Цефотаксим: показания и инструкция по применению

Лечением заболевания ларингофарингеальный рефлюкс занимается оториноларинголог, гастроэнтеролог Быстрый переход

Лечение ларингофарингеального рефлюкса

Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) — это заброс желудочного содержимого (кислоты и таких ферментов, как пепсин) в гортань, приводящий к появлению охриплости, ощущению кома в горле, затруднению глотания, кашлю, ощущению слизи в гортаноглотке.

Рефлюкс, как причина вышеописанных симптомов без гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), постоянно ставится под сомнение. Руководства, выпущенные специализированными обществами в области ларингологии и гастроэнтерологии, представляют разные точки зрения. Обе группы признают, что интерпретация существующих исследований затрудняется из-за неопределенных диагностических критериев ЛФР, различных показателей ответа на лечение и значительного эффекта плацебо при проводимом лечении.

Имеются относительно ограниченные данные о распространенности ЛФР: примерно у 30% здоровых людей могут фиксироваться эпизоды рефлюкса на суточной pH-метрии или обнаруживаться характерные изменения в гортани.

ЛФР может прямо или косвенно вызывать гортанные симптомы. Прямой механизм включает раздражение слизистой оболочки гортани едкими веществами — рефлюксатами (кислота, пепсин). Косвенный механизм включает раздражение пищевода, что приводит к гортанным рефлексам и появлению симптомов.

Инфекция Helicobacter pylori также может вносить свой вклад. Распространенность H. pylori среди пациентов с ЛФР составляет около 44%.

Ларингофангеальный рефлюкс и ГЭРБ

Хотя кислота желудка является общей как для ЛФР, так и для ГЭРБ, существует много различий, что делает ЛФР отдельным клиническим объектом.

  • Обязательным условием ГЭРБ является изжога, которая достоверно наблюдается только у 40% пациентов с ЛФР.
  • Большинство пациентов с ГЭРБ имеют признаки эзофагита при биопсии, в то время как пациенты с ЛФР только в 25% случаев.
  • Считается, что ГЭРБ является проблемой нижнего сфинктера пищевода и возникает в основном в положении лежа. Напротив, ЛФР рассматривается в первую очередь как проблема верхнего сфинктера пищевода, и возникает в основном в вертикальном положении во время физических нагрузок.
  • Для формирования ЛФР необходимо гораздо меньшее воздействие кислоты, чем при ГЭРБ.

Между слизистой оболочкой пищевода и гортани есть существенные различия.

  • Верхним пределом нормы для кислотного рефлюкса в пищевод считается до 50 эпизодов в день, при этом 4 эпизода заброса рефлюксата в гортань уже не является вариантом нормы.
  • В гортани, в отличие от пищевода, который при перистальтике устраняет кислоту, рефлюксат сохраняется намного дольше, вызывая дополнительное раздражение.
  • Эпителий гортани тонкий и плохо приспособлен для борьбы с едкими химическими повреждениями от того же пепсина и кислоты.

Симптомы ларингофарингеального рефлюкса

  • Дисфония или охриплость;
  • кашель;
  • ощущение кома в горле;
  • дискомфорт и ощущение слизи в горле;
  • дисфагия (нарушение глотания).

Некоторые исследователи считают, что хроническое раздражение гортани может приводить к развитию карциномы у пациентов, не употребляющих алкоголь или не курящих, хотя данных, подтверждающих это, нет.

Симптомы, характерные для ЛФР, также могут быть обусловлены следующими состояниями:

  • постназальный синдром;
  • аллергический ринит;
  • вазомоторный ринит;
  • инфекции верхних дыхательных путей;
  • привычное покашливание;
  • употребление табака или алкоголя;
  • чрезмерное использование голоса;
  • изменение температуры или климата;
  • эмоциональные проблемы;
  • раздражители окружающей среды;
  • блуждающая нейропатия.

Диагностика

Существуют значительные разногласия по поводу подходящего способа диагностики ЛФР.

Большинству пациентов диагноз ставится клинически — на основании симптомов, связанных с ЛФР.

При ларингоскопии (осмотре гортани) отмечается отечность и гиперемия (краснота) различной степени. Однако относительно слабая корреляция между симптомами и эндоскопическими данными является аргументом против использования эндоскопических методов диагностики.

Шкала рефлюксных признаков и индекс рефлюксных симптомов хорошо подходят как для диагностики, так и для мониторинга ответа на терапию.

Суточная Ph-метрия зондом с двойным сенсором, несмотря на превосходную чувствительность и специфичность, ставится под сомнение, так как результаты этого диагностического метода зачастую не коррелируют с тяжестью симптомов.

Еще одним вариантом диагностики может быть эмпирическое назначение терапии ИПП.

Лечение ларингофарингеального рефлюкса

Изменение образа жизни и диета являются основным подходом при лечении ЛФР и ГЭРБ. Роль медикаментозной терапии более противоречива. Нуждаются ли в лечении пациенты без симптомов заболевания, со случайно выявленными признаками ЛФР, неизвестно. Существуют теоретические опасения, что ЛФР может увеличить риск злокачественных новообразований, но это пока не доказано. В любом случае, пациентам с бессимптомный ЛФР рекомендуется соблюдение диеты.

Пациентам рекомендуется отказаться от курения, алкоголя, исключить продукты и напитки, содержащие кофеин, шоколад, мяту. К запрещенным продуктам также относятся большинство фруктов (особенно цитрусовых), помидоры, джемы и желе, соусы для барбекю и большинство заправок для салатов, острая пища. Питание рекомендуется дробное.

Следует избегать физических упражнений в течение как минимум двух часов после еды, воздерживаться от еды и питья за три часа до сна.

Медикаментозная терапия обычно включает ингибиторы протонной помпы (ИПП), блокаторы H2 и антациды. ИПП рекомендуется принимать в течение шести месяцев для большинства пациентов с ЛФР. Данная цифра основана на результатах эндоскопических исследований (именно это время необходимо для уменьшения отека гортани), а также высоком проценте рецидива в случае трехмесячного курса терапии. Прекращение терапии следует проводить постепенно.

Если терапия ИПП и блокаторами Н2 оказалась безуспешна, следует рассмотреть вариант лечения трициклическими антидепрессантами, габапентином и прегабалином, так как один из возможных механизмов развития рефлюкса — повышенная чувствительность гортани.

Как проходит лечение ларингофарингеального рефлюкса в клинике Рассвет?

Все пациенты с жалобами на охриплость, ощущение кома в горле, затруднение глотания, кашель, ощущение слизи в гортаноглотке осматриваются оториноларингологом и гастроэнтерологом.

Проводится эндоскопическое исследование полости носа, носоглотки и гортани для исключения других заболеваний, которые, помимо ЛФР, могут провоцировать эти симптомы. Гастроэнтеролог также назначает весь необходимый спектр обследований, в том числе исключает инфекцию H. Pylori.

Залог успешной терапии — совместное ведение пациента оториноларингологом, гастроэнтерологом, в ряде случаев психиатром и психотерапевтом.

Автор:

Хеликобактер пилори: мифы и реальность

  Helicobacter pylori (хеликобактер пилори, в дальнейшем — НР) —  бактерия, которая инфицирует различные области желудка и двенадцатиперстной кишки, вызывая в слизистой оболочке изменения, приводящие к развитию гастрита, язвы, рака.

   Международное агентство по изучению рака (IARC) отнесло НР к канцерогенам первой группы (определенный канцероген). НР — не единственный этиологический фактор рака желудка, но он играет причинную роль в цепи событий, ведущих к его развитию.

  Следует отметить, что заболеваемость раком желудка в Беларуси достаточно высока, в Европейском регионе в 2016 г. мы занимали первое место по этому показателю, в 2017 году второе. Именно поэтому стратегия поголовного лечения этой инфекции является абсолютно оправданной, это действительно сохраняет чьи-то реальные жизни в перспективе.

  Бактерия была вновь открыта в 1979 году австралийским патологом Робином Уорреном, который затем провёл дальнейшие исследования её вместе с Барри Маршаллом, начиная с 1981 года.

  Уоррен и Маршалл высказали предположение, что большинство язв желудка и гастритов у человека вызываются инфицированием микроорганизмом НР, а не стрессом или острой пищей, как предполагалось ранее.

  В 2005 году  Робин Уоррен и Барри Маршалл были удостоены Нобелевской премии по медицине за открытие НР.

Сколько же людей в Беларуси инфицировано?

  Около 80% взрослого населения Беларуси заражены НР, а в странах Западной Европы и США — 30—40%. Такой же уровень заражения НР, как в нашей стране, наблюдается в Украине и России.

  В Японии, где отмечается высокая заболеваемость раком желудка, существует национальная программа по эрадикации HР (пациенты получают препараты для эрадикации бесплатно), что позволило значительно снизить не только количество носителей НР в популяции, но и заболеваемость раком желудка.

Каким образом можно заразиться НР-инфекцией?

  В первую очередь, следует отметить, что заражение в основном происходит в семьях, в случаях, если инфицированы родители, инфицируются и дети. Заражение может происходить  через столовые приборы и посуду, а также пустышку или бутылочку, в случае с маленькими детьми, через слюну и прочие слизистые выделения, например, при поцелуе;  через предметы индивидуальной гигиены и личную косметику (губную помаду).

  Поскольку носителями различных видов НР являются домашние животные (собаки, кошки) – важно соблюдение мер личной гигиены при общении с ними.

  Также возможны случаи заражения  через медицинское оборудование, после обследования больного.

Всегда ли нужно лечить НР-инфекцию?

  Существуют определенные ситуации, в которых обязательно нужно проводить эрадикацию НР:

— Язва 12-перстной кишки и/или желудка в настоящее время или в прошлом

— Лимфома желудка

— Атрофический (аутоиммунный) гастрит

— У пациентов – родственников 1-й степени родства (мать, отец, братья, сестры) больных раком желудка

— Диспепсия (наличие жалоб, связанных с желудком)

— Желание пациента

  В любом случае врач всегда должен найти общий язык с пациентом, объяснить ему, зачем назначает эрадикационную терапию, и только после этого назначать лечение.

Какие схемы лечения лучше использовать?

  В 2016-2017 годах было принято несколько глобальных соглашений по диагностике и лечению НР-инфекции: это Маастрихтское соглашение,  Киотский консенсус. Врачи и эксперты всего мира договорились о стратегии, выработали тактику для более успешного выявления и лечения этой инфекции.

  Схемы лечения легко найти в интернете, однако самостоятельно назначать себе лечение не стоит. Лучше предварительно проконсультироваться с участковым терапевтом, который и должен назначить вам схему лечения с учетом индивидуальных особенностей (аллергия на лекарственные препараты, наличие сопутствующих заболеваний, прием антибактериальных препаратов в анамнезе).

  Если раньше схема эрадикации по длительности занимала 7-10 дней, то по последним рекомендациям – продолжительность ее  увеличилась до 14 дней. Это повышает вероятность  успеха в лечении.

  Также для улучшения переносимости эрадикационных схем и уменьшения вероятности развития побочных эффектов, таких, как антибиотик-ассоциированная диарея,  рекомендуется параллельно с антибиотиками принимать препарат из группы пробиотиков (энтерол, энтерожермина и др.).

Нужно ли делать контроль после лечения и каким образом?

  Последние вышедшие клинические протоколы диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения рекомендуют проводить контроль эрадикации НР после лечения. Способы могут быть разными – это либо гастроскопия с взятием биопсии (морфологический контроль является «золотым стандартом»), либо проведение дыхательного теста, а также определение антигенов НР в кале.

  В нашей стране сейчас доступны разные виды дыхательных тестов для определения наличия НР, однако наиболее надежным является С13-УДТ (С13-уреазный дыхательный тест), который проводится с помощью газоанализатора, в основном в РБ используются аппараты немецкой фирмы FAN. Определение антигенов НР в кале в Минске пока недоступно, однако в некоторых городах РБ этот анализ можно сделать.

Врач-гастроэнтеролог консультационного отделения   

О.С. Полякова

H. pylori обладает рядом свойств, которые позволяют ему колонизировать и выживать в суровых условиях желудка. Хроническая колонизация H. pylori вызывает нарушение функции эпителиальных клеток желудка, что вызывает интенсивное местное воспаление, системный иммунный ответ и изменение секреции кислоты. 

Клинические проявления H. pylori варьируются от бессимптомного хронического гастрита до язвенной болезни (ЯБ), аденокарциномы и лимфомы, ассоциированной со слизистой оболочкой желудка у взрослых. Большинство детей с H. pylori остаются бессимптомными, и у детей реже развиваются осложнения инфекции, такие как ЯБ или рак. Особенности, способствующие разнообразию клинических проявлений, обусловлены сочетанием генетики хозяина, бактериальных характеристик и окружающей среды. 

Эпидемиология

H. pylori вызывает одну из самых распространенных бактериальных инфекций во всем мире. Инфекция H. pylori обнаруживается у 50% населения мира, включая примерно 70% населения развивающихся стран и от 30% до 40% населения, проживающего в промышленно развитых странах.

В Северной Европе распространенность H. pylori аналогична таковой в Северной Америке. Канадское исследование показало, что распространенность среди взрослого населения составляет 38%, что аналогично распространенности 32% среди коренного голландского населения в Нидерландах. В целом, более высокая распространенность отмечается в южной Европе (84% в Португалии), Восточной Европе (82% в Турции) и Мексике (52%). В Азии распространенность колеблется от 54% до 76%. Аналогичным образом, в некоторых африканских странах (Эфиопия и Марокко) распространенность составляет 65% и 75% соответственно. 

В Иране недавний метаанализ показал, что распространенность инфекции H. pylori как у детей, так и у взрослых составляет 54%. В Соединенных Штатах инфекция в любой возрастной группе чаще всего встречается у латиноамериканских иммигрантов и родственников во втором поколении, за ними следуют афроамериканцы (51%) и, наконец, белые (27%).

Низкий социально-экономический статус является основным фактором риска. Факторы риска заражения включают скученность домохозяйств, проживание в сельской местности, размер семьи, совместное проживание и отсутствие водопровода. В развивающихся странах большинство детей заражаются инфекцией в возрасте 5 лет. Некоторые дети спонтанно избавляются от инфекции, но заражаются снова.  Следовательно, распространенность H. pylori может превышать 80% в возрасте от 20 до 30 лет. В развитых странах маленькие дети также заражаются инфекцией, которая может вылечиться спонтанно, но повторное инфицирование встречается гораздо реже, чем в развивающихся странах.

Люди, по-видимому, являются основным резервуаром H. pylori. В развивающихся странах загрязнение воды также является источником, поскольку H. pylori может оставаться в воде в течение нескольких дней. Это, вероятно, способствует более высокой распространенности инфекции в этих странах. Данные о зоонозных источниках противоречивы. Бактерии передаются преимущественно желудочно-оральным и фекально-оральным путями. Также описана орально-оральная передача. Передача чаще происходит между близкими родственниками или людьми, живущими вместе.

Клинические проявления

У большинства людей, хронически инфицированных с детства, симптомы отсутствуют, несмотря на микроскопическое воспаление желудка. Только у 10–15% пациентов разовьются признаки или симптомы клинического заболевания. 

Клинические проявления чаще всего включают хронический гастрит и ЯБ с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки. Аденокарцинома и лимфома MALT чаще встречаются у взрослых; тем не менее, у педиатрических пациентов были зарегистрированы редкие случаи MALT-лимфомы и аденокарциномы желудка, ассоциированных с H. pylori . 

Чтобы определить, какие пациенты нуждаются в тестировании на H. pylori.и направление к детскому гастроэнтерологу, клиницисты должны отличать людей с симптомами функциональной диспепсии от тех, у кого более вероятно ЯБ. Нет сильной связи между повторяющейся болью в животе и инфекцией H.pylori . Таким образом, неизбирательное тестирование на H. pylori не рекомендуется для рутинной оценки функциональной боли в животе и может усилить тревогу у пациента и его семьи. Признаки и симптомы ЯБ включают болезненность в эпигастрии при осмотре, тошноту, рвоту, гематемезис и мелену. Людей с этими данными или любыми другими тревожными признаками или симптомами (Таблица 1) следует осмотреть детскому гастроэнтерологу для эндоскопической оценки.

Таблица 1. Красные флажки
Взято из руководящих принципов ESPGHAN / NASPGHAN

Ранее внекишечные проявления H. pylori включали железодефицитную анемию, ограничение роста и идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру (ИТП); однако эти ассоциации оказались под вопросом. Недавние исследования не смогли продемонстрировать причинно-следственную связь между H. pylori и железодефицитной анемией.  Следовательно, скрининг на H. pylori как часть первоначальной оценки железодефицитной анемии не рекомендуется. 

Пациенты с рефрактерной железодефицитной анемией, несмотря на рекомендованное лечение, могут нуждаться в направлении в педиатрическую гастроэнтерологию после исключения других причин анемии. У пациентов с низким ростом: плановый скрининг на H. pylori.не рекомендуется из-за отсутствия доказательств того, что инфекция H. pylori вызывает плохой рост.  

Было показано, что лечение инфекции H.pylori помогает пациентам с хронической ИТП . В недавнем исследовании детей с хронической ИТП показало, что искоренение инфекции H.pylori увеличило количество тромбоцитов более чем у половины детей.  У таких пациентов неинвазивное тестирование на H. pylori может быть полезным, если количество тромбоцитов слишком низкое для эндоскопической оценки.

Диагностика

Регулярный скрининг детей на инфекцию H.pylori без подозрения на ЯБ не рекомендуется. Европейское общество педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания и Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания настоятельно не рекомендуют подход «тест и лечение». Целью тестирования должно быть исследование причины симптомов ЯБ, а не просто определение наличия H. pylori.  Можно рассмотреть возможность тестирования у пациентов с хронической ИТП. Пациентам, в семейном анамнезе которых были злокачественные новообразования желудка, исследование H. pylori не требуется.

Инфекция H.pylori должна быть подтверждена эндоскопией. Верхняя эндоскопия обычно считается безопасной для детей. Осложнения редки и обычно обратимы, но могут включать реакцию на анестезию, гипоксию, кровотечение или перфорацию. Во время эндоскопии образцы биопсии берутся как из антрального отдела желудка, так и из тела желудка. Биопсии могут быть получены для быстрого тестирования уреазы, гистопатологического анализа, анализа полимеразной цепной реакции или флуоресцентной гибридизации in situ и культивирования. 

Для быстрого тестирования уреазы образцы биопсии помещают в среду, содержащую мочевину и реагент pH. Бактериальные уреазы гидролизуют мочевину с образованием аммиака, который увеличивает pH и приводит к изменению цвета тестовой среды. 

Экспресс-тест на уреазу имеет высокую чувствительность и специфичность, от 90% до 95% и от 85% до 100% соответственно. Использование ингибитора протонной помпы (ИПП), висмута и антибиотиков снижает точность теста. 

Организмы могут быть обнаружены с помощью анализа полимеразной цепной реакции или флуоресцентной гибридизации in situ ткани желудочной биопсии. Оценка гистопатологии желудка также предоставляет информацию о степени воспаления, включая обнаружение возможного H. pylori–ассоциированного предракового поражения. Гистопатологический анализ имеет высокую чувствительность и специфичность более 90%; однако и то, и другое может зависеть от отбора проб и использования ИПП. 

Культура H. pylori с чувствительностью к антибиотикам может быть очень полезной при выборе лечения, особенно в рефрактерных случаях. Культура имеет 100% специфичность, но низкую чувствительность, поскольку H. pylori трудно культивировать из-за медленного роста и необходимости использования специальных сред. Транспортировка образцов биопсии для культивирования в специальных средах повышает успешность культивирования. 

Наиболее полезным неинвазивным скрининговым тестом на H. pylori является тест на фекальный антиген. Тест на фекальный антиген — это коммерчески доступный моноклональный иммуноанализ. Он имеет высокую чувствительность и специфичность, 94% и 97% соответственно, независимо от возраста пациента. Тестирование легко выполнить, особенно у маленьких детей. В определенных ситуациях для постановки диагноза можно использовать анализ стула на антиген H.pylori . Это наиболее экономичный тест для подтверждения эрадикации H. pylori . Точность тестирования снижается при использовании ИПП, висмута и антибиотиков из-за снижения бактериальной нагрузки, поэтому повторное тестирование не следует проводить в течение 2–4 недель после завершения лечения. 

Другим неинвазивным скрининговым тестом является дыхательный тест с мочевиной, который основан на гидролизе мочевины H.pylori с образованием диоксида углерода и аммиака. Изотоп углерода, меченный мочевиной ( 13 C или 14 C), вводится перорально, и H. pylori выделяет меченый диоксид углерода, который можно обнаружить в образцах выдыхаемого воздуха. Для проведения теста требуется от 15 до 20 минут и сотрудничество пациента; поэтому он одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для детей старше 3 лет. Чувствительность и специфичность составляют от 88% до 95% и от 95% до 100% соответственно. Чувствительность снижается во время активного кровотечения из язвенной болезни, и могут быть ложноотрицательные результаты при применении ИПП, висмута или антибиотиков. Дыхательный тест на мочевину также можно использовать для подтверждения эрадикации инфекции H. pylori . 

Тестирование сывороточных антител (иммуноглобулин IgG, IgA) для штаммов H. pylori не рекомендуется из-за низкой чувствительности и специфичности теста у детей. Кроме того, тестирование на антитела недействительно после лечения инфекции H. pylori из-за длительно сохраняющихся антител IgG, специфичных к H. pylori, которые сохраняются в течение многих лет после исчезновения инфекции. 

Подводя итог, можно сказать, что для скрининга можно использовать неинвазивное тестирование, но диагноз H. pylori должен быть подтвержден с помощью гистопатологического анализа и другого биопсийного теста, включая посев. В идеале тестирование следует проводить до начала терапии ИПП или как минимум через 2 недели после прекращения. Использование висмута и антибиотиков в течение 4 недель после тестирования может снизить чувствительность как эндоскопических, так и неинвазивных тестов.

Лечение

После подтверждения симптоматической инфекции H. pylori при лечении следует руководствоваться профилями устойчивости к антибиотикам (таблица 2). Культура с чувствительностью может помочь с выбором антибиотика. 

Лечение должно предусматривать прием адекватных доз лекарства в течение 14 дней. Для детей младшего возраста требуются более высокие дозы ИПП в зависимости от веса по сравнению с подростками и взрослыми, и было показано, что более высокие дозы ИПП улучшают эффективность терапии.

Когда чувствительность к антибиотикам неизвестна, в качестве терапии первой линии рекомендуется тройная терапия высокими дозами ИПП, амоксициллина (AMO) и метронидазола (MET) в течение 14 дней.  Четырехкратная терапия висмутом может использоваться в качестве альтернативной терапии H. pylori.инфекция в случаях неизвестной чувствительности к антибиотикам или известной устойчивости, особенно устойчивости к МЕТ и кларитромицину (CLA). Терапия на основе CLA не рекомендуется в качестве эмпирической терапии первой линии из-за растущей резистентности во всем мире.  Приверженность к терапии имеет решающее значение для искоренения инфекции.  Использование одного антибиотика или более короткой продолжительности, чем рекомендуется, снижает эффективность эрадикационной терапии.  Обсуждение побочных эффектов лекарств и установление реалистичных ожиданий относительно улучшения клинических симптомов может улучшить приверженность. 

Таблица 2.Схемы лечения первой линии (14 дней)
Медикамент ВЕС (кг) УТРЕННЯЯ ДОЗА (мг) ВЕЧЕРНЯЯ ДОЗА (мг)
Чувствительность к кларитромицину — амоксициллин в стандартной дозе
Ингибитор протонной помпы * а 15–24 20 20
25–34 30 30
> 35 40 40
Амоксициллин 15–24 500 500
25–34 750 750
> 35 1000 1000
Метронидазол 15–24 250 250
25–34 500 250
> 35 500 500
Неизвестная чувствительность или устойчивость к метронидазолу и кларитромицину — амоксициллин в высоких дозах или висмут *b
Ингибитор протонной помпы *а 15–24 20 20
25–34 30 30
> 35 40 40
Амоксициллин 15–24 750 750
25–34 1,000 1,000
> 35 1,500 1,500
Метронидазол 15–24 250 250
25–34 500 250
> 35 500 500
а ↵  дозирования на основе эзомепразола и омепразола. Дозу следует адаптировать для других ИПП. b ↵  Альтернативная четырехкратная терапия висмутом: если младше 8 лет, висмут плюс стандартная трехкомпонентная терапия антибиотиками (ИПП, амоксициллин, метронидазол); детям 8 лет и старше — висмут плюс ИПП, метронидазол и тетрациклин. Дозирование субсалицилата висмута: если младше 10 лет — 262 мг 4 раза в день; если 10 лет и старше, 524 мг 4 раза в день. Взято из руководящих принципов ESPGHAN / NASPGHAN. 

Для пациентов, у которых начальная терапия неэффективна, при выборе альтернативной терапии следует учитывать стратегию начального лечения и региональную восприимчивость. Как правило, пациентов не следует лечить по предыдущей схеме, особенно схемам на основе CLA. Эндоскопия с посевом для оценки чувствительности к антибиотикам может помочь в дальнейшем лечении.

В случае аллергии на пенициллин, если штамм чувствителен к CLA и MET, можно использовать тройную стандартную терапию MET вместо AMO. Если есть устойчивость к CLA, то у детей старше 8 лет следует применять терапию на основе висмута с тетрациклином вместо AMO.

Для пациентов, у которых случайно был обнаружен гастрит H. pylori при эндоскопии, без язв или эрозий желудка или двенадцатиперстной кишки, необходимость лечения менее очевидна. Риски и преимущества лечения, а также побочные эффекты терапии следует обсудить с пациентом и семьей, чтобы принять решение о лечении. Наиболее частые побочные эффекты от лечения антибиотиками включают боль в животе, тошноту, диарею и устойчивость к антибиотикам.

Подтверждение эрадикации следует проводить у всех пациентов из-за повышенной устойчивости к антибиотикам.  Повторное тестирование следует проводить по крайней мере через 4 недели после завершения лечения антибиотиками и через 2 недели после отмены ИПП с использованием теста на антиген стула или мочевины. Эндоскопия с биопсией для посева и чувствительности должна выполняться пациентам с персистирующей инфекцией H. pylori после 2 курсов лечения антибиотиками. Серологическое тестирование проводить не следует, поскольку антитела могут сохраняться, несмотря на эрадикацию. Успешная эрадикация H. pylori связана с долгосрочным излечением от ЯБ. 

Источник: https://pedsinreview.aappublications.org/content/41/11/585

Язва желудка – одно из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Это хроническая патология, при которой возникают дефекты в слизистой оболочке желудка. При несвоевременном лечении или полном его отсутствии может стать причиной инвалидности человека или даже гибели.

Язвой желудка и двенадцатиперстной кишки страдают люди в возрасте от 20 до 65 лет. Мужчины от 25 до 40 лет болеют в 5-6 раз чаще женщин по той причине, что мужские половые гормоны косвенно повышают кислотность и агрессивность желудочного сока, а женские — понижают.

Строение человеческого желудка

Желудок – это орган пищеварительной системы, в котором скапливается пища, и под действием желудочного сока, подвергается первичному перевариванию с образованием кашицеобразной смеси.

Желудок по большей части располагается в верхней левой области брюшной полости. Определённой формой и размером желудок не обладает, так как они зависят от степени его наполнения, состояния его мышечной стенки (сокращённая или расслабленная) и возраста. Вместительность органа около 3 литров, длиной 21-25 см.

Желудок обладает двумя основными функциями:

  • Секреторной. Выведение желудочного сока, который содержит необходимые компоненты для начальных этапов пищеварения и образования химуса (пищевого комка). За сутки примерно выделяется около 2 литров желудочного сока. При расстройстве секреторной функции желудка, у человека повышается кислотность, т.е. усиливается выделение соляной кислоты, либо снижается кислотность, сопровождаясь уменьшением выделение соляной кислоты.
  • Моторной. Мышечный слой желудка сокращается, в результате чего происходит перемешивание пищи с желудочным соком, первичное переваривание и продвижение по двенадцатиперстной кишке.

Нарушения моторики желудка из-за нарушения тонуса его мышечной стенки приводит к нарушению пищеварения и эвакуации желудочного содержимого в кишечник. Это проявляется различными диспепсическими нарушениями (тошнота, рвота, вздутие, изжога и другие).

Механизм образования язвы желудка

Язва желудка, представляет собой дефект слизистой оболочки желудка, редко меньше 1см (иногда подслизистой), окружённый воспалительной зоной.

Наиболее частой причиной образования язв желудка и двенадцатиперстной кишки является инфекция Helicobacter Pylori. Различные факторы приводят к дисбалансу между защитными факторами (желудочная слизь, гастрит, секретин, гидрокарбонаты, слизисто-эпителиальный барьер желудка и другие) слизистой желудка и факторами агрессии (Helicobacter Pylori, соляная кислота и пепсин).

Под действием лечения, дефект зарастает соединительной тканью (образуется рубец). Участок, на котором образовался рубец, не обладает функциональной способностью (секреторной функцией).

Причины развития патологии

Бактерия Helicobacter Pylori (возбудитель язвы) – оказывает разрушающее действие на клетки слизистой желудка, разрушает местные факторы защиты. В результате чего образуется такой дефект, как язва. Заражение бактерией через слюну инфицированного человека (несоблюдение правил личной гигиены, использование немытой посуды после инфицированного человека).

Повышенная кислотность – развивается в результате усиленного выделения соляной кислоты, которая оказывает разъедающее действие на слизистую оболочку желудка, с последующим образованием дефекта.

Что влияет на образование язвы желудка?

  • Нервно-эмоциональное перенапряжение приводит к повышению выделения желудочного сока (соляной кислоты).
  • Генетическая предрасположенность к образованию язвы желудка.
  • Курение, употребление алкогольных напитков, потребление кофе в больших количествах, никотин и этиловый спирт стимулируют образование желудочного сока, тем самым повышая кислотность.
  • Наличие предъязвенного состояния: хронический гастрит, хроническое воспаление слизистой желудка.
  • Нарушенный режим питания: еда в сухомятку, длительные перерывы между приёмами пищи приводят к нарушению выделения желудочного сока.
  • Злоупотребление кислой, острой и грубой пищи.
  • Длительный приём медикаментов, которые оказывают разрушительное действие на слизистую желудка.

Симптомы язвы желудка

  • Болезненные ощущения. Боль при язве может беспокоить днём и ночью. Чаще всего боль при патологии проявляется во время голода. Она локализуется в верхних отделах живота, может уменьшаться или усиливаться сразу, или через время после приёма пищи в зависимости от места расположения язвенного дефекта.

Неприятные признаки язвы желудка могут быть настолько ярко выраженными, что появляется тошнотой или даже рвотой, которая усиливается с утра и проходит после приема пищи. Язва проявляет себя чаще в осенне-весенние периоды.

  • Чувство тяжести в желудке. Человек часто начинает уменьшать порции еды, так как поглощение даже небольшого количества пищи, которая попадает на воспалённые участки слизистой желудка и язвы, может вызывать эти неприятные ощущения.
  • Запах изо рта, налет на языке. Частые спутники любых воспалительных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в том числе и гастрита (воспаления желудка), на фоне которого язвы чаще всего и появляются.

Диагностика язвы желудка

Диагностика типичной язвы желудка достаточно проста, проводится терапевтом или гастроэнтерологом. При осмотре врач определяет общее состояние пациента, выясняет жалобы, характер и особенности течения болезни, при пальпации уточняет границы болезненных зон и их характер.

Чтобы сформировать точное представление о состоянии здоровья пациента, врач может назначить общий анализ крови и инструментальное обследование. Чаще всего это эндоскопическое исследование (ЭГДС).

Процедура безопасна, длится несколько минут, сопровождается неприятными, но вполне переносимыми ощущениями. Позволяет обследовать верхние отделы желудочно-кишечного тракта, установить наличие и характер воспалительных и эрозивно-язвенных процессов, а также появление новообразований.

Лечение язвы желудка

Лечением язвенной болезни занимается терапевт или гастроэнтеролог. Оно направлено на устранение симптомов, заживление язв и ликвидацию причины этого заболевания с помощью диеты, изменения образа жизни и назначения медикаментов.

Медикаментозная терапия

Для избавления от инфекции Хеликобактер Пилори врач назначает антибиотики, а для снижения кислотности желудочного сока — кислотоснижающие препараты и др. Если язва желудка вызвана приёмом обезболивающих препаратов (НПВС) или иных медикаментов, которые могут спровоцировать развитие язвы, то врач подбирает пациенту другие препараты, у которых нет язвообразующего действия.

Сначала снимается боль с помощью обезболивающих. Принимаются препараты только при ощущении дискомфорта в желудке. Также прописываются энтеросорбенты, которые нейтрализуют негативное действие токсинов. Кроме того, больному необходимо пропить курс витаминов.

Питание

Важно при язве желудка не обострять симптомы при помощи вредных привычек. Нужно перестать курить и употреблять спиртные напитки. А также следить за своим питанием. При язве желудка должна быть назначена специальная диета.

Она предполагает полноценное питание, разделённое на 5-6 приёмов пищи в день. Ограничивается употребление сильных раздражителей желудочной секреции (кетчупов, острых специй), грубых продуктов и блюд. Пища готовится в основном протёртой, варится на пару или в воде, рыба и негрубые сорта мяса подаются кусками. Из рациона исключаются очень холодные и горячие блюда. Ограничивается приём поваренной соли.

Появление избыточного количества соляной кислоты в желудке ведет к тому, что возникают боли, пациента мучает изжога. Необходима вода, которая обладает ощелачивающим эффектом – при ее применении вредное воздействие соляной кислоты нейтрализуется.

Противоположная проблема – пониженная кислотность. В этом случае желудочного сока вырабатывается мало. Итог: пища плохо переваривается, возникает ощущение переполнения желудка.

Щелочные минеральные воды ускоряют обработку пищи и способствуют быстрому продвижению ее по желудочно-кишечному тракту.

Профилактика язвы желудка

При здоровом образе жизни, правильном питании, бережном отношении к своему здоровью вероятность появления язвы желудка крайне низкая. Как мы уже выяснили, к развитию язвы желудка приводят нарушения сна и питания, чрезмерно активный образ жизни, а также несоблюдение правил личной гигиены.

Если у родственников была язвенная болезнь, то независимо от жалоб рекомендована ЭГДС с определением кислотности желудочного сока, уточняющими биопсиями для определения инфекции H. Pylori и гистологическим изучением подозрительных участков хотя бы раз в 2 года.

Также нужно придерживаться здорового образа жизни: отказаться от вредных привычек, быть физически активным, спать ночью не менее 7 часов. Избегать стрессовых ситуаций, учиться правильно их воспринимать.

Регулярно посещать врача в рамках диспансеризации и устранять очаги хронической инфекции. Начиная с 25 лет раз в два года проходить плановое комплексное эндоскопическое обследование — ЭГДС с определением H. Pylori.

Где пройти диагностику и лечение язвенной болезни желудка в Красноярске?

Для вас работает частная медицинская клиника «Медюнион» на Никитина. Мы занимаемся профилактикой, диагностикой и лечением язвы желудка. Наши специалисты проведут комплексное обследование на новейших аппаратах, в стерильно чистых кабинетах.

Для записи заполните онлайн-форму обратной связи, указанную на сайте, или позвоните и уточните информацию по номеру телефона клиники 201-03-03.

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовил
Михаил Галушко
Гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук, стаж - более 27 лет.
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий