Рефлюкс-эзофагит: новейшие технические разработки лечения

Отделения

≡ Меню

  • Главная
  • О клинике
  • Статьи
  • Когда терпеть невозможно: что предпринять при острых проявлениях геморроя? Когда терпеть невозможно: что предпринять при острых проявлениях геморроя?

Class Clinic

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это распространённое хроническое заболевание, при котором содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки попадает в пищевод, что приводит к повреждению клеток слизистой. Это заболевание накладывает определённый отпечаток на жизнь человека, который им страдает, ведь для эффективного купирования обострений болезни нужно соблюдать определённые правила питания, поведения, проходить регулярные обследования и лечебные мероприятия. О том, как жить с ГЭРБ, рассказала практикующий гастроэнтеролог калининградского медицинского центра Class Clinic Арабова Робия Дамировна.

Расскажите, какие сложности возникают у людей, страдающих ГЭРБ?

В норме у человека пищевод отделён от желудка кольцевыми мышцами (сфинктером), которые во время пищеварения препятствуют попаданию содержимого желудка в пищевод. При ГЭРБ эта мышца не выполняет свою функцию должным образом, сфинктер раскрыт или не полностью сомкнут. Соответственно, агрессивное содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки с соляной кислотой, пищей и пр. попадает в пищевод, где совершенно другая среда, и поражающе воздействует на его слизистую. Это проявляется постоянной изжогой, чувством жжения, отрыжкой, могут появляться боли за грудиной. Боли могут иррадиировать (отдавать) в челюсть, под лопатку, также болевые приступы могут сопровождаться тошнотой и рвотой. Все эти признаки, как правило, возникают после еды или ночью.

К этому заболеванию приводят такие причины, как стрессы, нарушение нервной регуляции, нарушения в режиме питания, обильная еда, злоупотребление острой и горячей пищей, наследственность, лишний вес, беременность. Единичные забросы содержимого желудка в пищевод могут возникать и в норме. Например, когда человек обильно поел, при употреблении алкоголя, курении, после и во время еды. Если такие симптомы, как изжога, отрыжка наблюдаются эпизодически и редко, вероятнее всего, речь не идёт о заболевании. Если же эти признаки возникают часто и постоянно (2 и более раз в неделю), следует немедленно обратиться к специалисту. Одним из точных методов подтверждения этой болезни является ФЭГДС (гастроскопия).

Одним из наиболее грозных осложнений ГЭРБ является Синдром Барретта или пищевод Барретта – это тяжёлое заболевание, возникающее вследствие длительного регулярного воздействия кислого желудочного сока на пищевод. В результате развивается изменение клеток слизистой оболочки пищевода, являющееся предраковым состоянием. Также могут возникать эрозии пищевода, которые рубцуются, вызывая со временем сужение просвета пищевода (рубцовая стриктура пищевода). ГЭРБ может сопровождаться анемией из-за постоянного травмирования и эрозирования слизистой пищевода.

Какие правила позволяют предотвратить обострения ГЭРБ?

Выбор конкретных мероприятий зависит от степени поражения пищевода.

При любой из форм заболевания обязателен приём антацидов (препаратов, защищающих слизистую от агрессивного воздействия соляной кислоты), препаратов, нейтрализующих действие кислоты, а также прокинетиков – лекарств, способствующих восстановлению нормальной работы сфинктера.

Важным элементом является правильное питание:

  1. Исключение холодной, горячей и острой пищи из рациона.

  2. Категорически запрещены газированные напитки.

  3. Отказаться от грубой пищи, продукты должны тщательно пережевываться или специально перерабатываться (пища должна быть мелко порублена, превращена в пюре, кашу).

  4. Ограничение любой жирной пищи и продуктов быстрого питания (все продукты с высоким содержанием жира приводят к расслаблению сфинктера и способствуют развитию заболевания).

  5. Исключение консервов, копченой и жареной рыбы, бобовых, кислых овощей и фруктов, цитрусовых (последние усиливают выделение соляной кислоты в желудке)

  6. Ограничение объёма сладкого и шоколада, кофе также запрещено употреблять в период обострения.

  7. Ограничение потребления продуктов из томатов.   

Какой режим питания вы рекомендуете пациентам, страдающим ГЭРБ?

Человеку с этим заболеванием важно помнить, что кушать он должен мало и часто. Каждые 2-3 часа, небольшими порциями. Ключевой момент – в желудке должно находиться мало пищи, что предотвратит избыток соляной кислоты, а значит, облегчит состояние и предотвратит поражение слизистой. После приёма пищи нельзя принимать горизонтальное положение (лежать). Последний прием пищи для человека, страдающего ГЭРБ, должен завершаться в 19:00-20:00 (за 2-3 часа до сна). Увеличьте в рационе долю растительных белков, сложных углеводов (рис, хлеб, макароны).

Что в образе жизни может спровоцировать обострения ГЭРБ, от каких привычек стоит отказаться?

Необходимо полностью отказаться от алкоголя и курения, избавиться от лишнего веса. Избегайте употребления эфирных масел мяты, которые могут содержаться в жевательных резинках, зубной пасте и ряде других гигиенических и косметических средств, так как они расслабляют сфинктер пищевода. Нужно также отказаться от любых видов деятельности, при которых приходится часто и подолгу наклоняться.

Особенно опасно чем-то заниматься или выполнять работы в наклонном положении после еды. Стоит отказаться от ношения тугих поясных ремней и, по возможности, исключать любое давление на брюшную полость. При ГЭРБ противопоказано поднятие тяжестей и занятия силовыми видами спорта, при которых увеличивается нагрузка на мышцы брюшного пресса (особенно опасны занятия бодибилдингом, тяжелой атлетикой, боевыми единоборствами). И ещё один важный момент — во время сна изголовье кровати должно быть в приподнятом положении (15-20 см).

Запишитесь на приём к Робие Дамировне Арабовой на сайте или по телефону (4012) 33-44-55. При записи на сайте действует скидка 20% на первичный приём. 

  • Главная
  • Для врачей
  • Клинические протоколы
  • Протоколы диагностики и лечения заболеваний двенадцатиперстной кишки, желудка и пищевода
  • Протокол диагностики и лечения гастродуоденальной рефлюксной болезни

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – состояние, при котором рефлюкс желудочного содержимого вызывает беспокоящие пациента симптомы и (или) осложнения. К таким осложнениям относятся: рефлюкс-эзофагит, язвенные кровотечения, пенетрации, постъязвенные стриктуры, пищевод Баррета, аденокарцинома пищевода.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра, принятой в 1989 году сорок третьей сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения (МКБ-10) классифицируется как:

  • К21.0 гастроэзофагеальный рефлюкс эзофагитом;
  • рефлюкс-эзофагит;
  • К21.9 гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита;
  • гастроэзофагеальный рефлюкс БДУ.

Клиническими критериями ГЭРБ являются:

  • типичные симптомы: изжога, кислая регургитация, боль в грудной клетке. Также могут присутствовать отрыжка, дисфагия, срыгивание;
  • атипичные проявления: икота, жжение и боли в языке, дисфония, зловонный запах изо рта, хронический кашель, спонтанное ночное апноэ, ночные приступы бронхоспазма, упорный хронический ларингит, боли в спине, повреждения зубов (эрозирование за счет срыгивания кислого желудочного содержимого).

Диагностика при ГЭРБ

Обязательная диагностика:

  • Длина тела, масса тела, индекс массы тела (ИМТ).
  • Общий анализ крови (ОАК).
  • Общий анализ мочи (ОАМ).
  • Биохимическое исследование крови (далее – БИК): глюкоза, определение концентрации холестерина (ХС), билирубин, определение активности аспартатаминотрансферазы (АсАТ), активности аланинаминотрансферазы (АлАТ).
  • Электрокардиограмма (ЭКГ).
  • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), при подозрении на пищевод Баррета – с биопсией слизистой оболочки дистального отдела пищевода.

Дополнительная диагностика:

  • Рентгенография пищевода и желудка с контрастированием, при необходимости – исследование на трохоскопе (при дисфагии, подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД).
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (ОБП) (при симптомах диспепсии).
  • Суточная внутрипищеводная рН-метрия (при отсутствии эффекта от стандартной терапии, отсутствии типичных симптомов).
  • Эндоскопия пищевода с увеличением (при пищеводе Баррета или подозрении на него), хромоэндоскопия.
  • Терапевтический тест с ингибитором протонной помпы (ИПП) (при загрудинной боли или других проявлениях, связь которых с рефлюксом требуется уточнить).
  • Врачебная консультация врача-кардиолога, проба с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил), холтеровское мониторирование ЭКГ (при болях в грудной полости).
  • Врачебная консультация врача-оториноларинголога (при наличии соответствующих атипичных проявлений).
  • Врачебная консультация врача-пульмонолога (при хроническом кашле, признаках бронхоспазма).
  • Врачебная консультация врача-онколога (при пищеводе Баррета с дисплазией).

Диагностические критерии ГЭРБ

  • наличие изжоги или кислой регургитации в течение 6 и более месяцев с частотой 2 раза в неделю и более и (или),
  • наличие признаков рефлюкс-эзофагита (диагностируется эндоскопически по наличию повреждений (эрозии, язвы) слизистой оболочки дистального отдела пищевода и (или),
  • наличие критериев пищевода Баррета и (или),
  • наличие загрудинной боли, или внепищеводных проявлений, если доказана их связь с рефлюксом (по данным теста с ИПП или суточной рН-метрии).

Оценка степени тяжести ГЭРБ

По клиническим критериям:

  • легкая – изжога менее 2 раз в неделю;
  • средняя – изжога 2 раза в неделю и более, но не ежедневно;
  • тяжелая – изжога ежедневно;

По эндоскопическим критериям:

  • степень тяжести эзофагита оценивается в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией.

Осложнения ГЭРБ

  • язва;
  • стеноз;
  • кровотечение;
  • пенетрация;
  • аденокарцинома.

Классификация ГЭРБ

Классификация клинических форм ГЭРБ:

  • неэрозивная ГЭРБ;
  • эрозивная ГЭРБ;
  • пищевод Баррета (рассматривается отдельно).

Эндоскопическая классификация эзофагита (Лос-Анджелесская классификация эзофагита, 1994):

  • степень А – одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода, располагающихся на верхушках складок, каждое из которых длиной не более 5 мм;
  • степень В – одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной 5 мм и более, располагающихся на верхушках складок и не распространяющихся между ними;
  • степень С – одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, распространяющихся между складками, но занимающих менее 75 % окружности пищевода;
  • степень D – повреждения слизистой оболочки пищевода, охватывающие 75 % и более по его окружности.

Цели лечения ГЭРБ

  • купирование (уменьшение) клинических проявлений;
  • репарация эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки пищевода;
  • предотвращение рецидивов (обострений) и осложнений.

Показания для госпитализации пациентов с ГЭРБ

  • эзофагит степени C, D без осложнений или пищевод Баррета (госпитализация пациента в терапевтическое, гастроэнтерологическое отделения районной организации здравоохранения (далее – РОЗ), городской организации здравоохранения (далее – ГОЗ), областной организации здравоохранения (далее – ООЗ));
  • эзофагит с осложнением (кровотечение, пенетрация, стеноз) (госпитализация пациента в хирургическое отделение РОЗ, ГОЗ, ООЗ);
  • ГЭРБ с резистентным к лечению течением и необходимостью уточнения диагноза (госпитализация пациента в гастроэнтерологическое отделение ГОЗ или ООЗ).

Лечение пациента с ГЭРБ

  • комплекс рекомендаций по немедикаментозной терапии (питание, образ жизни);
  • медикаментозную терапию:

ГЭРБ без эзофагита:

  • индукционная терапия: при редких (не чаще 2 раз в неделю) симптомах – антациды или Н2-блокаторы (ранитидин 150–300 мг/сут, фамотидин 20–40 мг/сут) в режиме «по требованию»; при частых симптомах – ИПП в стандартной дозе (стандартная доза определяется согласно таблице 11 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу) 1 раз в сутки утром за 30–60 мин до еды 4 недели. При недостаточном эффекте доза увеличивается в 2 раза (двойная доза). Дополнительно при необходимости назначаются антациды в режиме «по требованию». При неэрозивной ГЭРБ с внепищеводными проявлениями (хронический кашель, бронхоспазм, осиплость голоса) – ИПП в двойной дозе 12 недель;
  • поддерживающая терапия: терапия «по требованию» – при появлении клинической симптоматики однократный прием антацида или Н2-блокатора или ИПП в стандартной дозе (одного из перечисленных) либо непрерывная поддерживающая терапия в виде ежедневного приема половинной дозы ИПП.

ГЭРБ с эзофагитом степени А-В:

  • индукционная терапия: ИПП в двойной дозе (стандартная доза 2 раза в день или двойная доза утром) – 4 недели, затем в стандартной дозе еще 4 недели. При отсутствии эффекта доза увеличивается в 2 раза. Дополнительно при необходимости – антациды в режиме «по требованию» или прокинетики в стандартных дозах;
  • поддерживающая терапия: ИПП в стандартной дозе в режиме «по требованию», при неэффективности (рецидивы эзофагита) – непрерывная терапия половинной или стандартной дозой ИПП. Минимальная длительность непрерывной терапии – 6 месяцев. При необходимости постоянного многолетнего применения ИПП следует перед началом профилактического лечения оценить наличие инфекции Нр, и если она имеется – провести эрадикационную терапию.

ГЭРБ с эзофагитом степени C-D:

  • индукционная терапия: ИПП в двойной дозе (стандартная доза 2 раза в день или двойная доза утром) – 8–12 недель. При недостаточном эффекте доза увеличивается в 2 раза. При необходимости дополнительно – антациды в режиме «по требованию»;
  • поддерживающая терапия: непрерывный прием ИПП в стандартной или половинной от стандартной дозе (назначается доза, обеспечивающая отсутствие изжоги). Минимальная длительность непрерывной терапии – 6 месяцев. Перед началом профилактического лечения следует оценить наличие инфекции Hр, и если она имеется – провести эрадикационную терапию.

Контроль эффективности лечения ГЭРБ

  • эффективность индукционной терапии неэрозивной ГЭРБ контролируется по исчезновению симптомов рефлюкса в сроки 2–4 недели, внепищеводных симптомов – в сроки 8–12 недель;
  • заживление эзофагита контролируется эндоскопически в сроки 4–12 недель (в зависимости от тяжести эзофагита). Допускается ведение пациента без эндоскопического контроля при эзофагите степени А-В и полном исчезновении симптомов рефлюкса на фоне лечения.

Диспансерное наблюдение ГЭРБ

Пациенты с ГЭРБ с эзофагитом С-D или пищеводом Баррета относятся к группе диспансерного наблюдения Д(III) и подлежат наблюдению врачом-гастроэнтерологом, врачом-терапевтом участковым (врачом общей практики) постоянно.

Объем и сроки обследования пациента с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с эзофагитом C-D при диспансерном наблюдении составляют:

  • 1 раз в год: медицинский осмотр в определением ИМТ, ОАК, БИК (билирубин, АСТ, АЛТ, железо), ЭГДС;
  • 1 раз в 2 года: ЭГДС с множественной биопсией пищевода.

Другие случаи ГЭРБ, кроме выше перечисленных, относятся к группе Д(II).

Критериями эффективности лечения и диспансерного наблюдения при ГЭРБ являются отсутствие клинической и эндоскопической симптоматики, раннее выявление осложнений.

Лечением заболевания ларингофарингеальный рефлюкс занимается оториноларинголог, гастроэнтеролог Быстрый переход

Лечение ларингофарингеального рефлюкса

Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) — это заброс желудочного содержимого (кислоты и таких ферментов, как пепсин) в гортань, приводящий к появлению охриплости, ощущению кома в горле, затруднению глотания, кашлю, ощущению слизи в гортаноглотке.

Рефлюкс, как причина вышеописанных симптомов без гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), постоянно ставится под сомнение. Руководства, выпущенные специализированными обществами в области ларингологии и гастроэнтерологии, представляют разные точки зрения. Обе группы признают, что интерпретация существующих исследований затрудняется из-за неопределенных диагностических критериев ЛФР, различных показателей ответа на лечение и значительного эффекта плацебо при проводимом лечении.

Имеются относительно ограниченные данные о распространенности ЛФР: примерно у 30% здоровых людей могут фиксироваться эпизоды рефлюкса на суточной pH-метрии или обнаруживаться характерные изменения в гортани.

ЛФР может прямо или косвенно вызывать гортанные симптомы. Прямой механизм включает раздражение слизистой оболочки гортани едкими веществами — рефлюксатами (кислота, пепсин). Косвенный механизм включает раздражение пищевода, что приводит к гортанным рефлексам и появлению симптомов.

Инфекция Helicobacter pylori также может вносить свой вклад. Распространенность H. pylori среди пациентов с ЛФР составляет около 44%.

Ларингофангеальный рефлюкс и ГЭРБ

Хотя кислота желудка является общей как для ЛФР, так и для ГЭРБ, существует много различий, что делает ЛФР отдельным клиническим объектом.

  • Обязательным условием ГЭРБ является изжога, которая достоверно наблюдается только у 40% пациентов с ЛФР.
  • Большинство пациентов с ГЭРБ имеют признаки эзофагита при биопсии, в то время как пациенты с ЛФР только в 25% случаев.
  • Считается, что ГЭРБ является проблемой нижнего сфинктера пищевода и возникает в основном в положении лежа. Напротив, ЛФР рассматривается в первую очередь как проблема верхнего сфинктера пищевода, и возникает в основном в вертикальном положении во время физических нагрузок.
  • Для формирования ЛФР необходимо гораздо меньшее воздействие кислоты, чем при ГЭРБ.

Между слизистой оболочкой пищевода и гортани есть существенные различия.

  • Верхним пределом нормы для кислотного рефлюкса в пищевод считается до 50 эпизодов в день, при этом 4 эпизода заброса рефлюксата в гортань уже не является вариантом нормы.
  • В гортани, в отличие от пищевода, который при перистальтике устраняет кислоту, рефлюксат сохраняется намного дольше, вызывая дополнительное раздражение.
  • Эпителий гортани тонкий и плохо приспособлен для борьбы с едкими химическими повреждениями от того же пепсина и кислоты.

Симптомы ларингофарингеального рефлюкса

  • Дисфония или охриплость;
  • кашель;
  • ощущение кома в горле;
  • дискомфорт и ощущение слизи в горле;
  • дисфагия (нарушение глотания).

Некоторые исследователи считают, что хроническое раздражение гортани может приводить к развитию карциномы у пациентов, не употребляющих алкоголь или не курящих, хотя данных, подтверждающих это, нет.

Симптомы, характерные для ЛФР, также могут быть обусловлены следующими состояниями:

  • постназальный синдром;
  • аллергический ринит;
  • вазомоторный ринит;
  • инфекции верхних дыхательных путей;
  • привычное покашливание;
  • употребление табака или алкоголя;
  • чрезмерное использование голоса;
  • изменение температуры или климата;
  • эмоциональные проблемы;
  • раздражители окружающей среды;
  • блуждающая нейропатия.

Диагностика

Существуют значительные разногласия по поводу подходящего способа диагностики ЛФР.

Большинству пациентов диагноз ставится клинически — на основании симптомов, связанных с ЛФР.

При ларингоскопии (осмотре гортани) отмечается отечность и гиперемия (краснота) различной степени. Однако относительно слабая корреляция между симптомами и эндоскопическими данными является аргументом против использования эндоскопических методов диагностики.

Шкала рефлюксных признаков и индекс рефлюксных симптомов хорошо подходят как для диагностики, так и для мониторинга ответа на терапию.

Суточная Ph-метрия зондом с двойным сенсором, несмотря на превосходную чувствительность и специфичность, ставится под сомнение, так как результаты этого диагностического метода зачастую не коррелируют с тяжестью симптомов.

Еще одним вариантом диагностики может быть эмпирическое назначение терапии ИПП.

Лечение ларингофарингеального рефлюкса

Изменение образа жизни и диета являются основным подходом при лечении ЛФР и ГЭРБ. Роль медикаментозной терапии более противоречива. Нуждаются ли в лечении пациенты без симптомов заболевания, со случайно выявленными признаками ЛФР, неизвестно. Существуют теоретические опасения, что ЛФР может увеличить риск злокачественных новообразований, но это пока не доказано. В любом случае, пациентам с бессимптомный ЛФР рекомендуется соблюдение диеты.

Пациентам рекомендуется отказаться от курения, алкоголя, исключить продукты и напитки, содержащие кофеин, шоколад, мяту. К запрещенным продуктам также относятся большинство фруктов (особенно цитрусовых), помидоры, джемы и желе, соусы для барбекю и большинство заправок для салатов, острая пища. Питание рекомендуется дробное.

Следует избегать физических упражнений в течение как минимум двух часов после еды, воздерживаться от еды и питья за три часа до сна.

Медикаментозная терапия обычно включает ингибиторы протонной помпы (ИПП), блокаторы H2 и антациды. ИПП рекомендуется принимать в течение шести месяцев для большинства пациентов с ЛФР. Данная цифра основана на результатах эндоскопических исследований (именно это время необходимо для уменьшения отека гортани), а также высоком проценте рецидива в случае трехмесячного курса терапии. Прекращение терапии следует проводить постепенно.

Если терапия ИПП и блокаторами Н2 оказалась безуспешна, следует рассмотреть вариант лечения трициклическими антидепрессантами, габапентином и прегабалином, так как один из возможных механизмов развития рефлюкса — повышенная чувствительность гортани.

Как проходит лечение ларингофарингеального рефлюкса в клинике Рассвет?

Все пациенты с жалобами на охриплость, ощущение кома в горле, затруднение глотания, кашель, ощущение слизи в гортаноглотке осматриваются оториноларингологом и гастроэнтерологом.

Проводится эндоскопическое исследование полости носа, носоглотки и гортани для исключения других заболеваний, которые, помимо ЛФР, могут провоцировать эти симптомы. Гастроэнтеролог также назначает весь необходимый спектр обследований, в том числе исключает инфекцию H. Pylori.

Залог успешной терапии — совместное ведение пациента оториноларингологом, гастроэнтерологом, в ряде случаев психиатром и психотерапевтом.

Автор:

Скрыть спецпредложения Показать спецпредложения

  • image Консультация проктолога — 50%! image Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский Скидки для друзей из социальных сетей! 1

    Консультация врача-гастроэнтеролога в МедикСити

    2

    Осмотр в МедикСити

    Причины возникновения рефлюкса:

    • сниженный тонус нижнего сфинктера пищевода (возникает вследствие употребления алкоголя, никотина, напитков с содержанием кофеина, некоторых лекарственных препаратов, а также может происходить при беременности);
    • повышенное внутрибрюшное давление (может возникнуть в результате ожирения, метеоризма, беременности);
    • диафрагмальная грыжа;
    • быстрое и обильное употребление пищи (при этом прием пищи сопровождается заглатыванием воздуха и, соответственно, повышением внутрижелудочного давления);
    • чрезмерное употребление продуктов с высоким содержанием животных жиров, жареной, острой, пряной пищи и проч., которая долго переваривается, что провоцирует повышение давления внутри желудка;
    • язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

    Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

    Выброс содержимого желудка вызывает раздражение слизистой оболочки пищевода и провоцирует воспаление, которое сопровождается следующими характерными симптомами:

    • изжога, чувство жжения за грудиной;
    • отрыжка;
    • кислый привкус во рту (кислотный рефлюкс);
    • тошнота и рвота;
    • кровь в рвотных массах или кале;
    • внепищеводные симптомы (сложность или боль при глотании, боль в груди, раздражение в горле, осиплость голоса, кашель, одышка, аритмии).

    Данные признаки обычно проявляются и усиливаются после приема пищи, физических нагрузок, в горизонтальном положении. Приняв вертикальное положение тела и выпив щелочной минеральной воды, можно уменьшить симптомы.

    Если изжога повторяется несколько раз в неделю в течение 4-8 недель, вам необходима консультация врача-гастроэнтеролога. Не оставляйте подобные симптомы без внимания! На фоне ГЭРБ могут возникнуть эрозии и язвы пищевода, предраковые (пищевод Барретта) и онкологические (рак пищевода — аденокарцинома) заболевания. Возможны также внепищеводные осложнения — развитие бронхиальной астмы, хронического бронхита, пневмонии.

    Осложнения ГЭРБ

    Осложнениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни являются:

    • стриктуры пищевода;
    • эрозии и язвы пищевода;
    • кровотечения из эрозий и язв пищевода;
    • пищевод Баррета;
    • аденокарцинома пищевода.

    Диагностика и лечение

    В «МедикСити» проводится комплексное гастроэнтерологическое обследование, позволяющее выявить любые заболевания пищеварительной системы на ранних стадиях. При наличии любых симптомов заболеваний органов ЖКТ вам помогут наши опытные врачи-гастроэнтерологи. Диагностика проводится с помощью современного эндоскопического оборудования щадящим способом с применением седации (медикаментозный сон на время исследования).

    В основе лечения ГЭРБ лежит быстрое купирование симптомов заболевания, а также  профилактика осложнений. Применяются антисекреторные препараты (напр., ингибиторы протоновой помпы), при желчном рефлюксе (забросе желчи) назначается урсодезоксихолевая кислота, прокинетики. Схема лечения назначается врачом с учетом индивидуальных особенностей течения болезни и сопутствующих заболеваний у пациента.

    1

    Эндоскопия с седацией в МедикСити

    2

    Evis Exera II Olympus CV-180 – цифровой эндоскоп высокого класса, на котором проводятся гастро- и колоноскопические исследования в МедикСити

    Лечение ГЭРБ диктует изменение образа жизни пациента. Важно избавиться от привычки курить, изменить пищевое поведение (особенно при избыточной массе тела, ожирении), соблюдать диету, снизить употребление кофе, шоколада, газированных напитков, кислой, жирной, усиливающей газообразование пищи и проч.

    Следует отказаться от горизонтального положения во время сна – сон с приподнятым головным концом кровати способствует снижению количества рефлюксов.

    Необходимо прекратить прием лекарственных препаратов, которые могут привести к снижению тонуса пищеводного сфинктера или вызывать повреждение (напр., с эрозиями) слизистой оболочки пищевода и желудка (пероральные контрацептивы, нестероидные противовоспалительные препараты и др.).

    Пациенты с ГЭРБ должны исключить подъем тяжестей и отказаться от физических упражнений, связанных с наклонами корпуса.

    Для того, чтобы предотвратить осложнения и рецидивы заболевания рекомендуется динамическое наблюдение у гастроэнтеролога. Обращайтесь к своему лечащему врачу не реже раза в 6 месяцев, например, осенью и весной, когда хронические заболевания могут обостряться!

Дата публикации: 19.05.2020 13:36 image

Пероральное применение гиалуроновой кислоты для лечения пациентов с неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: патогенетическое обоснование и результаты применения.

Миркин Я.Б. директор по научной работе сети клиник «УРО-ПРО», mirkin@urolife.info

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) вызывается ретроградным забросом содержимого желудка в пищевод и является одним из наиболее распространенных заболеваний ЖКТ в современном мире. По различным оценкам от ГЭРБ страдает 20% – 40% взрослой популяции. Основными симптомами ГЭРБ являются изжога, отрыжка кислым/горьким, боли в эпигастрии и регургитация. Существуют также внепищеводные проявления ГЭРБ – например, боли за грудиной, респираторные или ларингологические симптомы.

image

При эндоскопическом исследовании у 60% пациентов с типичной симптоматикой ГЭРБ не выявляется видимых повреждений слизистой (неэрозивная рефлюксная болезнь, НЭРБ). Пациенты с НЭРБ обычно характеризуются пролонгированной экспозицией желудочного сока на слизистую пищевода и/или увеличением количества эпизодов рефлюкса.

Причины рефлюкс-эзофагита до конца не выяснены. С одной стороны, известно, что причиной ГЭРБ является воздействие агрессивного содержимого желудка на слизистую пищевода – вследствие его заброса из желудка в пищевод. С другой стороны, рефлюкс из желудка в пищевод происходит и в норме, особенно ночью – во время сна. Доказано, что при ГЭРБ число эпизодов рефлюкса, а также их продолжительность больше, чем у здоровых людей. То есть, в сумме длительность воздействия соляной кислоты и прочих агрессивных субстанций, содержащихся в рефлюктате из желудка у пациентов с ГЭРБ дольше, чем в норме. Эпителий пищевода на такую продолжительность воздействия не рассчитан и постепенно разрушается. Кроме того, одной из причин рефлюкс-эзофагита является разрушение защитного слоя эпителия пищевода. Этот слой состоит из гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфата. Также в нем есть бикарбонаты – для нормализации рН в просвете пищевода. Защитный слой предохраняет слизистую пищевода и расположенные под ней нервные окончания от воздействия содержимого желудка. Если слой разрушен – соляная кислота проникает между клеток эпителия в подслизистый слой и воздействует на нервные окончания, вызывая изжогу и прочие симптомы ГЭРБ.

image

Лечение ГЭРБ основано на применении т.н. ингибиторов протонной помпы (ИПП), которые делают содержимое желудка менее кислым, соответственно уменьшая его агрессивность для пищевода. Это эффективный метод лечения, но:

  • В 30 – 40% случаев ИПП не полностью эффективны, часть симптомов остается;
  • ИПП нарушают процесс переваривания пищи;
  • ИПП уменьшают агрессивность содержимого желудка не только по отношению к пищеводу, но и к бактериям. Иногда побочным эффектом ингибиторов протонной помпы является инфекция кишечника, вызванная клостридиями.

При этом, результаты недавних исследований продемонстрировали, что симптомы могут проявляться даже на фоне приема ингибиторов протонной помпы т.е. рефлюксе слабокислого или нейтрального желудочного содержимого. Это объясняет тот факт, что несмотря на успешное применение ингибиторов протонной помпы (ИПП), у 30% пациентов сохраняются симптомы ГЭРБ. У пациентов с НЭРБ эффективность ИПП еще ниже – симптомы сохраняются в 40% случаев. Также не следует забывать о побочных эффектах ИПП, например инфицировании кишечника Clostridium difficile. Таким образом, возникает необходимость в разработке дополнительных способов лечения ГЭРБ/НЭРБ.

В 2013 году были опубликованы результаты лечения ГЭРБ/НЭРБ при помощи комбинации:

  • Гиалуроновой кислоты
  • Хондроитинсульфата
  • Биоадгезивного термопластичного полимера

Гиалуроновая кислота является важным компонентом внеклеточного матрикса, кроме того гиалуроновая кислота участвует в процессе реэпитэлизации и гидратации дефектов слизистой оболочки. Также гиалуроновая кислота является наиболее важным компонентом т.н. гликозаминогликанового (ГАГ) слоя. ГАГ-слой является защитным барьером для слизистых оболочек, предохраняя их от воздействия повреждающих факторов. В мочевом пузыре гликозаминогликановый барьер предохраняет уротелий от воздействия агрессивных компонентов мочи, а в пищеводе – от воздействия агрессивного желудочного содержимого.

В урологии более 20 лет применяется введение гиалуроновой кислоты в мочевой пузырь с целью защиты и восстановления уротелия. В гастроэнтерологии для защиты и восстановления эпителия пищевода было разработано итальянское медицинское изделие “Esoxx”, содержащее основные компоненты гликозаминогликанового слоя: гиалуроновую кислоту и хондроитинсульфат. Для усиления и пролонгации действия гликозаминогликанов, в композицию добавили биоадгезивный термопластичный полимер.

“Esoxx” продемонстрировал хорошие результаты в рандомизированном плацебо-контроллируемом исследовании. Этот класс препаратов назвали эзофагопротекторами.

Исходя из успешного применения “Esoxx”, мы решили разработать российский эзофагопротектор под названием «ЭЗОВИСК» – для лечения ГЭРБ/НЭРБ. Мы более 10 лет занимаемся разработкой и производством протекторов уротелия на базе гиалуроната натрия, поэтому основой для препарата мы решили использовать гиалуроновую кислоту.  Эффективность гиалуроновой кислоты при ГЭРБ/НЭРБ основана на нескольких положениях:

  1. Гистологически, в дистальном отделе пищевода при ГЭРБ отмечается увеличение межклеточных промежутков, нарушение барьерной функции эпителия пищевода.
  2. Агрессивное содержимое желудка при рефлюксе проникает через расширенные межклеточные промежутки к lamina propria, где воздействует на нервные окончания – вызывая характерные симптомы ГЭРБ/НЭРБ
  3. Длительная экспозиция рефлюксного содержимого вызывает микро- или макроскопические повреждения эпителия пищевода.

Гиалуроновая кислота восстанавливает барьерную функцию эпителия пищевода:

  1. Встраиваясь в межклеточный матрикс.
  2. Восстанавливая гликозаминогликановый слой.
  3. Участвуя в регенерации поврежденных участков слизистой. 

Проблема применения эзофагопротекторов заключается в том, что их экспозиция очень короткая. Пищевод предназначен для доставки пищи в желудок, поэтому гиалуроновая кислота воздействует на слизистую только несколько секунд.

Следовательно, для повышения эффективности эзофагопротекторов необходимо найти способы пролонгации их действия.

Для этого применяются различные биоадгезивные полимеры, например термопластичный полимер «Коллифор П 407» в “Esoxx”.

Мы решили пойти несколько иным путем. Биоадгезивный полимер альгинат натрия давно применяется в гастроэнтерологии. В присутствии CaCl он создает антирефлюксный барьер на поверхности желудочного содержимого. Также альгинат натрия обладает биоадгезивными свойствами. За счет разной полярности он как бы «примагничивается» к эпителию. Это свойство альгината натрия а также его регенеративные свойства используются например, при создании антибактериальных биополимерных композиций (альгинат натрия + канамицин). 

image

Таким образом, в нашей композиции альгинат натрия создает антирефлюксный барьер на поверхности желудочного содержимого, а также усиливает адгезию гиалуроновой кислоты к эпителию пищевода – пролонгируя ее действие. Для «сшивки» гиалуроновой кислоты и альгината натрия мы использовали кальция хлорид.

Еще одним важным свойством альгината натрия является стимуляция регенерации поврежденного эпителия.

Третьим компонентом «ЭЗОВИСКа» являются бикарбонаты, которые нормализуют рН на поверхности желудочного содержимого и в пищеводе.

Подводя итог написанному выше, эффективность «ЭЗОВИСКа» обусловлена действием входящих в его состав компонентов:

  • Гиалуронат натрия (гиалуроновая кислота) обволакивает пищевод и встраивается в его защитный слой, предотвращая дальнейшее повреждение и способствуя регенерации.
  • Альгинат натрия защищает эпителий пищевода и продлевает действие «ЭЗОВИСКа», а также образует антирефлюксный барьер на поверхности желудочного содержимого.
  • Бикарбонаты нормализуют рН содержимого желудка, попавшего в пищевод (при этом рН в желудке не изменяется). Таким образом, в желудке продолжается нормальный процесс переваривания пищи.

Таким образом, «ЭЗОВИСК» защищает и восстанавливает слизистую пищевода, препятствует рефлюксу содержимого желудка в пищевод, а также нормализует рН в просвете пищевода.

image

Показания к приему «ЭЗОВИСКа»:

  • Гастро-эзофаго рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
  • Лучевой эзофагит
  • Пищевод Баррета

«ЭЗОВИСК» необходимо принимать по 10 мл после каждого приема пищи и непосредственно перед сном. Продолжительность курса лечения – 1 месяц.

«ЭЗОВИСК» можно сочетать с ингибиторами протонной помпы, но возможно уменьшение их дозировки.

Мы оценили эффективность применения «ЭЗОВИСКа» (исследование проводилось на базе клиники «УРО-ПРО», г.Краснодар). В исследовании участвовали 18 пациентов, оценка эффективности проводилась при помощи опросника GERD-HRQL:

Каждый симптом оценивался по аналоговой шкале:

0 = нет симптомов

1 = симптомы присутствуют, но не беспокоят

2 = симптомы присутствуют и беспокоят, но не каждый день

3 = симптомы беспокоят ежедневно

4 = симптомы влияют на ежедневную деятельность

5 = симптомы настолько выражены, что нормальная деятельность невозможна

Насколько Вас беспокоит изжога?

1

2

3

4

5

Есть ли у Вас изжога в положении лежа?

1

2

3

4

5

Изжога, когда Вы встаете?

1

2

3

4

5

Изжога после еды?

1

2

3

4

5

Меняет ли изжога Вашу диету?

1

2

3

4

5

Просыпаетесь ли Вы ночью из-за изжоги?

1

2

3

4

5

Трудно ли Вам глотать?

1

2

3

4

5

Есть ли у Вас повышенное газообразование?

1

2

3

4

5

Чувствуете ли Вы боль при глотании?

1

2

3

4

5

Влияет ли прием медикаментов на Вашу ежедневную активность?

1

2

3

4

5

Фактически, опросник представляет собой визуальную аналоговую шкалу выраженности симптомов: 0 – симптом не беспокоит; 5 — симптом крайне выражен.

Максимальная сумма баллов – 50.

Пациенты не принимали ИПП, антациды, альгинаты минимум 30 дней до начала исследования.

Результаты применения «ЭЗОВИСКа» указаны на диаграмме ниже: (1) – до начала курса лечения, (2) – через 30 дней приема «ЭЗОВИСКа».

image

Интенсивность симптомов ГЭРБ снизилась с 37,4 баллов до 16,6 баллов – что является статистически достоверным.

Побочных эффектов отмечено не было.

Таким образом, эзофагопротектор «ЭЗОВИСК» представляется перспективным средством для лечения ГЭРБ/НЭРБ, в особенности резистентных к терапии ИПП.

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовил
Михаил Галушко
Гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук, стаж - более 27 лет.
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий