Болезнь Крона: симптомы, диагностика, лечение

Что делать, если заболел между двумя прививками? Почему получить иммунитет после вакцинации — это лучше, чем переболеть? На вопросы читателей «РГ» ответили замдиректора ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Наталья Пшеничная и руководитель НИИ вирусных инфекций ГНЦ ВБ «Вектор» Роспотребнадзора Александр Семенов. image Полноценная иммунная защита формируется через три недели после второй прививки. Фото: GettyImages

Когда я записываюсь на вакцинацию на портале госуслуг, можно выбрать, какой вакциной меня будут прививать?

Решение о том, какой вакциной прививаться, должно приниматься по рекомендации врача. Важно правильно проинформировать доктора, особенно если вы знаете, что у вас есть хронические недуги, принадлежность к группе риска, аллергические реакции.

Идеальный вариант, когда в прививочном кабинете у врача есть выбор вакцин, и он может на основании возраста пациента, данных о сопутствующих заболеваниях и аллергического анамнеза сделать выбор в пользу того или иного препарата. Сейчас пока, к сожалению, выбора у многих специалистов нет, потому что широкие поставки «ЭпиВакКороны» и третьей нашей вакцины «КовиВак» от Центра имени Чумакова только начинаются. Поэтому врач решает, подходит ли человеку та вакцина, которая в настоящее время есть в наличии, или рекомендует отложить прививку, подождать другой препарат. К лету все три вакцины будут суммарно производиться в объеме 20-25 миллионов доз ежемесячно. Тогда появится реальный выбор.

Если человек переболел COVID-19, он получает иммунитет к заболеванию. Может, лучше переболеть, чем прививаться?

После перенесенного заболевания иммунитет такой же, как и после вакцинации. Но дело в том, что не стоит так рисковать. Даже молодые люди порой болеют COVID-19 очень тяжело, не говоря уже о пожилых, у которых есть сопутствующие заболевания.

читайте также—> —> Стало известно, от каких штаммов COVID-19 защищает «ЭпиВакКорона»

С другой стороны, сейчас все больше набирается данных о постковидном синдроме, причем даже у тех, кто болел легко. Некоторые пациенты уже более полугода отмечают симптомы, которые говорят о нарушениях в работе нервной системы, у них остаются проблемы с психоэмоциональной сферой, люди жалуются на выпадение волос, что особенно неприятно для женщин. Это уже не говоря о последствиях для легких, сердца, других жизненно важных органов. Поэтому лучше не экспериментировать, не рисковать здоровьем, а привиться.

Надо помнить, что далеко не всегда иммунитет, приобретенный в результате болезни, защищает от повторного заражения. Мы наблюдаем случаи, когда люди, особенно в возрасте, второй раз болеют гораздо тяжелее.

В чем преимущество иммунитета, приобретенного после вакцинации?

Даже если вдруг вы относитесь к тому незначительному числу людей, у которых поствакцинальный иммунитет будет не стопроцентно защитный, и случится так, что вы все же заразитесь, вы гарантированно не умрете. У привитых заболевание протекает намного легче. Это такая же ситуация, как с гриппом.

Я переболел COVID-19 в легкой форме. Я могу привиться сейчас или лучше отложить?

Можно прививаться, вреда здоровью это не нанесет. При этом можно предварительно сдать тест на наличие антител и оценить их уровень. Если он выше референсного значения, указанного в результате, значит, организм защищен от инфекции и с вакцинацией можно подождать. Если результат отрицательный, антител нет — надо прививаться.

Как часто нужно проверять уровень антител после перенесенного COVID-19?

После подтвержденного заболевания целесообразно проверить уровень антител примерно через полгода. Не имеет смысла это делать чаще, как бы ни агитировали некоторые частные лаборатории за частый скрининг.

Можете назвать преимущества вакцины «ЭпиВакКорона»?

Это пептидная вакцина, и вакцины такого типа считаются наименее реактогенными. То есть прививка переносится очень легко, практически без побочных проявлений. Поэтому, кстати, «ЭпиВакКорона» рекомендована в том числе и пожилым — верхнего ограничения по возрасту она не имеет. Подходит она и людям с хроническими недугами — не секрет, что проблемы со здоровьем накапливаются с возрастом. Отдельное исследование с участием добровольцев старше 60 лет показало — вакцина у них работает, иммунный ответ есть. А неприятных последствий не было ни у кого.

читайте также—> —> Подходит ли «ЭпиВакКорона» для пожилых и как готовиться к вакцинации

По данным центра «Вектор», у 20 тысяч людей, которые уже привиты этой вакциной, только у нескольких человек, буквально единичные случаи, наблюдалась небольшая гиперемия (отечность) в месте инъекции. Эта вакцина имеет такой состав, что очень мягко действует на иммунную систему, не перегружает ее.

Наши читатели перечислили всевозможные недуги и спрашивают — можно ли при них прививаться «ЭпиВакКороной»? Аллергическая астма, гипертония, аллергия на пенициллин, на продукты питания… Онкозаболевания. И так далее. У каждого — свой букет.

Общий ответ такой. Если у человека есть хроническое заболевание, например гипертония, диабет, он должен наблюдаться у врача и принимать соответствующие препараты в постоянном режиме. То есть заболевание никуда не девается. Но оно должно быть в стадии ремиссии — находиться под контролем. У гипертоника — стабилизироваться давление. У диабетика, соответственно, уровень глюкозы должен быть нормальным — всего этого можно добиться. В такой спокойной ситуации прививку делать можно и нужно.

Нельзя прививаться, если у вас сейчас какое-то острое заболевание либо обострение хронического. Онкобольным нужно обязательно проконсультироваться с онкологом.

У привитых, даже если случится заболеть, COVID-19 протекает легко 

Какое время нужно выдержать после стабилизации состояния, чтобы можно было делать прививку?

После легкого недомогания (простуда, ОРВИ) недели-двух достаточно. Если инфекционное заболевание протекало более тяжело, например грипп или серьезная кишечная инфекция, то на восстановление лучше отвести организму месяц. Что касается аллергиков — основное, чтобы не было аллергии на компоненты вакцины, в частности для «ЭпиВакКороны», как и для других вакцин, это гидроксид алюминия.

Если человек сделал первую прививку, но заразился коронавирусом, ему нужно прививаться после выздоровления?

Есть люди, на которых вакцина не действует. Это общее правило для всех вакцин — и отечественных, и зарубежных. Поэтому риск заболеть после прививки, пусть и небольшой, все же есть. Но заболевание будет протекать в легкой форме. Полноценная защита формируется примерно через три недели после второй прививки. Поэтому мы и рекомендуем очень беречься между первой и второй дозой. Но если человек перестал выполнять меры предосторожности, то есть риск заражения. Что делать? Лечиться. А после выздоровления надо проверить через 10-15 дней уровень антител. Если он высокий — можно подождать, а когда антитела перестанут определяться — нужно повторить двукратный цикл вакцинации.

Современные методы диагностики язвенного колита и болезни Крона

Болезнь Крона – это воспалительное заболевание всего желудочно-кишечного тракта или отдельной его части.

В воспалительный процесс вовлекаются внутренняя слизистая оболочка, подслизистая, возможно поражение мышечного слоя. В динамике болезни Крона наблюдаются периоды обострений и неполных ремиссий. Болезнью Крона страдают примерно 50-60 человек из 100 000 популяции.

В патологический процесс могут быть вовлечены все отделы пищеварительного тракта, но статистически чаще всего встречается поражение подвздошной кишки, конечного отдела тонкого кишечника при его переходе в слепую кишку. Воспаление может распространяться и на другие органы пищеварительной системы. Воспалительный процесс, затрагивающий три слоя кишечника, способен провоцировать развитие многочисленных осложнений, значительная часть которых излечивается исключительно хирургическими методами терапии. Заболевание относится к редко встречающимся патологиям. Средний возраст проявления первых симптомов – от 20 до 40 лет (по другим источникам – от 14 до 35 лет), изредка манифестация болезни отмечается у детей. Хроническое течение болезни Крона, не подлежащей полному излечению, состоит из периодов обострений и неполных ремиссий. Из-за схожей клинической картины язвенный колит и болезнь Крона включены в группу ВЗК (воспалительные заболевания кишечника). Диагностика затруднена из-за частичного совпадения симптоматики с проявлениями других болезней, в частности, дизентерии, хронического энтерита, неязвенного колита, системной красной волчанки, сальмонеллеза.

Причины возникновения болезни Крона

Причинный фактор заболевания не установлен. Предполагается провоцирующая роль вирусов, бактерий (например, вируса кори, микобактерии паратуберкулеза).

Вторая гипотеза связана с предположением, что какой-то пищевой антиген или неболезнетворный микробный агент способен вызвать аномальный иммунный ответ.

Третья гипотеза утверждает, что роль провокатора в развитии болезни играют аутоантигены (т. е. собственные белки организма) на стенке кишечника больного.

Следует отметить, что данное заболевание имеет хронический рецидивирующий характер. Причем, нередко происходит обострение. Оно носит сезонный характер.

  • Кровь — характерны: анемия (как правило, смешанного генеза: анемия хронических заболеваний с дефицитом железа), лейкоцитоз, тромбоцитоз, ускорение СОЭ и повышение С-реактивного белка. Возможно снижение железа, сывороточного ферритина, витамина B12 (в случае поражение проксимальных отделов кишечника и желдука), диспротеинемия с гипоальбуминемией (как результат нарушения всасывания в кишечнике). В иммунограмме: часто — повышение гипергаммаглобулениемия (IgG), иногда отмечается селективный дефицит IgA[3].
  • Определение ASCA (антител к Saccharomyces cerevisae), для диагностически сложных случаев, помогает подтвердить, может служить дополнительным серологическим маркером в диагностике болезни Крона;
  • Анализы кала— с целью исключения инфекционной причины энтерита и колита. Включают бактериологические тесты на определение шигел, сальмонел, иерсиний, кампилобактера, клостридий (Cl. Difficile), туберкулезной палочки, дизентерийной амебы, различных гельминтов и паразитов.
  • В последнее время в качестве высокочувствительного и специфического показателя применяется определение уровня кальпротектинав кале. Кальпротектин — белок, продуцируемый нейтрофилами слизистой оболочки кишечника. Его уровень повышен при болезни Крона и язвенном колите, кроме того этот показатель повышен при инфекционных поражениях кишечника, онкологических заболеваниях. Высокий уровень кальпротектина отражает активность воспаления в слизистой оболочке кишечника, а также является предиктором близкого обострения у пациентов с болезнью Крона в фазе ремиссии. Редко при наличии активности болезни Крона уровень кальпротектина остается нормальным. По всей видимости, это связано с преимущественным поражением подслизистой и/или мышечной оболочки кишки, где нет нейтрофилов, продуцирующих кальпротектин.
  • Проведение посевов крови и кала обязательно в случае септических состояний

Неспецифический язвенный колит (НЯК) является хроническим заболеванием ЖКТ рецидивирующего характера, при котором воспаляется слизистая оболочка толстого кишечника, на которой образуются язвы и участки некроза. Болезнь носит иммунный характер. Причины язвенного колита.

Причины возникновения болезни до конца не выяснены. Считается, что она возникает вследствие генетически обусловленного нарушения реакции иммунной системы, вследствие которого иммунные клетки атакуют собственные здоровые клетки организма, повреждая микрофлору толстой кишки. Это сопровождается воспалительным процессом, дегенеративным изменением тканей пищеварительного тракта вследствие изменения функции защиты внутренней оболочки кишки.

Лабораторная диагностика.

В общем анализе крови у больного язвенным колитом отмечается анемия (снижается количество эритроцитов и гемоглобина), имеется лейкоцитоз. В биохимическом анализе крови отмечается увеличение содержания в крови С — реактивного белка, который является показателем наличия в организме человека воспаления. Кроме того, снижается концентрация альбуминов, магния, кальция, повышается количество гаммаглобулинов, что связано с активной выработкой антител. В иммунологическом анализе крови у большинства пациентов отмечается увеличение концентрации цитоплазматических антинейтрофильных антител (они появляются по причине аномального иммунного ответа). В анализе кала больного язвенным колитом отмечается кровь, гной и слизь. В кале высеивается патогенная микрофлора.

Врач лабораторной диагностики клинико-диагностической лаборатории                                    Давыдова Ольга Владимировна

Терминальный илеит (болезнь Крона)

С момента первого подробного описания терминального илеита (Crohn, 1932) это заболевание долгое время трактовалось как неспецифический грануломатозный воспалительный процесс с определенной локализацией — в дистальном отделе подвздошной кишки. С накоплением опыта было установлено, что хронический грануломатозный (по терминологии Comfort н соавт., 1950) воспалительный процесс может локализоваться в любом отделе тонкой кишки и более того — в желудке, двенадцатиперстной и толстой кишках. На это впервые обратил внимание Bargen еще в 1934 году. Поэтому в последние годы независимо от локализации этот своеобразный воспалительный процесс называют болезнью Крона. Л. Д. Литвинов и П. 3. Гилис (1963) называют болезнь Крона неспецифическим регионарным гастроэнтероколитом, a Kummerle, Schier (1968) — регионарным энтеритом и проктоколитом. По данным Kummerle, Shier, у 80% больных процесс локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки, у 10% — в других отделах тонкой кишки и у 10% — в толстой. На материале Biinte (1973), при болезни Крона терминальная часть подвздошной кишки была поражена у 95% больных. Естественно, в этой главе будут рассмотрены лишь тонкокишечные формы болезни Крона.

В литературе можно найти ссылки на то, что первые упоминания терминального илеита имеются в работах Morgagnii (1769) и Rokitansky (1842), а в России — в работах Гофмана, Моисеева (1896, 1899) и И. И. Грекова (1914). Л. Д. Литвинов и П. 3. Гилис пишут, что болезнь Крона встречается все чаще. Это объяснимо, особенно при учете немалой роли аллергического фактора в происхождении болезни. В американской литературе описано не менее 2000 случаев болезни Крона. Статистика довольно быстро пополняется. Biinte (1973) сообщает о 62, a Darke и соавт. (1973) о 167 больных (за период с 1948 по 1970 гг.) с болезнью Крона.

Болезнь Крона. Патологическая анатомия и Осложнения

image

Болезнь Крона клиника лечение МЦПК Русаков В.И. 1997

Причины болезни Крона еще не ясны. Многие авторы (Warren, Sommers, 1949; Jackson, 1958; и др.) связывают возникновение грануломатозного ограниченного воспаления с прогрессирующим облитерирующим лимфангоитом. Процесс начинается с подслизистого слоя кишки, приводит к изъязвлению слизистой и этим открывает путь инфекции. Приведенная концепция скорее относится к вопросам патогенеза, так как причины облитерации лимфатических сосудов (толчка к болезни) не расшифровывает. Многие авторы придают значение грубой пище, нарушению режима питания, травмам и гельминтозам. По-видимому, как и в этиологии флегмон, здесь играют большую роль аллергические факторы.

У многих больных заболевание начинается развитием острого воспаления в стенке кишки, выражающегося отеком, гиперемией и резким ее утолщением. Быстро присоединяется изъязвление, и процесс приобретает гнойный характер, отличающийся преобладанием пролиферативных процессов — разрастается грануляционная ткань. В процесс могут вовлекаться подлежащие ткани и органы, и тогда формируются плотные инфильтраты. По мере созревания соединительной ткани и стихания острого процесса образуется плотная соединительная ткань. В результате наступает деформация и сужение просвета кишки. К этому времени или раньше начинают формироваться свищи, которые могут сообщаться с другими органами, проникать в забрюшинное пространство, через переднюю брюшную стенку — наружу или давать прободение в свободную брюшную полость. Все эти стадии процесса получают отражение в клиническом проявлении болезни, а потому предложено весьма мотивированное клинико-морфологическое деление болезни Крона на стадии: 1) острое регионарное воспаление кишки; 2) язвенный энтерит; 3) стенозирование, обусловливающее явления кишечной непроходимости; 4) образование кишечных свищей.

В период острых явлений процесс может остановиться, и тогда наступает обратное развитие воспалительных изменений, болезнь исчезает, не оставляя следа. Воспаление может закончиться рубцеванием и стенозом без перехода в четвертую стадию. И наконец, при самых неблагоприятных для больного обстоятельствах процесс прогрессирует и может представлять серьезную угрозу жизни. Иногда бывает быстрое прогрессирование болезни Крона в остром периоде, когда вовлекается в процесс вся тонкая кишка, желудок, что быстро приводит к печальному концу, как это было в наблюдении И. П. Легар, И. Я. Кашеева (19В6). В различные периоды болезнь может осложниться кровотечением, перфорацией в брюшную полость и непроходимостью кишечника. Эти осложнения патогномоничны для терминального илеита.

Приведенные элементы патогенеза определяют и патологоанатомическую картину заболевания. В первой стадии кишка резко отечна, утолщена, красно-багрового цвета, границы воспаления у многих больных четкие. Вовлечена в процесс и брыжейка. Налицо острое воспаление. На ощупь ткани тестоватые или плотные. Ограниченные инфильтраты в стадии распада могут симулировать злокачественную опухоль, осложненную воспалением стенки кишки (наблюдение Н. Г. Шавга, 1972). При переходе на другие органы формируются плотные инфильтраты. В последующем — рубцовые деформации или увеличение инфильтратов, прогрессирование болезни и образование свищей (см. выше). Как уже было указано, в любой стадии болезнь может осложниться кровотечением или перфорацией стенки кишки, так как процессы разрастания соединительной ткани идут бок о бок с процессами гнойного расплавления стенок кишки (рис. 58).

Клиническое проявление болезни Крона зависит от стадии. Острая стадия у многих больных начинается приступом болей правой половине низа живота или около пупка, рвотой, повышением температуры, вздутием живота и задержкой стула, то есть картиной острого аппендицита. Больных берут на операционный стол с диагнозом «острый аппендицит». Острая форма болезни составляет около 25% (Kummerle, Schier, 1968) всех больных.

Иногда боли стихают и клиническая картина идет на убыль, а через некоторое время повторяется или исчезает вовсе. При хронических формах появляются беспричинные приступообразные боли в животе, поносы, вздутие живота, отрыжка, небольшое повышение температуры. Эти симптомы постепенно нарастают, а в последующем к ним присоединяются нарушение аппетита, похудание, слабость, признаки нарастающей кишечной непроходимости, анемия. При прогрессировании болезни состояние больного ухудшается, в животе прощупывается плотный инфильтрат, иногда спускающийся ниже лонного сочленения. Существенные изменения в клиническую картину вносят осложнения: прободение, кровотечение и образование внутренних или наружных свищей.

Острые и хронические формы терминального илеита распознавать трудно. Больше возможностей поставить диагноз у больных с хроническим течением заболевания. У этих больных немалое значение имеет тщательное изучение клиники заболевания и внимательное исследование живота. Нередко удается прощупать утолщенную болезненную кишку или определить инфильтрат в брюшной полости. Помогает в диагностике рентгенологическое исследование, во время которого обнаруживается задержка контраста над пораженным отделом, болезненность, Малая подвижность ее и сужение («симптом веревки»).

Лечение. Изучение историй болезни, опубликованных в литературе, и собственный опыт показывают, что важнейшим условием получения хорошего эффекта лечения является самое раннее распознавание болезни и активное вмешательство в остром периоде заболевания. Д. Б. Авидон (1939) опубликовал два наблюдения, когда после лапаротомии и консервативного лечения наступило быстрое и стойкое выздоровление. Таких примеров много. Есть основание считать, что после лапаротомии, инфильтрации брыжейки раствором новокаина, интенсивной дезинтоксикационной терапии и применения антибиотиков процесс обрывается (по крайней мере он теряет тенденцию к прогрессированию). Уместно привести наблюдение А. X. Ходжакова (1965), которое великолепно доказывает это положение. Хотя тактику А. X. Ходжакова нельзя признать верной, но исход этого рискованного предприятия заслуживает упоминания, так как характеризует особенности патогенеза болезни Крона.

Больному 25 лет в связи с подозрением на острый аппендицит произведена аппендэктомня. Не удовлетворившись изменениями в отростке при наличии гноя в животе, хирург сделал срединную лапаротомию и обнаружил, что терминальная часть подвздошной кишки на протяжении 40 см синюшно-багрового цвета, отечна, покрыта фибринозным налетом и на ней в 30-35 см от баугиниевой заслонки перфоративное отверстие в диаметре 0,8 см. Отверстие было зашито двухрядным швом. После введения в брюшную полость антибиотиков и дренирования ее через разрез в правой подвздошной области срединная рапа зашита наглухо. Послеоперационное течение было тяжелым, но через 37 дней больной выписался в хорошем состоянии.

Такое вступление к описанию лечения терминального илеита мы сделали специально, чтобы подчеркнуть возможность задержки процесса консервативными мероприятиями. Это особенно важно и потому, что радикальное хирургическое лечение (удаление патологического очага) не только сопровождается не очень низкой летальностью, но и не гарантирует от рецидива болезни. Рецидивы возникают у 20-30% больных (Kummerle, Schier, 1968).

Дооперационная диагностика острой стадии болезни Крона практически невозможна, а если это удается, то должно проводиться интенсивное консервативное лечение, направленное на борьбу с воспалением, инфекцией (не надо путать эти разные понятия), интоксикацией, возможной сенсибилизацией, конечно, при одновременной коррекции гомеостаза.

Хороший противовоспалительный эффект оказывают поясничные новокаиновые блокады по А, В. Вишневскому (особенно в ранние стадии воспаления), применение метилурацила (подкожно или внутривенно соответственно 0,8 или 0,5%-ные растворы из расчета 1 — 1,5 грамма препарата в сутки). Борьбу с инфекцией лучше осуществлять поочередным назначением антибиотиков с водорастворимыми сульфаниламидными препаратами. Внутривенное вливание 5 и 40%-ного растворов глюкозы с витаминами снижает интоксикацию, а десенсибилизирующий эффект оказывают димедрол, платифилин и Другие лекарственные средства.

Все перечисленные лечебные мероприятия проводятся и больным, которых оперировали, но не нашли показаний для резекции кишки. Во время операции надо осушить брюшную полость, тщательно и обильно инфильтрировать раствором новокаина корень брыжейки, ввести в брюшную полость не менее 1000000 ЕЛ пенициллина, разведенного в 120-150 мл 0,8%-ного раствора метилурацила, и дренировать брюшную полость резиновыми полосками и синтетическими трубками. В послеоперационном периоде повторяют введение антибиотиков и метилурацила.

Хронические формы болезни Крона тоже надо начинать лечить с интенсивных консервативных мероприятий, и только отсутствие эффекта, резистентность болезни к консервативному лечению делают показанным оперативное лечение.

Показанными к операции являются сужения кишки, различные свищи, кровотечения, прободения и все острые формы терминального илеита при формировании флегмоны, опасности прободения в брюшную полость и наличии угрозы перитонита. Вопросы дифференциации патологоанатомического состояния кишки трудны, а потому хирурги чаще отдают предпочтение оперативному лечению. Объем операции (резекции) зависит от локализации процесса и его распространенности. Операция выполняется с учетом особенностей кровоснабжения илеоцекального угла. Bunte (1973) 60% больных болезнью Крона выполнил гемиколэктомию с резекцией подвздошной кишки на 30-40 см выше макроскопически здоровой части. Летальность — 9%. Через год в связи с рецидивом повторно оперировал 25% больных. При больших неудалимых инфильтратах, вызывающих нарушение проходимости кишки, выполняют обходные анастомозы, по результаты их плохие (Kummerle, Schier, 1968).

Оперативное лечение должно дополняться комплексом консервативных мероприятий и диетотерапией.

«Профессорская клиника» — это клиника Красноярского государственного медицинского университета, оказывающая полный спектр услуг в таких направлениях как: кардиология, неврология, хирургия, гинекология, урология, ревматология, а так же рентгенология.

Уникальное современное оборудование, робототехника позволяют ускорить процесс обследования и устранить болезненность процедур, обеспечивают информативность и точность диагностики, доступность лечения и реабилитации.

В «Профессорской клинике» работают и осуществляют консультативный прием профессора медицинского университета, специалисты высочайшего уровня, которые способны оказать помощь в самых сложных клинических случаях взрослым и детям.

Здоровье дается человеку один раз. В нашей клинике помогут Вам быть здоровыми и сохранить свое здоровье.

  • Вы здесь:  
  • Главная image
  • Пациентам image
  • Библиотека пациента image
  • ВЗК: Язвенный колит. Что нужно знать пациенту?

ВЗК: Язвенный колит. Что нужно знать пациенту?

Содержание материала

Страница 8 из 10

 Лечение язвенного колита

 Задачами лечения больного ЯК являются:

  • достижение и поддержание ремиссии (клинической, эндоскопической, гистологической),
  • минимизация показаний к хирургическому лечению,
  • уменьшение частоты осложнений и побочных эффектов лекарственной терапии,
  • сокращение сроков госпитализации и стоимости лечения,
  • улучшение качества жизни пациента.

Результаты лечения во многом зависят не только от усилий и квалификации доктора, но и от силы воли пациента, четко выполняющего врачебные рекомендации. Имеющиеся в арсенале врача современные лекарственные препараты позволяют многим пациентам вернуться к нормальной жизни.

Комплекс лечебных мероприятий включает:

  • соблюдение диеты (диетотерапия)
  • прием лекарственных препаратов (медикаментозная терапия)
  • хирургическое вмешательство (оперативное лечение)
  • изменение образа жизни.

Диетотерапия. Обычно больным ЯК в период обострения рекомендуется вариант бесшлаковой (с резким ограничением клетчатки) диеты, цель которой заключается в механическом, термическом и химическом щажении воспаленной слизистой оболочки кишечника. Клетчатку ограничивают путем исключения из рациона свежих овощей и фруктов, бобовых, грибов, жесткого, жилистого мяса, орехов, семечек, кунжута, мака. При хорошей переносимости допустимы соки без мякоти, консервированные (лучше в домашних условиях) овощи и фрукты без семян, спелые бананы. Разрешаются хлебобулочные изделия и выпечка только из рафинированной муки. При поносах блюда подают в теплом виде, протертыми, ограничивают продукты с большим содержанием сахара. Употребление алкоголя, острых, соленых, продуктов, блюд с добавлением специй крайне нежелательно. В случае непереносимости цельного молока и молочнокислых продуктов они также исключаются из питания больного.

При тяжелом течении заболевания с потерей массы тела, снижением уровня белка в крови увеличивают в рационе питания суточное количество белка, рекомендуя нежирное мясо животных и птиц (говядина, телятина, курица, индейка, кролик), нежирную рыбу (судак, щука, минтай), гречневую и овсяную каши, белок куриного яйца. С целью восполнения потерь белка также назначают искусственное питание: через вену вводят специальные питательные растворы (чаще в условиях стационара) или через рот или зонд специальные питательные смеси, в которых основные пищевые ингредиенты были подвергнуты специальной обработке для их лучшей усвояемости (организму не надо тратить свои силы на переработку этих веществ). Такие растворы или смеси могут служить дополнением к естественному питанию или полностью его заменять. В настоящее время уже созданы специальные питательные смеси для больных с воспалительными заболеваниями кишечника, содержащие также противовоспалительные вещества.

Несоблюдение принципов лечебного питания в период обострения может повлечь усугубление клинической симптоматики (поносов, боли в животе, наличия патологических примесей в стуле) и даже спровоцировать развитие осложнений. Кроме того, следует помнить, что реакция на различные продукты у разных больных индивидуальна. Если обращает внимание ухудшение самочувствия после употребления в пищу какого-либо продукта, то после консультации с лечащим врачом он также должен быть устранен из питания (хотя бы в период обострения).

Медикаментозная терапия определяется:

  • распространенностью поражения толстой кишки;
  • тяжестью ЯК, наличием осложнений заболевания;
  • эффективностью предыдущего курса лечения;
  • индивидуальной переносимостью пациентом лекарственных препаратов.

Лечение при легких и среднетяжелых формах заболевания может проводиться в амбулаторных условиях. Пациентам с тяжелым ЯК необходима госпитализация. Выбор лечащим врачом необходимых лекарственных средств осуществляется пошагово.

При легком и среднетяжелом течении заболевания обычно лечение начинают с назначения 5-аминосалицилатов (5-АСК). К ним относятся сульфасалазин и месалазин. В зависимости от протяженности воспалительного процесса при ЯК эти лекарственные средства рекомендуют в виде свечей, клизм, пен, которые вводят через задний проход, таблеток или сочетания местных и таблетированных форм. Препараты уменьшают воспаление в толстой кишке в период обострения, используются для поддержания ремиссии, а также являются доказанным средством профилактики развития рака толстой кишки при условии их длительного приема. Побочные эффекты чаще возникают на фоне приема сульфасалазина в виде тошноты, головной боли, усиления поноса и боли в животе, нарушения функции почек.

Если улучшения не наступает или заболевание имеет более тяжелое течение, то больному ЯК назначают гормональные препараты — системные глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон). Эти препараты быстрее и результативнее справляются с воспалительным процессом в кишечнике. При тяжелом течении ЯК глюкокортикоиды вводят внутривенно. Из-за серьезных побочных эффектов (отеки, повышение артериального давления, остеопороз, увеличение уровня глюкозы крови и др.) они должны приниматься по определенной схеме (с постепенным снижением суточной дозы препарата до минимальной или вплоть до полной отмены) под строгим руководством и контролем лечащего врача. У некоторых пациентов отмечаются явления стероидорефрактерности (отсутствие ответа на лечение глюкокортикоидами) или стероидозависимости (возобновление клинических симптомов обострения ЯК при попытке снижения дозы или вскоре после отмены гормонов). Следует заметить, что в период ремиссии гормональные препараты не являются средством профилактики новых обострений ЯК, поэтому одной из целей должно быть удержание ремиссии без глюкокортикоидов.

При развитии стероидозависимости или стероидорефрактерности, тяжелом или часто рецидивирующем течении заболевания показано назначение иммуносупрессантов (циклоспорин, такролимус, метотрексат, азатиоприн, 6-меркаптопурин). Препараты данной группы подавляют активность иммунной системы, тем самым блокируя воспаление. Наряду с этим, влияя на иммунитет, снижают сопротивляемость организма человека к различным инфекциям, оказывают токсичное воздействие на костный мозг.

Циклоспорин, такролимус являются быстродействующими препаратами (результат очевиден через 1-2 недели). Их своевременное применение у 40-50 % больных с тяжелым ЯК позволяет избежать хирургического лечения (удаления толстой кишки). Препараты вводятся внутривенно или назначаются в виде таблеток. Однако их использование ограничивают высокая стоимость и значимые побочные эффекты (судороги, повреждение почек и печени, повышение артериального давления, желудочно-кишечные расстройства, головная боль  др.).

Метотрексат является лекарственным средством для внутримышечного или подкожного введения. Его действие разворачивается через 8 – 10 недель. При применении метотрексата также приходится считаться с его высокой токсичностью. Препарат запрещен к применению у беременных женщин, так как вызывает пороки развития и гибель плода. Эффективность применения у больных ЯК уточняется.

Азатиоприн, 6-меркаптопурин являются препаратами с медленным действием. Эффект от их приема развивается не ранее, чем через 2-3 месяца. Препараты способны не только вызывать, но и удерживать ремиссию при длительном применении. Кроме этого, назначение азатиоприна или 6-меркаптопурина позволяет постепенно отказаться от приема гормональных препаратов. Они обладают меньшим по сравнению с другими иммуносупрессантами количеством побочных эффектов, хорошо сочетаются с препаратами 5-АСК и глюкокортикоидами. Однако, в связи с тем, что у некоторых пациентов тиопурины оказывают токсическое воздействие на костный мозг, больным обязательно следует периодически выполнять клинический анализ крови для мониторинга этого побочного эффекта и проведения своевременных лечебных мероприятий.

В конце XX века революцией в лечении больных воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, ЯК) оказалось применение принципиально новых лекарственных средств — биологических (антицитокиновых) препаратов. Биологические препараты – это белки, которые избирательно блокируют работу определенных цитокинов – ключевых участников воспалительного процесса. Такое селективное действие способствует более быстрому наступлению положительного эффекта и вызывает меньшее по сравнению с другими противовоспалительными препаратами число побочных эффектов. В настоящее время во всем мире идет активная работа по созданию и усовершенствованию новых и уже существующих биологических препаратов (адалимумаб, цертолизумаб и др.), проводятся их широкомасштабные клинические испытания.

В России для лечения больных воспалительными заболеваниями кишечника (ЯК и болезни Крона) пока зарегистрирован единственный препарат этой группы – инфликсимаб (торговое название – Ремикейд). Механизм его действия заключается в блокировке множественных эффектов центрального провоспалительного (поддерживающего воспаление) цитокина – фактора некроза опухоли α. Сначала в 1998 году препарат был лицензирован в США и Европе, как резервное лекарственное средство терапии рефрактерной и свищевой форм болезни Крона. В октябре 2005 года на основании накопившегося опыта высокой клинической эффективности и безопасности применения инфликсимаба в лечении больных ЯК круглый стол, посвященный разработке новых стандартов лечения ЯК и БК в странах ЕС и США, постановил включить в перечень показаний к лечению инфликсимабом и ЯК. С апреля 2006 года инфликсимаб (ремикейд) рекомендован для лечения больных тяжелым язвенным колитом и в России.

Инфликсимаб стал настоящим прорывом в современной медицине и считается «золотым стандартом», с которым в настоящее время сравнивается большинство новых препаратов (адалимумаб, цертолизумаб и др.), находящихся на стадии клинических исследований.

При ЯК инфликсимаб (Ремикейд) назначается:

  • пациентам, у которых неэффективна традиционная терапия (гормоны, иммуносупрессанты)
  • пациентам, зависимым от гормональных препаратов (отмена преднизолона невозможна без возобновления обострения ЯК)
  • пациентам с умеренным и тяжелым течением заболевания, которое сопровождается поражением других органов (внекишечные проявления ЯК)
  • пациентам, которые в противном случае нуждались бы в хирургическом лечении
  • пациентам, у которых успешное лечение инфликсимабом вызвало ремиссию (для ее поддержания).

Инфликсимаб вводят в виде внутривенной инфузии в процедурном кабинете или в центре антицитокиновой терапии. Побочные эффекты наблюдаются редко и включают повышение температуры тела, боль в суставах или мышцах, тошноту.

Инфликсимаб по скорости купирования симптомов опережает преднизолон. Так,  у некоторых пациентов уже в течение первых 24 часов после введения препарата наступает улучшение самочувствия. Уменьшаются боль в животе, понос, кровотечение из заднего прохода. Происходит восстановление физической активности, повышается аппетит. Для некоторых пациентов впервые становится возможной отмена гормонов, у других – спасение толстой кишки от хирургического удаления. Благодаря положительному влиянию инфликсимаба на течение тяжелых форм ЯК, уменьшается риск развития осложнений и летальных случаев.

Данный лекарственный препарат показан не только для достижения ремиссии ЯК, но и может вводиться в виде внутривенных инфузий в течение длительного промежутка времени в качестве поддерживающей терапии.

Инфликсимаб (Ремикейд) в настоящее время является одним из наиболее изученных лекарственных препаратов с оптимальным профилем соотношения польза/риск. Инфликсимаб (Ремикейд) даже разрешен к применению у детей от 6 лет.

Тем не менее, биологические препараты не лишены побочных эффектов. Подавляя активность иммунной системы, также как и другие иммуносупрессанты, они могут приводить к усилению инфекционных процессов, в частности туберкулеза. Поэтому пациентам перед назначением инфликсимаба необходимо выполнить рентгенографию органов грудной клетки и другие исследования для своевременной диагностики туберкулеза (например, квантифероновый тест – «золотой стандарт» выявления латентного туберкулеза за рубежом).

Пациент, получающий терапию инфликсимабом, как и любым другим новым средством, должен постоянно наблюдаться своим лечащим врачом или специалистом в области антицитокиновой терапии.

Перед проведением первой инфузии инфликсимаба (Ремикейда) пациентам проводятся следующие исследования:

  • рентгенография грудной клетки
  • кожная проба Манту
  • анализ крови.

Рентгенография грудной клетки и кожная проба Манту делаются для исключения скрытого туберкулеза. Анализ крови необходим для оценки общего состояния пациента и исключения заболевания печени. Если есть подозрение на активную тяжелую инфекцию (например, сепсис) могут потребоваться другие исследования.

Инфликсимаб (Ремикейд) вводят непосредственно в вену, капельно, в виде внутривенной инфузии, медленно. Процедура занимает приблизительно 2 часа и требует постоянного контроля со стороны медицинского персонала.

Стандартная рекомендованная доза однократного применения инфликсимаба у больных ЯК составляет 5 мг на 1 кг массы тела.

Пример расчета однократной дозы инфликсимаба, необходимой для проведения одной инфузии. При весе пациента 60 кг однократная доза инфликсимаба составляет: 5 мг х 60 кг = 300 мг (3 флакона Ремикейда по 100 мг).

Инфликсимаб (Ремикейд) помимо терапевтической эффективности предоставляет пациентам щадящий режим терапии. В первые 1,5 месяца на начальном, так называемом индукционном этапе терапии, препарат вводят внутривенно всего 3 раза с постепенно увеличивающимся интервалом между последующими инъекциями, проводимыми под наблюдением врача. По окончании индукционного периода врач оценивает эффективность лечения у данного пациента и, в случае наличия положительного эффекта, рекомендует продолжить терапию инфликсимабом (Ремикейдом) обычно по схеме 1 раз в 2 месяца (или каждые 8 недель). Возможна коррекция дозы и режима введения препарата в зависимости от индивидуального течения заболевания у определенного пациента. Инфликсимаб рекомендуют использовать на протяжении года, а при необходимости и более длительно.

Будущее в лечении воспалительных заболеваний кишечника (ЯК и болезни Крона) представляется весьма обнадеживающим. То, что инфликсимаб (Ремикейд) включен в схему государственной помощи пациентам с ЯК и болезнью Крона, означает, что большее число пациентов может получить доступ к самому современному лечению.

При неэффективности консервативной (медикаментозной) терапии решается вопрос о необходимости хирургического вмешательства.

  • << Назад </li>
  • Вперёд >>
  • Назад
  • Вперёд

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовил
Михаил Галушко
Гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук, стаж - более 27 лет.
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий