Муковисцидоз: что за болезнь, причины и симптомы, как лечить

Описание
Муковисцидоз (кистозный фиброз) – наследственное заболевание, сопровождающееся нарушением функций многих желез, которые начинают вырабатывать патологический секрет, что в результате приводит к поражению пищеварительного тракта и легких.
Симптомы
У ребенка с муковисцидозом при рождении легкие нормальные, но нарушения дыхания могут начать развиваться в любое время. Вязкий бронхиальный секрет в конечном счете блокирует мелкие дыхательные пути, которые затем воспаляются. По мере того как болезнь прогрессирует, бронхиальные стенки утолщаются, дыхательные пути заполняются инфицированной мокротой, некоторые зоны легких спадаются (это называется ателектазом), а лимфатические узлы увеличиваются. Все эти изменения снижают способность легких снабжать кровь кислородом.

У 17% новорожденных с муковисцидозом возникает мекониальный илеус – форма непроходимости кишечника. Меконий (темное зеленое вещество, фекалии новорожденного) у таких детей очень вязкий и проходит по кишке медленнее, чем нормальный.

Если меконий слишком вязкий, он блокирует кишечник. Непроходимость может вести к перфорации (прободению) кишечной стенки или завороту кишки. Меконий может формировать пробки в толстой кишке или заднем проходе, вызывая временную непроходимость. У детей, имевших мекониальную непроходимость кишечника, позже почти всегда развиваются другие симптомы муковисцидоза.

Обычно первый симптом муковисцидоза у младенца без мекониальной непроходимости кишечника – недостаточное увеличение веса в период с 4-й до 6-й недели жизни. Недостаточное количество секрета поджелудочной железы, необходимого для нормального переваривания жиров и белков, ведет к нарушению пищеварения у 85-90% младенцев с муковисцидозом. У ребенка появляется частый, обильный, дурно пахнущий жирный кал и увеличивается живот. Рост замедляется несмотря на нормальный или повышенный аппетит. Ребенок худеет, у него слабеют мышцы. Нарушение всасывания жирорастворимых витаминов (A, D, E и K) может вести к изменению ночного зрения, рахиту, анемии и кровотечениям. При отсутствии лечения у 20% младенцев cлизистая оболочка толстой кишки «выпадает» через задний проход – это называется выпадением прямой кишки. У больных муковисцидозом детей, которые получали смесь из сои, могут развиваться анемия и отеки, поскольку такие дети не получают достаточного количества белка.

Около половины детей с муковисцидозом впервые попадают к врачу по поводу постоянного кашля, хрипов и повторяющихся инфекций дыхательных путей. Кашель – наиболее значимый симптом; он часто сопровождается срыгиванием, рвотой и нарушением сна. По мере того как болезнь прогрессирует, грудная клетка приобретает бочкообразную форму, а недостаток кислорода может приводить к формированию утолщенных кончиков пальцев и появлению синюшного оттенка кожи. В носу образуются полипы; пазухи заполняются вязким секретом.

У подростков часто замедляются рост и половое созревание, а физическая работоспособность снижается. Осложнения у взрослых и подростков заключаются в спадении легких, кровохарканье и сердечной недостаточности, а также частых инфекционных заболеваниях. Многократные рецидивы бронхита и частые пневмонии постепенно разрушают легкие. Смерть наступает вследствие сочетания дыхательной и сердечной недостаточности, вызванной основной болезнью легких.

Примерно у 2-3% больных муковисцидозом развивается инсулинзависимый диабет, поскольку поврежденная поджелудочная железа не способна вырабатывать достаточное количество инсулина. Закупорка желчных протоков вязким секретом способствует воспалению печени и в конечном счете ее циррозу, а он, в свою очередь, – повышению давления в венах, идущих в печень (портальной гипертензии), ведя к увеличению и непрочности стенок вен нижнего отдела пищевода (варикозному расширению вен пищевода). Эти патологически измененные вены – потенциальный источник обильного кровотечения.

У пациентов с муковисцидозом часто нарушается детородная (репродуктивная) функция. Среди взрослых мужчин у 98% не вырабатывается сперма или имеется олигоспермия, поскольку семявыносящий проток бывает развит неправильно. У женщин цервикальный секрет (отделяемое шейки матки) слишком вязок, что снижает способность к оплодотворению. Женщины с муковисцидозом имеют более высокую вероятность осложнений во время беременности, чем здоровые женщины, но тем не менее многие способны родить здорового ребенка.

Когда больной очень сильно потеет в жаркую погоду или у него повышена температура тела, вследствие значительной потери соли и воды может развиваться обезвоживание. Родители в таком случае иногда замечают кристаллы соли на коже ребенка или чувствуют ее соленый привкус.

Когда обратиться к врачу
  • В настоящее время всем новорожденным проводят неонатальный скрининг – анализ крови на некоторые заболевания, в том числе муковисцидоз. Анализ делают на 4 день жизни (для доношенных новорожденных), выявляя эту патологию еще до развития каких-либо симптомов.
  • При отсутствии мекония на 2 день жизни, вздутии живота, беспокойстве ребенка.
  • При развитии одышки, тахикардии, посинении кожных покровов, повышении температуры у новорожденного.
Причины
Муковисцидоз – наиболее часто встречающаяся из потенциально смертельных наследственных болезней среди людей европеоидной расы. В России, по данным центров Москвы и Санкт-Петербурга, его обнаруживают у 1 новорожденного на 3500-5400; в США муковисцидоз диагностируют у 1 из каждых 2500 младенцев европеоидной расы. Это заболевание одинаково часто поражает мальчиков и девочек. Многие больные умирают в молодом возрасте.

Примерно у 5% людей европеоидной расы имеется один дефектный ген, который способен провоцировать муковисцидоз, но он не про­является; болезнь развивается только в том случае, если у человека есть два дефектных гена. Люди с одним дефектным геном не имеют выраженных симптомов. Ген управляет выработкой белка, регулирующего перемещение хлора и натрия через мембраны клеток. Когда оба гена дефектные, перемещение натрия и хлора нарушается­ и это ведет к обезвоживанию и увеличению вязкости секрета.

Муковисцидоз воздействует почти на все экзокринные железы (железы, секрет которых выводится через протоки). Состав секрета при муковисцидозе изменяется, и наруша­ются функции желез. В некоторых железах, например поджелу­дочной и железах кишечника, секрет становится очень вязким и может блокировать железу полностью. Вырабатывающие слизь железы в дыхательных путях легких также начинают производить патологический секрет, который закупоривает дыхательные пути, что позволяет бактериям активно размножаться. Потовые, околоушные и маленькие слюнные железы вырабатывают жидкости, содержащие большее количество соли, чем в норме.

Тяжесть заболевания не зависит от возраста и определяется в значительной степени тем, насколько поражены легкие. Однако постепенное ухудшение неизбежно, что приводит к инвалидности и в конечном счете смерти. Тем не менее перспектива больных за последние 25 лет заметно улучшилась, поскольку лечение может отсрочить некоторые изменения, которые возникают в легких. Половина пациентов с муковисцидозом живет более 28 лет. Длительность выживания несколько выше у мужчин, у пациентов со здоровой поджелудочной железой и тех больных, у которых в начале заболевания нарушается функция только пищеварительной системы. Несмотря на поражение большого количества органов и систем, люди с муковисцидозом могут посещать школу или работу практически до конца жизни. Большие надежды вселяют успехи генной терапии.

Диагностика
У новорожденных с муковисцидозом уровень пищеварительного фермента трипсина в крови чрезмерно высок. Его можно измерить в маленькой капле крови на кусочке фильтровальной бумаги. Хотя этот метод используется в программах обследования новорожденных (скрининге), он не является заключительным исследованием при диагностике муковисцидоза.

Количественный пилокарпиновый электрофорезный по­то­вый тест позволяет определять количество соли в поте. Пациенту дают лекарство пилокарпин, чтобы стимулировать потоотделение на маленьком участке кожи, куда помещают кусочек фильтровальной бумаги. Затем измеряют концентрацию соли в поте. Концентрация соли выше нормальной подтверждает диагноз у людей, имеющих симптомы му­ковисцидоза, или родственников больных муковисцидозом. Хотя результаты этого теста имеют диагностическое значение для ребенка любого возраста старше 24 часов, собрать достаточно большое количество пота у младенца младше 3 или 4 недель бывает трудно. Исследование пота помогает подтвердить диагноз у более старших детей и взрослых.

Поскольку муковисцидоз может поражать несколько органов, для диагностики используют и другие исследования. Если уменьшен уровень панкреатических ферментов, анализ кала обнаружит снижение количества или отсутствие пищеварительных ферментов трипсина и химотрипсина или высокое содержание жира. Если уменьшена выработка инсулина, будет высоким уровень сахара в крови. Исследование функции легких покажет нарушение работы органов дыхания. Кроме того, диагностике помогает рентгенологическое исследование грудной клетки.

Если выясняется, что ребенок болен муковисцидозом, родственники часто хотят знать, насколько в будущем у них вероятно рождение детей с этой болезнью. Генетическое исследование крови позволяет определить, имеет ли человек дефектный ген муковисцидоза. Если у обоих родителей нет ни одного такого гена, их детям не грозит муковисцидоз. Если оба родителя несут дефектный ген муковисцидоза, при каждой беременности вероятность рождения ребенка с муковисцидозом составляет 25%. Во время беременности возможна точная диагностика муковисцидоза у плода.

Лечение
Терапия включает профилактику и лечение болезней легких, хорошее питание, физическую активность, психологическую и социальную поддержку. Большая доля ответственности в лечении ребенка с муковисцидозом ложится на родителей. Они должны понимать особенности болезни, состояние ребенка и механизм лечения. Пациенту необходима всесторонняя терапия под руководством опытного врача и с участием медсестер, врача-диетолога, работников патронажа и врача-физиотерапевта.

У некоторых больных клизма устраняет неосложненную мекониальную непроходимость кишечника; в противном случае решается вопрос об операции. Регулярный прием лекарств, которые способствуют поступлению жидкости в кишку, например лактулозы, может предотвратить блокаду кишечника каловыми массами.

С каждым приемом пищи людям, имеющим недостаточную функцию поджелудочной железы, следует принимать ферменты; их выпускают в форме порошка (для младенцев) и капсул. Рацион должен обеспечивать достаточное для правильного роста количество калорий и белка, а также нормальное или повышенное количество жиров. Поскольку у больных муковисцидозом жиры плохо всасываются, им следует употреблять больше жиров, чтобы обеспечить хороший рост. Следует удвоить обычную суточную дозу поливитаминов и принимать водорастворимый витамин E. При высокой физической нагрузке, повышении температуры тела или в жаркую погоду рекомендуется дополнительно принимать соль. Ребенку с тяжелым нарушением функции поджелудочной железы больше подойдут специальные молочные смеси, содержащие легко усваиваемые белки и жиры. Дети, которые не в состоянии питаться самостоятельно, нуждаются в дополнительном введении питательных веществ через трубку, установленную в желудок или тонкую кишку.

Лечение болезней легких направлено на предотвращение закупорки дыхательных путей и борьбу с возбудителем инфекции. Больной с муковисцидозом должен получать все стандартные прививки и вакцину против гриппа, поскольку вирусные инфекции способствуют повреждению легких. Дыхательную терапию, состоящую из постурального дренажа, перкуссии, вибрации и откашливания, следует начинать с помощью физиотерапевта при первом признаке болезни легких. Родителям маленького ребенка нужно научиться этим приемам и выполнять их дома каждый день. Подростки и взрослые могут проводить дыхательную терапию самостоятельно, используя специальные дыхательные устройства или компрессионные жилеты.

Часто больным назначают лекарства для предотвращения сужения дыхательных путей (бронхолитические средства). Пациенты с тяжелыми заболеваниями легких и низким уровнем кислорода в крови могут нуждаться в дополнительной подаче кислорода.

Как правило, при дыхательной недостаточности ис­поль­зование аппарата искусственного дыхания не прино­сит поль­зы, однако редкие короткие периоды искусственной ­вентиля­ции легких бывают необходимы при тяжелой ин­фекции, если перед этим легкие функционировали адек­ватно.

Весьма широко используют лекарства в аэрозолях, ко­торые помогают разжижению слизи (муколитики), например рекомбинантную человеческую ДНК (дезоксирибо­нуклеи­но­вую кислоту), поскольку эти средства облегчают откашливание мокроты, улучшают функцию легких, а также уменьшают частоту тяжелых инфекционных болезней легких. Кортикостероиды (гормональные препараты) облегчают состояние младенцев с тяжелым воспалением дыхательных путей и больных с сужением дыхательных путей, которое не снимается бронхолитическими средствами. Иногда, чтобы замедлить ухудшение функции легких, используют другие нестероидные (негормональные) противовоспалительные средства, например ибупрофен.

Инфекции легких лечат ранним назначением антибиотиков. При первом признаке заболевания исследуют мокроту, чтобы идентифицировать микроорганизм, и врач выбирает наиболее эффективное лекарство. Антибиотики обычно принимают внутрь (перорально), а антибиотик тобрамицин (обрацин) можно вводить в форме аэрозоля. Однако если воспаление тяжелое, необходимо введение антибиотиков в виде инъекций. Это лечение часто требует госпитализации, но его можно проводить и дома. Непрерывный прием антибиотика внутрь или в форме аэрозоля помогает некоторым людям предотвратить рецидивы инфекции.

Массивное или многократное кровотечение из сосудов легких ликвидируют перевязкой соответствующей артерии.

Для устранения спадения сегмента легкого из-за пневмоторакса, лечения хронического воспаления придаточных пазух, тяжелой хронической инфекции в какой-либо части легкого, кровотечения из кровеносных сосудов пищевода, болезни желчного пузыря или кишечной непроходимости может быть необходима операция.

Больные муковисцидозом умирают чаще всего от дыхательной недостаточности в результате постепенного ухудшения функции легких. В более редких случаях смерть является следствием поражения печени, кровотечения в дыхательные пути или послеоперационных осложнений.

Муковисцидоз (кистозный фиброз) – наследственное заболевание, характеризующееся полиорганными нарушениями с преобладающим поражением бронхолегочной и пищеварительной систем, которое спровоцировано мутациями в гене CFTR.

Ребенок рождается с этим генетическим нарушением, и затем с течением времени развиваются различные симптомы болезни. При муковисцидозе нарушается работа экзокринных желез, которые вырабатывают пот, слизь, слезы, слюну и пищеварительные соки.

Муковисцидоз – одно из наиболее распространенных моногенных наследственных заболеваний с полиорганной патологией, требующее комплексного лечения в течение всей жизни больного.

В недавние годы в цивилизованных странах достигнуто значительное улучшение в лечении больных муковисцидозом, что дало возможность считать подобное генетическое нарушение не абсолютно летальной патологией детского возраста, а хроническим заболеванием взрослых.

Эпидемиология

На современном этапе описано приблизительно 2000 мутаций в гене CFTR, причем их частота и спектр отличается значительными вариациями у различных этнических групп и популяций. Например, в Ирландии частота муковисцидоза составляет 1:1800 новорожденных, в Финляндии – 1:26000, в России в различных регионах колеблется от 1: 8500 до 1:12900, в Украине – 1:9000.

Установлено, что каждый 25-й представитель европейской расы является носителем гена муковисцидоза.

Этиопатогенез

Мутации гена сопровождаются изменением функции белка – трансмембранного регулятора муковисцидоза, который является каналом для активного перемещения ионов хлора, а также регулятором обратного всасывания ионов натрия.

Обнаружены мутации, приводящие к тяжелой форме муковисцидоза, а также мутации, обуславливающие более благоприятное течение заболевания. В зависимости от первичного повреждающего дефекта, все мутации гена подразделяются на 6 классов.

В результате увеличения обратного всасывания натрия снижается и/или прекращается секреция жидкости, продуцируемый в бронхах секрет теряет жидкую часть и приобретает более густую и вязкую консистенцию. Дефект секреции хлора влечет за собой повышение вязкости слизи. Степень эластичности слизи и скорость ее перемещения зависят от концентрации ионов кальция и магния.

Секрет эндокринных желез приобретает вязкую консистенцию, чем объясняется разнообразие патологических нарушений, составляющих основу патогенеза заболевания.

При муковисцидозе в патологический процесс в различной степени вовлекается весь организм, но в большей степени страдают органы дыхания, поджелудочная железа, печень, желчевыводящие пути, желудочно-кишечный тракт, потовые железы и половые органы.

Клиническая картина

Бронхолегочная система

Вязкий секрет, вырабатываемый бокаловидными клетками, закупоривает мелкие респираторные пути, что осложняется субателектазами и дольковыми ателектазами. Перенесенные вирусные и вирусно-бактериальные инфекции у детей с резко измененным мукоцилиарным клиренсом становятся одной из причин возникновения тяжелой пневмонии, рецидивирующего бронхита, повторной пневмонии и формирования хронического воспалительного процесса в легких с прогрессирующей обструкцией.

Поджелудочная железа

Вязкий секрет становится причиной закупоривания протоков поджелудочной железы еще до рождения ребенка.

Панкреатические ферменты, вырабатывающиеся в ацинусах в физиологическом объеме, не выделяются в двенадцатиперстную кишку. Скопление активных ферментов сопровождается самоперевариванием структур железы, ее кистозно-фиброзному перерождению и стойкому снижению экзокринной функции.

Результатом повреждения железы и возникшей ферментативной недостаточности является неполное переваривание и усваивание в желудочно-кишечном тракте питательных веществ. Отсутствие лечения, недостаточное поступление питательных веществ в организм приводит к недостаточному физическому развитию ребенка.

Тонкая кишка

У 20% новорожденных нарушение транспорта натрия, хлора и воды в тонкой кишке становится причиной формирования мекониального илеуса в результате закупорки конечных отделов тонкой кишки густым вязким меконием.

В отдельных случаях развивается атрезия тонкой кишки. Стенка непомерно растянутой кишки может разорваться антенатально, сопровождаясь мекониальным перитонитом.

Синдром дистальной интестинальной обструкции – ведущий клинический признак муковисцидоза у детей и взрослых.

Печень

Клиническим проявлением муковисцидоза может быть продолжительная неонатальная желтуха, связанная с синдромом концентрации желчи. Фиброз печени, возникающий практически у всех больных муковисцидозом, в 5–10% случаев развивается до билиарного цирроза и портальной гипертензии.

Кожные покровы

В секрете потовых желез увеличивается содержание ионов натрия и хлора, содержание соли увеличивается в 5 раз. Аномалия функции потовых желез может быть диагностирована уже при рождении.

Измерение концентрации NaCl лежит в основе потовой пробы – основного лабораторного теста для подтверждения муковисцидоза.

В жаркую погоду возникает повышенная потеря соли через кожные покровы, что сопровождается электролитными нарушениями, метаболическим алкалозом с возможным развитием теплового удара.

Репродуктивная система

У больных муковисцидозом мужчин в связи с отсутствием, атрофией или обструкцией семенного канатика возникает первичная азооспермия, что сопровождается утратой способности иметь потомство.

Снижение фертильности у женщин возникает из-за повышенной вязкости слизистой пробки цервикального канала матки, что делает невозможным перемещение сперматозоидов из влагалища в полость матки, маточные трубы.

Особенности клинических проявлений заболевания в различных возрастных группах

Симптоматика, выявляющаяся у детей первого года жизни:

• Продолжительное желтушное окрашивание кожных покровов в неонатальном периоде.

• Неоформленный, обильный, маслянистый и зловонный стул, хроническая диарея. Нередко возникает пролапс прямой кишки.

• Соленый привкус кожи.

• Рецидивирующие или хронические респираторные симптомы (кашель, одышка), пневмония.

• Несоответствие физического развития возрасту.

• Обезвоживание или тепловой удар при жаркой погоде. Хроническое снижение электролитных показателей плазмы крови.

• Отягощенный семейный анамнез по смертности детей первого года жизни; наличие сибсов со сходной клинической симптоматикой.

• Гипопротеинемия, возникновение отеков.

Симптоматика, выявляющаяся у детей дошкольного возраста:

• Неподдающийся лечению упорный кашель с гнойной вязкой мокротой или без нее, постоянная или рецидивирующая одышка, зачастую невыясненной этиологии.

• Несоответствие веса и роста возрасту пациента.

• Продолжительная диарея, выпадение и инвагинация прямой кишки.

• Формирование ногтевых фаланг, имеющих сходство с «барабанными палочками».

• Образование кристаллической соли на коже, симптоматики гипотонической дегидратации, уменьшения электролитного состава плазмы крови и возникновение метаболического алкалоза.

• Увеличение печени и нарушение ее функции невыясненной этиологии.

Симптоматика, возникающая у детей школьного возраста:

• Хронические респираторные симптомы невыясненной этиологии.

• Идентификация в мокроте Pseudomonas aeruginosa.

• Формирование ногтевых фаланг, имеющих сходство с «барабанными палочками».

• Хроническая диарея, синдром дистальной интестинальной обструкции, пролапс прямой кишки.

• Панкреатит.

• Сахарный диабет в сочетании с респираторными симптомами.

• Увеличение печени.

Симптоматика, возникающая в пубертатном возрасте и у взрослых:

• Пиогенные заболевания легких невыясненной этиологии.

• Сахарный диабет в сочетании с респираторными симптомами.

• Формирование ногтевых фаланг, имеющих сходство с «барабанными палочками».

• Панкреатит, синдром дистальной интестинальной обструкции.

• Проявления цирроза печени и гипертензия в портальной вене.

• Несоответствие роста возрасту пациента.

• Задержка полового развития, стерильность с азооспермией у мужчин и бесплодие у женщин.

Поражение иных органов и систем в основном также связано с повышенной вязкостью секрета (пансинусит, поражение слюнных желез). Кроме этого, повышенное содержание ионов натрия и хлора в потовой жидкости определяется без возникновения патологических изменений потовых железах.

Диагностика

Проведение клинической диагностики муковисцидоза среди детей с положительным неонатальным скринингом на муковисцидоз, среди больных с бронхолегочной и гастроинтестинальной патологией.

Для верификации диагноза проводится потовый тест, ДНК-диагностика муковисцидоза.

Лечение

Планомерное лечение муковисцидоза должно предусматривать своевременную и полноценную нормализацию измененной функции жизненно важных органов и систем – прежде всего, дыхательной и пищеварительной систем.

Особенное внимание уделяется изменениям бронхолегочной системы. Нередко больные с недиагностированным муковисцидозом получают симптоматическое лечение одного из проявлений заболевания, что не сопровождается улучшением состояния.

В план лечебно-профилактических мероприятий пациентов с муковисцидозом необходимо включать их динамичное диспансерное наблюдение, медикаментозную поддержку и лечебно-реабилитационные мероприятия с применением эффективных технологических методик.

При неэффективности консервативного лечения прибегают к различным методикам трансплантаций пораженного органа.

Перспективным направлением в лечении муковисцидоза отводится генной инженерии – ведение в клетки «нужных» генов, которые должны будут нормализовать ген CFTR, что приведет к восстановлению функционирования водно-солевого транспорта.

Прогноз

Решающим для нормальной жизнедеятельности пациента считаются характер и степень поражения легких, а также органов системы пищеварения, главным образом – поджелудочной железы и печени.

Прогноз и качество жизнедеятельности при муковисцидозе в основном зависят от активности очагов хронической инфекции и хронического воспаления в бронхолегочной системе.

Причиной более чем 90% неблагоприятных исходов при муковисцидозе служат прогрессирующее ухудшение функции легких и присутствие очагов хронической инфекции в бронхолегочной системе.

Благодаря заблаговременной диагностике и прогрессивным терапевтическим схемам лечебных мероприятий болезнь уже не представляет проблему только детского возраста.

По сведениям зарубежных ученых, средняя продолжительность жизни больных муковисцидозом возросла с 15-ти лет до 36–38 лет, прогнозируемая продолжительность жизни больных, рожденных в 2007–2008 годах, приближается к 50-ти годам.

В России прогнозируемая средняя продолжительность жизни составляет около 27 лет, в Украине – 12–14 лет.

Профилактика

Раннее выявление новорожденных с муковисцидозом при неонатальном скрининге позволяет применить раннюю своевременную полноценную терапию намного раньше, чем больным, диагностированным на основании клинической симптоматики, что позволяет улучшить качество жизни и продлить ее.

Неонатальное обследование предусматривает предварительное генетическое консультирование до зачатия следующего ребенка, что должно оказать влияние на репродуктивное поведение супружеской пары и их ближайших родственников с сохраненными детородными функциями.

Международная классификация болезней (МКБ-10):  Кистозный фиброз (E84) Размер текста Aa Aa AaРедакция (добавил(а) 26 апреля 2016 в 15:40)

Муковисцидоз – это одно из наиболее распространенных наследственных полиорганных заболеваний (в популяции встречается с частотой 1:2000 —1:2500), характеризующееся нарушением работы экзокринных желез и жизненно важных органов.

На сегодняшний день эта проблема актуальна как никогда и волнует не только круг научных работников, но и практических врачей различных специализаций. Муковисцидоз можно рассматривать как некую модель борьбы с наследственными заболеваниями. К настоящему времени открыт и достаточно хорошо изучен ген, вызывающий развитие болезни и, что немаловажно, воспроизведена его генно-инженерная конструкция. Это дает возможность диагностировать муковисцидоз на ранних стадиях развития (еще внутриутробно) и предоставляет шансы на проведение генной терапии. В первой половине 20 века болезнь относили к группе так называемых смертельных заболеваний — показатель средней продолжительности жизни составлял в среднем не более 5 лет. По мере разработки подходов к лечению заболевания продолжительность жизни росла: по данным регистра США, в 1969 году продолжительность жизни составляла 14, в 1990 – 28 лет, в 1996 — 31 год, в 2001 — 32 года, в 2009 – 38 лет.

В основе развития муковисцидоза лежит мутация гена муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости (МВТР), который впервые был выделен в 1989 году (этот ген находится в середине длинного плеча седьмой хромосомы, содержит 27 экзонов и 250 000 пар нуклеотидов). Надо сказать, что на сегодняшний день выявлено около 1200 разновидностей таких мутаций! Однако в популяции наиболее часто встречаются мутации DF508, CFTR dele 2,3 (21kb), а также N1303K, G542Х, W1282Х, 3849+10kbC®T, 2143delT, 2184insA (данные приведены по мере уменьшения частоты встречаемости).

Тип наследования муковисцидоза – аутосомно-рециссивный. Другими словами, клинические проявления заболевания возникают только у гомозигот по аномальному гену, то есть у людей, получивших по мутировавшему гену от каждого из родителей. Риск рождения ребенка с муковисцидозом у двух здоровых родителей, каждый из которых является носителем одного аномального гена (второй ген при этом функционирует нормально, эти люди называются гетерозиготами) составляет 25%. Причем, риск остается неизменным при каждой последующей беременности («риск не имеет памяти»). Гетерозиготы по МВТР не болеют муковисцидозом.

Мутация гена МВТР приводит к нарушению синтеза белка, который является структурным компонентом хлорного канала в мембране эпителиальных клеток и участвует в пассивном транспорте ионов хлора. При этом увеличивается вязкость секрета практически всех экзокринных желез, что и приводит к развитию клинических проявлений заболевания.

Так, в бронхолегочной системе в просвет бронхов и бронхиол выделяется большое количество вязкого секрета, который плохо эвакуируется, постепенно накапливается в просвете и со временем полностью блокирует просвет (в большей степени это касается мелких бронхиол). В дальнейшем неизбежно происходит инфицирование секрета и развитие воспаления различной степени тяжести (наиболее часто воспаление вызывают Haemophilius influenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa). Повторные циклы «застой-инфекция-воспаление» приводят к рубцовым изменениям стенок бронхов и разрушению паренхимы легочной ткани (образуются бронхоэктазы, ателектазы, развивается эмфизема легких).

В пищеварительном тракте чаще всего наблюдается поражение поджелудочной железы. Закупорка ее протоков густым и вязким секретом нередко происходит еще до рождения ребенка, т.е. внутриутробно. Ферменты железы в таком случае быстро приводят к ее саморазрушению (аутолизу) с последующим замещением соединительной тканью (развивается фиброз). Естественно, это ведет к нарушению процессов пищеварения – процессы переваривания и всасывания становятся неполноценными, и такой ребенок может сильно отставать в физическом развитии. Кроме того, при разрушении бета-клеток поджелудочной железы возможно развитие сахарного диабета (инсулинозависимый тип). В тонком кишечнике при муковисцидозе может развиваться (в 20 % случаев) нарушение транспорта воды, а также определенных микроэлементов (натрия и хлора). Это в свою очередь приводит к развитию синдрома интестинальной обструкции кишечника – закупорке его вязким секретом и каловыми массами. Возникает угроза развития перитонита, инвагинаций и других опасных для жизни осложнений. В печени при муковисцидозе развивается синдром сгущения желчи, возникает желтуха, а в последующем прогрессирует фиброз печени.

Со стороны кожных покровов при муковисцидозе отмечаются аномальные изменения секреции потовых желез: резко повышается концентрация натрия и хлора (приблизительно в пять раз). В результате даже небольшое повышение температуры окружающей среды, ведущее к повышенному потоотделению, ведет к потере важных микроэлементов, электролитным расстройствам и метаболическому алкалозу.

Немаловажной особенностью муковисцидоза является поражение репродуктивной системы. Так, практически у всех больных мужского пола диагностируется азооспермия, вызванная атрофией или обструкцией семенного канатика. У женщин отмечается снижение фертильности, связанное с выработкой вязкого секрета цервикального канала, что затрудняет нормальную миграцию сперматозоидов.

Как говорилось выше, первые клинические признаки заболевания могут появиться уже во внутриутробном периоде. Но у большинства детей манифестация муковисцидоза наблюдается на первом году жизни. В то же время, встречались и случаи более позднего проявления болезни (это зависит от типа мутации). Для периода новорожденности характерными симптомами являются интестинальная обструкция (мекониальный илеус) и длительная желтуха. Кстати, именно длительная желтуха у новорожденного должна всегда стать поводом для проведения дифференциальной диагностики заболевания. На первом году жизни начинают появляться признаки поражения бронхолегочной системы (стойкий кашель, склонность к затяжным бронхитам и т.д.), а патологические процессы в желудочно-кишечном тракте становятся более выраженными (мальабсорбция, стеаторея). Такой ребенок значительно отстает в физическом развитии от здоровых детей того же возраста. Следовательно, при наличии вышеуказанных трех синдромов (кишечный, респираторный и отставание в развитии) уже в первые месяцы жизни можно заподозрить муковисцидоз. В дальнейшем болезнь прогрессирует. Нарастают изменения со стороны дыхательной системы (персистирующие респираторные синдромы со склонностью к тяжелому и осложненному течению), пищеварительного тракта (недостаточность функции поджелудочной железы, ректальный пролапс, синдром интестинальной обструкции, выпадение прямой кишки и т.д.), а также нарушается обмен веществ (дистрофия, гипопротеинемия, гиповитаминоз и т. д.). И только в редких случаях (при частичных мутациях) первые проявления муковисцидоза развиваются в дошкольном или школьном возрасте. Еще реже первые проявления встречаются в подростковом возрасте или у взрослого человека.

Клинические проявления муковисцидоза в зависимости от возраста

В грудном возрасте:

  1. Рецидивирующие или хронические респираторные симптомы, такие как кашель или одышка.
  2. Повторные пневмонии.
  3. Мекониальный илеус.
  4. Отставание в физическом развитии.
  5. Неоформленный, обильный, маслянистый и зловонный стул.
  6. Хроническая диарея.
  7. Выпадение прямой кишки.
  8. Затяжная неонатальная желтуха.
  9. Соленый вкус кожи.
  10. Тепловой удар или дегидратация при жаркой погоде.
  11. Хроническая гипоэлектролитемия.
  12. Данные семейного анамнеза о смерти детей на первом году жизни или наличие сибсов со сходными клиническими проявлениями.
  13. Гипопротеинемия/отеки.

У детей дошкольного возраста:

  1. Стойкий кашель с гнойной мокротой или без нее.
  2. Диагностически неясная рецидивирующая или хроническая одышка.
  3. Отставание в весе и росте.
  4. Выпадение прямой кишки.
  5. Инвагинация кишеника.
  6. Хроническая диарея.
  7. Симптом «барабанных палочек».
  8. Кристаллы соли на коже.
  9. Гипотоническая дегидратация.
  10. Гипоэлектролитемия и метаболический алкалоз.
  11. Гепатомегалия или диагностически неясное нарушение функции печени.

У детей школьного возраста:

  1. Хронические респираторные симптомы неясной этиологии.
  2. Pseudomonas aeruginosa в мокроте.
  3. Хронический синусит.
  4. Назальный полипоз.
  5. Бронхоэктазы.
  6. Симптом «барабанных палочек».
  7. Хроническая диарея.
  8. Синдром дистальной интестинальной обструкции.
  9. Панкреатит.
  10. Выпадение прямой кишки.
  11. Сахарный диабет в сочетании с респираторными симптомами.
  12. Гепатомегалия.
  13. Заболевание печени неясной этиологии.

У подростков и взрослых:

  1. Гнойное заболевание легких неясной этиологии.
  2. Симптом «барабанных палочек».
  3. Панкреатит.
  4. Синдром дистальной интестинальной обструкции.
  5. Сахарный диабет в сочетании с респираторными симптомами.
  6. Признаки цирроза печени и портальной гипертензии.
  7. Отставание в росте.
  8. Задержка полового развития.
  9. Стерильность с азооспермией у лиц мужского пола.
  10. Снижение фертильности у лиц женского пола.

Ранняя диагностика муковисцидоза, как и любого другого заболевания, очень важна, ведь чем раньше начато лечение, тем больше вероятность получить желаемый терапевтический эффект и улучшить прогноз заболевания. Диагностические мероприятия при муковисцидозе на сегодняшний день включают:

  • генетическое тестирование,
  • неонатальный скрининг (определение уровня иммунореактивного трипсина),
  • потовая проба уже в первые месяцы жизни ребенка при наличии вышеуказанных симптомов болезни (>60ммоль/л),
  • определение разности назальных потенциалов (в норме от 40 до 90 mV),
  • исследование функции поджелудочной железы (копрограмма, липидограмма, определение уровня фекального трипсина и т.д.),
  • исследование функции дыхательной системы (рентгенография, спирометрия, бронхоскопия и т.д.),
  • оценка уровня физического развития (антропометрия, определения индекса массы тела и т.д.).

Лечение муковисцидоза на сегодняшний день задача сложная и до конца не решенная. Терапия симптоматическая, т. е. направлена на борьбу лишь с симптомами заболевания. В общем, лечение муковисцидоза включает следующие лечебные мероприятия:

  • диетотерапия (повышенный суточный калораж, повышенное потребление белковых продуктов, употребление жиров, содержащих большое количество полиненасыщенных жирных кислот),
  • лечебная физкультура (физиопроцедуры, массаж, кинезиотерапия и т.д.),
  • коррекция функции желудочно-кишечного тракта (назначение ферментных препаратов поджелудочной железы, желчного пузыря и т.д. ),
  • коррекция функции бронхолегочной системы (назначение муколитиков, бронходилататоров, при необходимости — антимикробных лекарственных средств),
  • витаминотерапия.

Прогноз заболевания на сегодняшнем этапе развития медицины остается, к сожалению, неблагоприятным (смертность пациентов на первом году жизни достигает 50-60%). Однако, как отмечалось выше, в последнее время наблюдается тенденция к увеличению продолжительности жизни таких больных. Прогресс в изучении генетики – важное современное направление борьбы с муковисцидозом.

Лечение муковисцидоза всегда должно быть комплексным, причем препараты группы муколитиков являются неотъемлемой частью терапии данного заболевания. Разжижение и эвакуация вязкого секрета – это задача номер один. Ведь своевременное восстановление мукоциллиарного клиренса оказывает не только лечебный, но и профилактический эффект (препятствует скоплению густой слизи, блокаде мелких бронхов, что предотвращает развитие воспаления и фиброза). На сегодняшний день с этой целью широко используются кинезиотерапия (аутогенный дренаж, дыхательная гимнастика, позиционный дренаж ит.д.), а также лекарственные средства на основе тиолов, амброксола и дорназа альфа (генно-инженерный муколитик). Именно последнему (препарат Пульмозим на основе дорназа альфа) принадлежит несомненное лидерство в лечении больных муковисцидозом. Клинические исследования показали, что назначение Пульмозима улучшает функцию дыхательной системы и значительно снижает частоту рецидивов у больных муковисцидозом. При этом, помимо выраженного муколитического эффекта, препарат способен подавлять воспалительный процесс (приводит к уменьшению количества нейтрофилов и интерлейкина-8). Пульмозим назначается в виде ингаляций (при помощи небулайзера), дозировка и длительность терапии определяется в индивидуальном порядке и только лечащим доктором. Данное лекарственное средство отличается высокой степенью биодоступности, хорошей переносимостью и имеет единственное противопоказание – индивидуальная повышенная чувствительность к препарату или его компонентам.

Оценка:  —> —> —> —> —>Комментарии

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовил
Михаил Галушко
Гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук, стаж - более 27 лет.
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий