Клинический случай диагностики рака поджелудочной железы

01/08/15

ФИБРОЗ ПЕЧЕНИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ  СТАДИИ С ПОМОЩЬЮ УЗИ с  применением  ЭЛАСТОГРАФИИ.

Течение всех хронических диффузных заболеваний печени (гепатит, гепатоз, цирроз, врожденные и наследственные заболевания и др.) сопровождает фиброз печени. Он является достоверным признаком прогрессирования поражения печени. Избыточное отложение фиброзной ткани нарушает структуру органа, его функции и, в конечном счёте, приводит к циррозу печени. Именно поэтому определение стадии фиброза является прогностически значимым  и используется в клинической практике как один из важных критериев в выборе тактики лечения больных, что особенно актуально при вирусных гепатитах. В зависимости от стадии фиброза печени назначается разное лечение (при стадии F3 стадии нет смысла назначать препараты, которые нужны для лечения первой стадии F1 и т.д.).

В большинстве случаев пораженная патологическим процессом печень, может не давать каких – либо жалоб у пациента, вплоть до серьезных ее изменений, а  такой диагноз, как гепатит,  может быть выявлен случайно.

“Золотым стандартом” оценки выраженности фиброза печени остается биопсия печени.

Но, к сожалению, биопсия печени, оставаясь «золотым стандартом» определения стадии фиброза, все-таки является методом, при применении  которого могут возникать  осложнения, вплоть до летальных исходов. И как метод оценки фиброза печени биопсия печени, имеет  ограничения: при заборе ткани печени может быть получен малый объем биоптата, а значит,  стадия фиброза будет определена неправильно,  также результат исследования зависит от квалификации морфолога. А после лечения желательно повторно оценить ткань печени и для этого опять необходимо провести биопсию.

Существует и метод оценки фиброза печени  с помощью аппарата FibroScan .

Использование этого аппарата позволяет оценить наличие фиброза печени и по результатам компьютерного анализа судить об изменении эластических свойств печени и темпов прогрессирования фиброза.

Но у этого метода так же существует несколько ограничений к проведению исследования – наличие асцита, избыточная жировая клетчатка (тучные пациенты), узкие межреберные промежутки у пациента и, самое главное, что  это «слепое» исследование, т.е. саму ткань печени не видно (исследование проводится ориентировочно из тех точек, где может находиться орган). Поэтому точность этого исследования не очень велика.

Провести обследование печени можно при  УЗИ исследовании (с применением специального программого обеспечения).

При фиброзе печени происходит увеличение плотности  (снижение эластичности) печени. Чем выше стадия фиброза, тем ткань печени становится плотнее (повышается жесткость ткани). Оценка плотности в таком случае очень субъективна, зависит от квалификации врача. Этим методом возможно диагностировать   только диффузные (распространенные) изменения паренхимы печени и невозможно определить стадию фиброза печени.

Все это сделало необходимым поиск надежных, неопасных методов диагностики стадии фиброза, как при первичном обследовании, так и при последующем повторном наблюдении.

В последнее время появился новый, наиболее современный  метод ЭЛАСТОГРАФИИ ПЕЧЕНИ для определения стадии фиброза печени с помощью УЗИ. В нашей клинике стало возможно использовать эту уникальную технологию на аппарате УЗИ Премиум класса Hitachi .

Исследование проводится как при обычном УЗИ –  безболезненно.

Основное преимущество данной методики  это то,  что видно саму ткань печени, т.е. при исследовании можно «убрать» из среза сосуды, которые могут повлиять на показатели оценки стадии фиброза. Оценка при таком исследовании проводится   более качественно с учетом индивидуальных особенностей.

При эластографии печени с помощью УЗИ исследования проводят измерения в нескольких точках. Высчитывается индекс жесткости, а затем высчитывается средний показатель индекса жесткости (с помощью специального  программного обеспечения УЗИ аппарата и специального датчика), который соответствует определенной стадии фиброза.

Преимущества эластографии печени с помощью УЗИ :

–  без лучевой нагрузки, не опасный, без осложнений;

– не нуждается в обезболивании;

– возможность визуализировать ткань печени на экране монитора, для качественного определения точек для оценки показателей;

– возможность определения стадии фиброза при асците (накоплении жидкости в брюшной полости);

-возможность многократного повторного исследования в ходе проводимой терапии для оценки ее эффективности.

Сравнивать  результаты УЗИ с применением методики эластографии   и  фиброскана  в динамике  невозможно (т.к. показатели при УЗИ измеряются в у.е., а при исследовании на Фиброскане в кПа).

Ограничения метода:

Избыточная масса тела (индекс массы тела более 35)

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА: 

Для проведения исследования  необходимо чтобы пациент был строго натощак (пить и кушать до исследования нельзя).

В нашей клинике исследование можно провести взрослым и детям (с  7 лет – т.к. при исследовании необходимо периодически задерживать дыхание).

Существует два разных исследования  печени с помощью УЗИ с применением функции эластографии:

1. Оценка стадии фиброза печени (эластография печени для оценки стадии фиброза)

2. Исследование  печени с функцией эластографией для оценки объемного образования (выявленного в печени). Этот вариант исследования применяется только   при обнаружении в ткани  печени патологического образования (опухоль, киста и т.п.) – это уже другой вид исследования печени, где не проводится  определение стадии фиброза печени. При этом варианте эластографии печени возможно  оценить с высокой степенью достоверности (более 80%) доброкачественность или злокачественность выявленного объемного образования печени.

Очень важно, чтобы ни пациенты, ни врачи  не путали эти два разных исследования.

       Таким образом, применение новых современных технологий, к которым относится ультразвуковая эластография, значительно улучшает качество диагностики, позволяет определить стадию фиброза печени для выбора более правильной тактики лечения пациента или оценить жесткость выявленного образования печени для определения к какой группе образование (доброкачественное или злокачественное) относится с большей вероятностью.

Задайте вопрос Рубрикатор | Все Вопросов: 43 Добрый день! Сделала УЗИ 23.10.2019 г. брюшной полости. Косовертикальный размер правой доли печени 164 мм, левой доли 60 мм. Контуры ровные, четкие. Угол нижнего края левой доли не увеличен. Структура однородная. Эхогенность неравномерно повышена в виде отдельных участков. В 4 СЕГМЕНТЕ – УЧАСТОК ПОНИЖЕННОЙ ЭХОГЕННОСТИ НЕПРАВИЛЬНОЙ ФОРМЫ С НЕЧЁТКИМИ КОНТУРАМИ РАЗМЕРОМ 23*20*11 ММ. Внутрипечёночные желчные протоки не расширены. Сосудистый рисунок не изменён. Затухания эхосигнала к периферии не выявлено. Воротная вена 9,2 мм, холедох 3,3 мм. Состояние после ХЭ от 2015 года. Что означает этот УЧАСТОК ПОНИЖЕННОЙ ЭХОГЕННОСТИ? Вопрос # 13141 | Тема: Заболевания печени | 23.10.2019 | Наталья | Нижний Новгород На вопрос отвечает: КОСТЮК Игорь Петрович

Необходимо выполнить компьютерную томографию. Эта технология позволит точно понять, о чем идет речь.

Комментариев: 0 –> Доктор, здравствуйте! У папы( 67 лет)гепатоцеллюлярный рак печени 4 стадия, опухоль 14/10, метастазы в печени. Сделали дренаж желчных путей. Хирурги не берут оперировать опухоль, а химиотерапевты из- за билирубина не назначают лечение. Но пациент бодр, готов лечится, трудится, мы не хотим сдаваться и верим в возможность продлить его жизнь. Какие варианты есть? Все выписки могу прислать. С большим уважением и надеждой.Спасибо Вопрос # 12907 | Тема: Заболевания печени | 02.07.2019 | Наталья | Санкт-Петербург На вопрос отвечает: КОСТЮК Игорь Петрович

Пришлите, пожалуйста, копии медицинских документов на электронный адрес dr.igor.kostyuk@mail.ru

Буду рад Вам помочь.

Комментариев: 0–>image Прямые эфиры в Инстаграмм каждое воскресенье в 12:00 Подписывайтесь, чтобы не пропустить! Подписатьсяimage

Киста правой доли печени — полое образование доброкачественного характера, наполненное жидкостью или желеподобной массой, и отграниченное соединительнотканной оболочкой — капсулой. Заболевание может развиваться в любой части печени, в глубине или на поверхности органа. По статистике, болезнь чаще диагностируется у женщин 30-50 лет, у них патология выявляется в 4 раза чаще, чем у мужчин.

Классификация

Существующие образования можно разделить на истинные кисты, имеющие врожденное происхождение (простые, ретенционные, дермоидные и др.), и ложные, возникающие вследствие воспалительного процесса, травм, стенки полости состоят из фиброзно-измененной печеночной ткани.

Истинные кисты правой доли печени — единичные или множественные — диагностируются чаще всего. Солитарные кисты в большинстве случаев небольшого размера, при отсутствии их роста рекомендуется систематическое наблюдение. Множественные образования имеют склонность к диффузному распространению; увеличиваясь, они могут стать причиной нарушения работы печени. У большинства пациентов с поликистозом печени также наблюдаются патологические изменения в других органах: почках, яичниках и др.

В зависимости от происхождения киста правой доли печени может быть паразитарной или непаразитарной. Возбудителем заболевания являются паразиты, попадающие в организм при контакте с зараженными продуктами, животными. Личиночная форма возбудителя Ehinokokkus alveolaris, проникая в кровеносную систему, развивается преимущественно в правой доли печени, образуя кисту.

Почему появляются кисты

Существует предположение, что при эмбриональном развитии желчные ходы не включаются в систему желчеобразования, но в этих замкнутых полостях продолжается выработка секрета. Его скопление внутри полости приводит к образованию истинных кист. Ложные кисты образуются при травмах печени, воспалительных или инфекционных процессах, некрозе, также могут появляться после хирургического лечения абсцесса печени.

Считается, что интоксикация организма, цирроза, желчнокаменная болезнь, гепатит на фоне алкоголизма тоже способны привести к образованию кист. Также в настоящее время рассматривается теория о связи между формированием кисты и приемом некоторых гормональных препаратов.

Симптомы

Мелкие кисты правой доли печени ничем себя не проявляют, они, как правило, становятся случайной находкой во время обследования: профилактического или по поводу другой патологии. При увеличении образования в размерах более 7 см функция печение нарушается в результате сдавления паренхимы.

Также появляются постоянные или периодические боли в правом подреберье. При расположении кисты на диафрагмальной поверхности печени пациенты ощущают боль распирающего характера в зоне поясницы. Помимо болезненных ощущений также возможен ряд неспецифических симптомов:

  • тошнота, рвота, отрыжка;
  • вздутие живота, нарушение пищеварения;
  • отсутствие аппетита, слабость;
  • субфебрильная температура.

Среди специфических признаков кисты правой доли печени, достигшей больших размеров — асимметрия увеличенного в объеме живота, необъяснимая потеря веса, кожный зуд.

Возможные осложнения

Увеличение кисты в размерах приводит к нарушению функции печени. Также к возможным осложнениям относятся: нагноение, разрыв стенки кисты, кровотечение в кистозную полость, образование свищей: внутренних или наружных. При разрыве образования, как правило, развивается перитонит. Также существует вероятность озлокачествления. Чтобы исключить появление опасных для жизни осложнений, важно регулярно проходить качественное обследование; при своевременном обнаружении кисты можно предупредить развитие столь опасных последствий.

Диагностика

Существующие сегодня методы обследования позволяют выявить даже мелкие кисты правой доли печени. Наиболее эффективными являются УЗИ, КТ или МРТ с контрастированием. Эти методики дают представление о природе кисты, ее размерах и локализации, расположении желчевыводящих протоков и сосудов относительно кисты.

Также проводится тестирование на онкомаркеры (альфа-фетопротеин и карциноэмбриональный антиген СА–199), биохимическое исследование. Изменения в показателях при кисте размером 7-10 см свидетельствуют о нарушении печеночной функции вследствие сдавления паренхимы. Однако при других заболеваниях печени также возможны отклонения в результатах. Поэтому важно пройти комплексное обследование. Также важно исключить паразитарное происхождение кисты, поскольку лечение паразитарных и непаразитарных форм отличается.

Лечение

При наличии образования, размер которого не превышает 3 см, какие-либо симптомы отсутствуют, рекомендуется наблюдение. Медикаментозное лечение при кисте правой доли печени назначается, если ее размер не превышает 5 см. При образованиях величиной больше 5 см рекомендовано хирургическое лечение. Кроме того, показанием к операции является:

  • развитие осложнений;
  • наличие гигантской кисты (более 10 см);
  • появление симптомов, отражающихся на качестве жизни пациента;
  • рецидив болезни после пункционной аспирации.

При паразитарных формах лечение проводится с участием специалистов по инфекционным заболеваниям.

Какие существуют виды оперативного лечения

  • Вылущивание кисты — метод является травматичным, высок риск осложнений;
  • Пункция кисты под контролем ультразвукового оборудования — после удаления содержимого кисты введение в ее просвет этилового спирта с целью склерозирования внутренней оболочки; методика эффективна при размерах образования не более 5 см;
  • Лапароскопическое иссечение стенки кисты — наиболее эффективная малотравматичная методика;
  • Удаление кисты вместе с частью печени — показано при озлокачествлении процесса.
  • Фенестрация — выполняется при поликистозе, означает вскрытие кист, которые выступают над поверхностью печени, после чего проводится деэпителизация их внутренней оболочки.

Таким образом, как лечить кисту правой доли печени, зависит от ряда факторов: локализации опухоли и ее размеров, наличия осложнений, а также сопутствующих заболеваний.

Лапароскопическое удаление кисты — мой подход к лечению

До 90% всех кист непаразитарного происхождения можно удалить с помощью лапароскопической методики — малотравматичной операции, выполняемой через несколько небольших разрезов на животе, размер которых не более 10 мм. Вмешательство выполняется с использованием современного эндоскопического оборудования. Оснащенность миниатюрной видеокамерой и отображение зоны операции на мониторе позволяет проводить все действия максимально точно; риск развития осложнений исключен.

В ходе операции верхняя часть кисты иссекается, внутренняя — обрабатывается аргонусиленной плазмой, что исключает рецидив в дальнейшем. При этом я выполняю иссечение в пределах здоровых тканей, необходимость в резекции печени отсутствует, что исключает функциональные нарушения органа.

При наличии близко расположенных сосудов я использую гемостатические средства PerClot (производства Италии). Для безопасного оперирования на паренхиме печени, исключения развития кровотечения я использую аппарат электротермического лигирования тканей LigaSure. При этом длительность оперативного вмешательства также сокращается. Сшивающий аппарат, ультразвуковые ножницы, рассасывающийся шовный материал — все это позволяет проводить операцию качественно и быстро. Для предотвращения образования спаек я использую современные противоспаечные гели и жидкие среды.

Преимущества лапароскопии

Помимо возможности визуализации зоны вмешательства благодаря использованию лапароскопа, что увеличивает безопасность операции, лапароскопия обладает другими несомненными преимуществами:

  • вмешательство является малотравматичным, поэтому обширное повреждение тканей исключено;
  • безболезненность в послеоперационный период;
  • короткий срок госпитализации — не более трех дней;
  • восстановление занимает около двух недель;
  • отсутствие рубцов на коже живота после заживления.

Конечно, существует контингент пациентов, которым проведение лапароскопической операции противопоказано по медицинским соображениям. К абсолютным показаниям относится: наличие кисты, локализованной на задней поверхности печени или с внутрипеченочной локализацией, онкологический процесс в организме, имеющиеся тяжелые сопутствующие болезни в стадии декомпенсации.

Каждый пациент, обратившийся ко мне за врачебной помощью, может рассчитывать на индивидуальный подход. Я подберу тактику лечения, учитывая все имеющиеся детали: особенности кисты, возраст, сопутствующие заболевания и др. В большинстве случаев удаление кисты может быть проведено методом лапароскопии. Если же для проведения лапароскопической операции существуют абсолютные противопоказания, будет подобрана методика, которая окажется оптимальной для конкретного пациента.

Мною лично проведено более 200 операций по лечению кист печени, накопленный опыт я изложил более чем в 20-и публикациях научного направления, которые опубликованы в отечественных и зарубежных рецензируемых изданиях. Я также регулярно провожу семинары, посвященные лапароскопическому лечению опухолей печени, на которых присутствуют специалисты клиник, научных центров, курсанты.

Объёмное (очаговое) образование печени – большая группа различных по этиологии и течению заболеваний, общий признак которых – замещение функционирующей ткани печени единичными или множественными патологическими образованиями.

Виды

Выделяют следующие основные группы очаговых поражений печени:

1. Непаразитарные кисты печени:

  • одиночная киста печени
  • множественные кисты печени
  • поликистоз печени

2. Паразитарные кисты печени:

  • эхинококкоз
  • альвеококкоз

3. Доброкачественные опухоли печени:

  • аденома
  • гемангиома (сосудистое образование)
  • узловая гиперплазия печени

4. Злокачественные опухоли печени:

  • рак печени
  • гепатома

5. Послеоперационные и посттравматические кисты печени:

  • абсцессы
  • гематомы 

Непаразитарные кисты печени

Непаразитарные кисты печени — это разнообразные формы, объединяемые по одному общему признаку — образованию в печени полости (или полостей), заполненных жидкостью. Развиваются кисты из зачатков желчных ходов и превращаются в полости, выстланные изнутри эпителием, который продуцирует жидкость. Встречаются у 5-6% населения. При этом заболевание встречается в 3-5 раз чаще у женщин и проявляет себя в возрасте от 40 до 55 лет. Выявляются, как правило, случайно при ультразвуковом исследовании или компьютерной томографии.

Одиночная киста печени представляет собой образование в печени округлой формы.

Множественные кисты характеризуются поражением не более 30% ткани печени, с преимущественным расположением в одной, реже в обеих долях с сохранением ткани печени между ними.

Ложные кисты печени развиваются после травматического повреждения печени, их стенка состоит из фиброзно-изменённой ткани печени. Ложные кисты печени могут также образовываться после лечения абсцесса печени, удаления эхинококковой кисты (эхинококкэктомии). Содержимое кист печени представляет собой светлую прозрачную или бурую прозрачную жидкость с примесью крови или желчи. Они чаще встречаются в левой доле печени.

Для поликистоза печени характерно кистозное замещение не менее 60% ткани печени с обязательным расположением кист в обеих долях печени и отсутствием ткани печени между стенками кист.

Главной особенностью непаразитарных кист печени является их преимущественно бессимптомное течение. Проявления болезни (боли в правом подрёберье и других отделах живота) отмечаются редко и связаны с растяжением капсулы печени или брюшной стенки, а также со сдавлением близлежащих органов и желчных протоков.

Определяющими в постановке диагноза являются инструментальные методы исследования. Традиционно, обнаружение у больных очаговых поражений печени является случайной находкой при такой, казалось бы, обыденной процедуре, как ультразвуковое исследование органов брюшной полости, либо на КТ или МРТ.

При динамическом наблюдении пациентов с кистами печени отмечено, что кисты имеют тенденцию к постоянному росту. По мере роста кисты вохрастает опасность возникновения осложнений (кровотечение, кровоизлияние, разрыв кисты).

Всё это определяет необходимость наблюдать больных с непаразитарными кистами печени сразу после их выявления, даже при небольших размерах.

Паразитарные кисты печени

Среди паразитарных кист выделяют эхинококковые и альвеококковые.

Эхинококкоз относят к одному из наиболее тяжёлых паразитарных заболеваний организма человека. Заболевание развивается при внедрении и росте в различных органах личинки ленточного глиста — эхинококка Echinococcus granulosus. Первичным хозяином его являются собаки, волки, шакалы, лисы и др. О географической распространённости заболевания может говорить тот факт, что оно не выявлено только в Антарктиде. Заболеваемость эхинококкозом печени у населения данного региона составляет 1,2 — 1,4 на 100000 населения.

Основной проблемой выявления эхинококкоза остаётся факт длительного бессимптомного течения. Молодое население, страдающее данной патологией, редко обращается к врачу. При сборе анамнеза трудно выявить факт контакта с больным животным в течение последних 5 лет. Нередко пациенты указывают на контакты подобного рода более 10 лет назад, либо вспомнить о них не могут вообще. Размеры кист для пациента при их обнаружении являются неожиданностью, кисты вмещают от 1,5 до 6 л жидкости.

Алвеококкоз печени возникает при паразитировании цестоды Echinococcus multilocularis в личиночной стадии. Эти два указанных вида эхинококка резко отличаются между собой как в морфологическом, биологическом, экологическом, так и в патогенетическом отношении. Поражение Echinococcus multilocularis для европейской части России не характерно.

Современные УЗИ-аппараты, обладающие высокой разрешающей способностью, цветным контрастированием и возможностью трёхмерной реконструкции изображения, позволяют специалистам выявить точное расположение кисты печени.

При небольших кистах более информативна магнитно-резонансная томография МРТ (в режиме жёсткой гидрографии), позволяющая выявить описанные выше характеристики паразитарной кисты или компьютерная томография (КТ) на томографах последнего поколения.

Иммунологические методы в диагностике эхинококкоза имеют большое, едва ли не решающее значение. Наиболее информативным является иммунно-ферментный анализ (РИФА, ELIZA). Реакция практически не имеет противопоказаний и применима для выявления эхинококкозов и рецидивов заболевания посредством их неоднократного проведения. При одновременном использовании нескольких иммунологических тестов диагностическая эффективность их составляет более 80%.

Наиболее распространённым методом лечения больных эхинококкозом до сих пор являются традиционные хирургические вмешательства. Чаще всего применяют различные виды эхинококкэктомий (удаления кист) с последующим проведением длительного противорецидивного медикаментозного лечения.

Доброкачественные опухоли печени

Доброкачественные опухоли печени представляют собой малосимптомные образования, происходят как из эпителиальной ткани (гепатоцеллюлярная аденома и др.), так и из стромальных (узелковая гиперплазия печени) и сосудистых элементов (гемангиома и др.).

Аденома печени — редкая доброкачественная опухоль.

  1. печёночно-клеточная аденома состоит из клеток, напоминающих клетки печени
  2. цистаденома состоит из мелких пролиферирующих желчных протоков, выстланных изнутри эпителием с накоплением слизи и формированием кист.

Первый тип чаще встречается у женщин детородного возраста, второй — у мужчин. Встречается в виде одного или нескольких узлов, отграниченых от ткани печени, имеет капсулу (оболочку) диаметром от 1 до 20 см. При обнаружении аденомы в печени показано оперативное лечение, т.к. при её энергичном росте возможен разрыв опухоли с повреждением сосудов и кровотечением.

Гемангиома печени — доброкачественная опухоль, происходит преимущественно из венозных элементов печени, обычно находят случайно при УЗИ или КТ. Возможные осложнения: сдавление желчных протоков, сосудов, разрыв с обильным кровотечением, злокачественное перерождение. Необходимо отличать от метастазов, аденомы, лимфангиомы, нодулярной гиперплазии. Лечение строго в специализированных стационарах.

Нодулярная гиперплазия — редкое опухолеподобное поражение нецирротической печени; представлена множеством узлов диаметром 0,1-4,0 см, изменения печени минимальны, размеры обычно в пределах нормы. Необходимо отличать от цирроза, метастазов печени. Для диагностики применяют компьютерную томографию (КТ) с контрастным усилением или магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Учитывая, отсутствие абсолютно точных и однозначно свидетельствующих в пользу доброкачественной опухоли признаков и лабораторных маркеров, по мнению большинства специалистов, необходим последовательный, поэтапный диагностический подход.

Послеоперационные и посттравматические кисты печени

Абсцесс печени — отграниченное гнойно-деструктивное поражение печени, возникающее в результате заноса инфекции с током крови, лимфы, с желчью или контактным путём. Чаще располагается в правой доле печени, под капсулой, обычно округлой формы и проявляется дискомфортом, болями в правом подрёберье и верхней части живота.

Причиной возникновения абсцессов является обычно внутрибрюшная инфекция.

Абсцесс печени также может возникнуть после ранений, травм или операций. Симптомы – лихорадка, боли в правом подрёберье и правой боковой области, слабость, потливость.

Болеют преимущественно люди среднего и пожилого возраста. Заболевание одинаково часто поражает и мужчин, и женщин. Клинические проявления достаточно неспецифичны и включают лихорадку, озноб, боли в правом подрёберье, недомогание и похудание. В 30% случаев лихорадка может отсутствовать. Жалобы на боли в животе предъявляют только 45% пациентов. У многих пациентов преобладают клинические признаки основного заболевания — аппендицита, дивертикулита или поражения желчных протоков.

Самый распространённый источник инфекции (35% случаев) при абсцессах печени — заболевания желчных путей. Как правило, это холангит или острый холецистит. У 10-20% пациентов с абсцессами печени, обусловленными заболеваниями желчных путей, выявляются злокачественные опухоли поджелудочной железы, общего желчного протока и ампулы фатерова соска. К развитию абсцессов печени могут также привести хирургические или эндоскопические вмешательства на желчных протоках. Иногда абсцессы печени образуются вследствие паразитарной инвазии желчных путей (круглыми червями или трематодами), что вызывает инфицирование желчи.

Второй по частоте источник инфекции при абсцессах печени — внутрибрюшные инфекции, когда бактерии попадают в печень по воротной вене. В 30% случаев к образованию абсцессов печени приводят дивертикулит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит и перфорация кишки. Примерно у 15% больных абсцессы печени обусловлены прямым проникновением бактерий из близко расположенного очага инфекции, как это происходит, например, при поддиафрагмальном абсцессе или при эмпиеме желчного пузыря. Возможен также перенос бактерий в печень с артериальной кровью из отдалённых очагов инфекции (при эндокардите или тяжёлых заболеваниях зубов).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени всегда проводится больным с лихорадкой и изменённым анализом крови. Однако, компьютерная томография (КТ) является более информативным методом исследования для выявления деструктивных изменений в печени. У 50-80% пациентов с абсцессами печени определяются изменения на обзорных рентгенограммах грудной клетки.

С диагностической и лечебной целями необходимо проведение пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии (ПТАБ) под контролем УЗИ, что позволяет установить микробную флору, установить чрескожный чреспечёночный дренаж с целью проведения лечебной санации полости абсцесса, а также подобрать антибиотик, наиболее чувствительный к данному виду микрофлоры.

Малоинвазивное хирургическое лечение абсцессов печени включает в себя пункцию и дренирование его полости.

Гематомы и отграниченные скопления жидкости — (травматическое, послеоперационное) скопление крови или жидкости, излившейся при повреждении сосудов в любой паренхиматозный орган или в анатомическую полость.

Диагностируется при помощи УЗИ, КТ, МРТ. Отмечаются следующие изменения (стадии развития): в раннем периоде определяется жидкость, содержащая образование (сгустки); далее сгустки превращаются в сформированные массы, появляются перегородки различной толщины, стенки становятся более плотными, толстыми; при дальнейшем нарастании фиброзных процессов и кальцинации происходит постепенное рассасывание гематомы; при сохранении жидкого компонента — формирование псевдокисты.

При установлении диагноза тактика как при абсцессах печени.

Важным диагностическим этапом является дифференцирование доброкачественного и злокачественного процесса.

Злокачественные опухоли печени

Необходимо отметить, что характер злокачественного роста опухоли можно поставить только при гистологическом исследовании препарата. Т.е., необходимо получить для исследования часть образования. Это возможно сделать только во время лапароскопии, когда визуальному осмотру становиться доступной вся брюшная полость. «Слепое» пунктирование печени под контролем только ультразвука считаем необоснованно опасным из-за низкой информативности и возможности развития осложнений.

К большому сожалению, обнаружение очагов в печени очень часто становится возможным лишь на поздних стадиях заболевания, когда выполнить хирургическое вмешательство уже невозможно. Этому способствует не только «скрытый» и быстрый рост опухоли, низкая онконастороженность врачей в поликлиниках, поздние обращения пациентов за медицинской помощью, но и характер самих образований в печени.

Необходимо отметить ещё раз, что при проведении стандартного УЗИ выявить очаг не так просто из-за его одинаковой со здоровой печенью проницаемости для ультразвуковых волн. КТ, МРТ могут дать четкое заключение в 85-92% случаев по статистике. К великому сожалению не существует на сегодня стопроцентных диагностических методов исследований. Любое сомнение решается в пользу операции.

Отличным дополнением к УЗИ является функция эластографии и эластометрии, а также оценка кровотока в стенке или капсуле образования, что является чрезвычайно важным для дальнейшей тактики ведения пациента.

Очаговые поражения печени встречаются достаточно часто,диагностируются на поздних сроках, поэтому настоятельно рекомендуем: при первом же обнаружении объемного образования печени, обращаться в специализированные медицинские учреждения, где вам окажут профессиональную медицинскую помощь.

Процесс комплексного обследования такого больного включает в себя несколько последовательных этапов.

  • исследование крови (стандартная оценка функции печени и онкомаркеры)
  • УЗИ органов брюшной полости с доплер исследованием сосудов воротной вены и капсулы образования (при ее наличии)
  • УЗ-эластография печени
  • МСКТ или МРТ с контрастированием
  • ПЭТ/КТ (по показаниям)
  • пункционная биопсия очага под УЗ-контролем (по показаниям)
  • консультация гепатохирурга.

Врачи, лечащие заболевание

Зиновьева Евгения Николаевна Главный врач, терапевт, гастроэнтеролог, гепатолог высшей категории, к.м.н., доцент Пахомова Инна Григорьевна Врач терапевт, гастроэнтеролог, гепатолог высшей категории, к.м.н., доцент Прашнова Мария Константиновна Врач гастроэнтеролог, гепатолог, к.м.н.

Показанием для проведения КТ печени является:

  1. Предоперационное исследование.
  2. Подозрение на опухолевые образования, а также их диагностика.
  3. Выявление последствий травмы.
  4. Диагностика осложнений после операции: гематом, абсцессов и других.
  5. Подозрение на поражения сосудов органа.
  6. Если невозможно провести УЗИ при избыточном жире в области исследования.

Противопоказания для исследования

Ввиду наличия некоторых ограничений к проведению исследования, компьютерная томография органов брюшной полости не может быть рекомендована ряду пациентов. Так, она абсолютно запрещена беременным женщинам, для которых представляет угрозу в связи с возможным тератогенным воздействием на плод рентгеновских лучей.

Также данный метод диагностики не применяется у людей, страдающих явным ожирением. При массе тела обследуемого более 200 кг процедура не может быть проведена даже на самых современных и мощных КТ-аппаратах. Это противопоказание – не исключительная особенность КТ-сканирования; другие исследования также предусматривают ограничения по весу или толщине жировой складки. Например, УЗИ чаще всего бывает невозможна при весе пациентов около 150 кг, а «средние» модели аппаратов для рентгенографии не предназначены для проведения диагностики у людей с массой тела свыше 100-120 кг.

Подготовка к диагностике

Как проводят процедуру?

Томограф представляет собой кольцо к которому прикреплен подвижный диагностический стол. Пациента размещают на столе лежа на спине. Предупреждают о том, что нужно сохранять неподвижность. Задвигают стол внутрь прибора. При сканировании облучается верхний отдел брюшной полости. Поглощение лучей тканями фиксируется датчиками. Изображение получается в процессе обработки компьютером всех полученных импульсов. 

Нормальная картина

В норме ткань печени гомогенна и имеет несколько большую плотность, чем ткань поджелудочной железы, почек и селезенки. Участки меньшей плотности линейной или округлой формы на фоне гомогенной паренхимы соответствуют сосудам печени. Воротная вена обычно визуализируется, а печеночная артерия – нет. Внутривенное введение контрастного вещества уменьшает разницу в плотности между сосудами и паренхимой.

Обычно внутрипеченочные желчные протоки на томограммах не видны, однако общий печеночный и общий желчный протоки нередко визуализируются в виде образований с низкой плотностью. В связи с тем что желчь приближается по плотности к воде, внутривенное введение контрастного вещества приводит к более четкому отличию желчных путей от окружающей паренхимы и сосудов печени.

Желчный пузырь визуализируется в виде округлого или эллиптического образования, имеющего, подобно желчным протокам, низкую плотность. Сократившийся желчный пузырь может не визуализироваться (поэтому исследования необходимо выполнять натощак).

Отклонение от нормы

Патологические образования печени в большинстве случаев имеют меньшую плотность, чем неизмененная ее паренхима. КТ позволяет различить довольно мелкие очаги поражения. Используя сканирование с внутривенным контрастированием, можно лучше отличить патологические очаги от нормальной паренхимы вследствие повышения ее плотности.

Первичная опухоль печени или метастазы имеют вид округлых образований с плотностью, несколько меньшей, чем плотность неизмененной паренхимы, и с четкими или размытыми границами. Однако иногда опухоль не удается выявить, так как она не отличается по своей плотности от окружающей паренхимы. Иногда крупная опухоль деформирует контуры печени. Абсцессы печени имеют вид гомогенных гипоэхогенных очагов, имеющих обычно четкие границы. Кисты печени имеют круглую или овальную форму, резко очерченные границы, они менее плотные, чем абсцессы и опухоли.

Плотность рака печени зависит от его стадии. Свежий тромб по плотности превосходит нормальную паренхиму, плотность организующегося тромба меньше плотности паренхимы печени. Внутрипеченочные гематомы имеют различную форму, субкапсулярные гематомы по форме напоминают серп и отдавливают паренхиму печени от капсулы.

При дифференциальной диагностике механической желтухи и других видов желтухи обращают внимание на состояние желчных протоков; расширение последних является признаком механической желтухи, в то время как нормальный их диаметр свидетельствует о немеханической желтухе. Расширенные внутрипеченочные желчные протоки имеют вид ветвящихся линейных и округлых структур низкой плотности на фоне гомогенной паренхимы печени. В зависимости от уровня обструкции может наблюдаться также расширение общего печеночного, общего желчного протоков и желчного пузыря. Нерезко выраженное расширение желчных протоков легче выявить путем контрастирования.

С помощью КТ обычно удается установить причину обструкции желчных путей, например желчные камни или рак головки поджелудочной железы. Однако если перед операцией необходимо знать место обструкции, прибегают также к чрескожной чреспеченочной холангиографии или эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (реже).

МРТ или компьютерная томография

Магнитно-резонансная и компьютерная томография основаны на различных технологических процессах и предназначены для различных исследований. В основе компьютерной томографии лежит использование рентгеновского излучения, поэтому ей присущ тот же недостаток — во время исследования пациент подвергается облучению, хотя современные аппараты и позволяют снизить дозу облучения до минимума. Принцип прост, как все гениальное. Рентгеновские лучи проходят область тела, которая исследуется, с разных направлений, а затем с помощью обработки полученной информации строится изображение — срез тела. На экране монитора четко видно, в порядке ли все органы, не изменились ли их размеры, не сдвинулись ли они один относительно другого, не появилась ли опухоль. В отличие от невнятного рентгеновского или очень специфического ультразвукового изображения компьютерный томограф дает четкую картинку. Еще компьютерный томограф может передать точные размеры всего, что есть внутри нашего тела — с точностью до миллиметра.

А в технологии магнитно-резонансной томографии применяются магнитные волны, а не рентгеновское излучение. Пациента помещают в магнитное поле, которое образует МР-томограф. За долю секунды аппарат выделяет радиочастотный импульс, и молекулы тканей человека вступают в резонанс. Поэтому томографию называют не просто магнитной, а магнитно-резонансной. Ядра атомов отправляют колебания в ответ, их регистрирует компьютер, он же проецирует на экране изображение среза тканей и органов в различных плоскостях. В случае необходимости можно получать трехмерные изображения для более точной оценки выявленных изменений. Кстати, первоначально магнитно-резонансная томография называлась ядерно-магнитной — из-за колебаний, идущих от ядер атомов человеческих тканей. Однако слово «ядерный» пугало многих, поэтому и было принято решение переименовать метод, и теперь он называется магнитно-резонансной томографией. Никакой ядерной реакции — и тем более радиации — в МР-томографе нет. Это вообще один из самых безопасных видов диагностики, его при необходимости могут назначить беременным женщинам и маленьким детям.

Примеры патологии печени:

image

Метастазы в печень — множественные низкоплотные очаги разного размера, говорящие о метастатическом поражении, видны в ткани печени

image

Гемангиома печени. КТ

image

Гепатоцеллюлярная карцинома печени. КГ после контрастирования.

image

КТ. Жировой гепатоз печени. Определяется выраженное снижение плотности паренхимы печени. На ее фоне хорошо видны неконтрастированные вены печени (стрелки) – симптом инверсии сосудистого рисунка.

image

КТ с контрастированием. Множественные врожденные простые кисты печени.

image

КТ печени с контрастированием. Абсцесс печени. Видна полость в паренхиме печени накапливающая контрастное вещество и окруженная толстой, контрастирующейся капсулой.

image

КТ при фокальной узловой гиперплазии печени: а – на томограмме до контрастирования едва заметно локальное изменение структуры паренхимы печени (стрелка); б – в артериальную фазу контрастирования отчетливо видно гиперваскулярное образование с рубцом в центре (стрелка).

image

Гепатоцеллюлярный рак (стрелка):

а – в паренхиме печени до контрастирования видна область со сниженной плотностью; б – в артериальную фазу отмечается ее негомогенное контрастирование. Контуры опухоли бугристые, нечеткие

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовил
Михаил Галушко
Гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук, стаж - более 27 лет.
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий