дополняется указанием ориентации пораженной кишечной стенки.  Абсолютно достоверными ориентирами в толстой кишке могут служить только анальный канал и илеоцекальная область. Однако, для оценки локализации патологического очага применяется ряд методик, комплексное использование которых в большинстве случаев дает возможность точно определить местонахождение в кишке дистального конца аппарата. Каждая в отдельности не является безупречной и результаты их можно рассматривать с определенной степенью вероятности. К их числу относятся:

  1. пальпаторное определение местонахождение аппарата через брюшную стенку (при выраженном спаечном процессе достоверность снижается);
  2. метод трансиллюминации (непостоянен; в ряде случаевдает ложноположительные результаты);

Характеристика различных отделов толстой кишки. 

Прямая кишка.

Проксимальной границей прямой кишки служитхаустоновская складка, расположенная на расстоянии 15-16 см. от края ануса, дистально она примыкает к анальному каналу, протяженность которого составляет 3-4 см. В прямой кишке выделяют ампулу (9-10см.) и надампулярную часть (3-4 см.). В свою очередь ампула подразделяется на верхний и нижний ампулярный отделы. Прямая кишка имеет 4 стенки: переднюю, заднюю, правую и левую. Однако необходимо признать, что при колоноскопии (из-за ротации аппарата) определение стенки может быть затруднено. В данном случае нами предложено введение через биопсийный канал в просвет прямой кишки небольшого количества дистиллированной воды.  Уровень жидкости позволяет с учетом положения больного точно интерпретировать локализацию патологического образования по отношению к стенкам прямой кишки. При осмотре прямой кишки не выявляются циркулярные складки, отмечается извитой характер просвета, обусловленный ее изгибом. 

Сигмовидная кишка.

Особенностью этого отдела является переходный тип складок от небольших в дистальном отделе до циркулярных. В сигмовидной кишке продольные складкиотсутствуют или слабо выражены; циркулярные складки небольшие, тонкие и выдаются в просвет только с боков. По форме такие складки напоминают ранние фазы луныи полностью оправдывают свое название полулунных. Слизистая оболочка сигмовидной кишки всегда сочная, интенсивно окрашенная; она обычно розового цвета, но встречаются различные оттенки красного цвета. В большинстве случаев сигмовидная кишка содержит около 13 гаустр, необходимо отметить, что в ряде случаев отмечается удлинение сигмовидной кишки (чаще врожденное), когда количество гаустр увеличено. К удлинению кишки близко понятие долихосигмы, однако данный диагноз не должен ставиться на основании только эндоскопической картины удлинения сигмовидной кишки (являющейся вариантом нормы), диагностика данного состояния должна производиться с обязательным учетом клинических проявлений, воспалительных изменений и нарушений кишечного тонуса. 

Нисходящая кишка. 

Нисходящая кишка обычно сразу прослеживается до селезеночного изгиба. Складки ее хорошо выражены, полностью циркулярно охватывают просвет, который выглядит в виде треугольника с округленными углами и слегка выпуклыми сторонами. Содержит 6-8 гаустр. Здесь становится видна брыжеечная тения, свободная тения в этом отделе видна редко. Слизистая оболочка нисходящей кишки имеет более светлую окраску, что значительно помогает топографическому ориентированию в кишке. 

Селезеночный изгиб. 

Особенностью и опознавательными признаками селезеночного изгиба  являются складки, идущие перпендикулярно оптической оси эндоскопа. В ряде случаев на стенке кишки может быть определено синеватое пятно, обусловленное тесным прилеганием указанного отдела селезенки. Выделяют плоский, заостренный и куполообразный изгибы кишки. 

Поперечно-ободочная кишка. 

Обычно складки поперечной ободочнойкишки высокие, образуют равнобедренный треугольник с несколько закругленными вершинами. Хорошо развита сальниковая тения. Содержит, как правило, 22-24 гаустры (в ряде случаев при врожденном удлинении поперечной ободочной кишки количество гаустр увеличено). Слизистая оболочка ее почти всегда жемчужно-белого цвета. 

Печеночный изгиб.

В качестве ориентира в подавляющем большинстве случаев служит синеватое темное пятно, обусловленное тесным прилеганием к толстой кишке печени. 

Восходящая кишка.

Обычно короткая и видна на всем протяжении, просвет ее имеет форму треугольника с острыми углами, складки высокие, плотные. Содержит 8-10 гастр. Границей восходящего отдела является баугиниевая заслонка. Слепая кишка Отличительной особенностью этого отдела кишки являются сходящиеся тении, образующие в 90% наблюдений треугольную площадку, в центре которой видно отверстие червеобразного отростка. 

Баугиниевая заслонка. 

Формы и варианты баугиниевой заслонки разнообразны, нами дифференцируется тип баугиниевой заслонки по степени выступанияв просвет кишки, направлению ее устья относительно купола  слепой кишки и форме устья.  В подавляющем большинстве случаев баугиниевая заслонка выступает в просвет кишки на 1,5-2 см., устье ее сомкнуто, ориентировано вниз к куполу слепой кишки либо перпендикулярно длиннику восходящей кишки. Реже устье баугиниевой заслонки направлено в восходящую кишку, при этом ориентация ее может изменяться при механическом воздействии биопсийными щипцами или эндоскопом. Стойкое направление устья заслонки вверх может быть обусловлено либо инфильтративным процессом либо опухолью.  По эндоскопической картине выделяют следующие варианты заслонки:

  • плоская;
  • уплощенная (68%);
  • полиповидная;
  • цилиндрическая;
  • грибовидная.

По форме отверстия баугиниевой заслонки различают:

  • сомкнутое губовидное;
  • сомкнутое щелевидное;
  • полуоткрытое щелевидное;
  • открытое округлое.

Слизистая оболочка, покрывающая баугиниевую заслонку, значительно отличается от окружающих отделов. Она разрыхлена, как правило, цвет ее более яркий, сосудистый рисунок не определяется. 

Терминальный отдел подвздошной кишки. 

Просвет тонкой кишки округлый, видны мелкие тонкие циркулярные складки, при введении воздуха эти складки, в отличие от гаустр толстой кишки, полностью разглаживаются. При наблюдении хорошо видны периодические перистальтические сокращения. Слизистая оболочка тонкой кишки мелкозерниста, желтоватого цвета, поверхность ее тусклая, матовая, сосудистый рисунок обычно не определяется.

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовил
Михаил Галушко
Гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук, стаж - более 27 лет.
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий