Ущемление червеобразного отростка в правом бедренном канале (случай из практики)

—> 22 Июля 2019—> Хирургия image Диагностика болей в животе всегда затруднена сложностью доступа к проблемному месту. К заболеваниям, которые тяжело обнаружить, относится и гангренозный аппендицит. Он отличается быстрым нагноением и отмиранием ткани червеобразного отростка, влекущее разрыв его стенки – перфорацию. Симптомы Воспаление развивается стремительно. Боль выражена слабее, чем при обычном аппендиците, что объясняется гибелью клеток. Однако общая интоксикация вызывает тяжелые проявления: • Боль, распространяющаяся от пупка к нижней правой стороне; • Неоднократная рвота; • Язык сухой, покрытый слоем коричневого налета; • Озноб, холодная испарина; • Подъем температуры отсутствует; • Частый пульс; • Резкая боль от легких прикасаний к животу. Данные симптомы требуют срочной консультации специалиста. До приезда медицинской бригады не следует употреблять лекарства. Причины Аппендицит — наиболее распространенный повод для проведения хирургической операции. Многочисленные исследования так и не позволили объяснить механизм развития этого заболевания, но причины образования гангренозного перерождения выявить не сложно. В любом отделе организма отмирание клеток развивается по схожей схеме. К гангренозному осложнению ведут: • Поздняя диагностика; • Старческий возраст; • Нарушение кровообращения в брюшине; • Тромбоз сосудов аппендикса; • Атеросклероз; • Последующее инфицирование; • Аутоиммунная реактивность. Гангренозный аппендицит часто сопровождает другие болезни, которые не всегда связаны с животом. К ним относятся: • Грипп, ОРВИ; • Туберкулез; • Язва желудка; • Колит; • Онкология; • СПИД Гангренозный аппендицит может появиться при слабой перистальтике. Замедленное продвижение кишечных масс способствует застою в отростке, что может спровоцировать гниение и интоксикацию. Медицинская помощь Больного аппендицитом экстренно госпитализируют. Гангренозный аппендицит – тяжелое заболевание, требующее срочного лечения у хирурга. Для исключения ошибочных диагнозов больному зададут вопросы: • Как проявляется болезнь; • Когда появились симптомы; • Какие патологии были в недавнем времени. Далее будет осмотр живота, КТ или рентген, исследование анализов. Удаление отростка проводится несколькими способами: • Полостная операция. Через разрез на брюшине извлекают загноившийся аппендикс и накладывают шов;  • Лапароскопия. Через небольшие проколы в полость вводят оптическое устройство и манипуляторы, позволяющие обнаружить и отсечь отросток.  Вовремя проведенная операция позволит пациенту не почувствовать тяжких осложнений и быстро восстановить трудоспособность. Записаться на приём Скачать прайс —>

Расскажи о услуге в социальных сетях:

Другие статьи по этой теме

image Язва желудка — факторы риска Первые признаки, что имеются проблемы с желудочно-кишечным трактом – это резкая боль, рвота, головокружение. Одно из таких заболеваний, которое сопровождается подобными симптомами – язвенная болезнь желудка. 21 Июня 2021—> Хирургия Боль в животе слева. В чем причина? Такую боль могут вызвать заболевания разного рода. В некоторых случаях это совсем не опасно. В особо тяжелых случаях такая боль требует срочного вмешательства хирурга. 22 Марта 2021—> Хирургия Пупочная грыжа. Причины и лечение Это пролапс (выпадение) петлей кишечника или большого сальника, характеризующееся выпячиванием в районе пупочного кольца. В детстве пупочная грыжа возникает чаще, чем во взрослом возрасте. 21 Октября 2020—> Хирургия

Мукоцеле аппендикса (червеобразного отростка)

  Мукоцеле аппендикса – относительно редкое патологическое состояние червеобразного отростка, характеризующееся расширением его просвета вследствие скопления большого количества жидкого слизистого содержимого. Мукоцеле является описательным термином, объединяющим несколько заболеваний.

  Как часто встречается мукоцеле червеобразного отростка?

   Впервые мукоцеле червеобразного отростка было описано австрийским патологом Rokitanskyв 1842 году, а спустя 35 лет в 1877 году Fereповторно описал данное патологическое состояние и дал ему определение «мукоцеле», что в переводе означает «слизистая киста». Мукоцеле червеобразного отростка обнаруживают в 0,2 – 0,7 % всех удалённых червеобразных отростков. Мукоцеле составляет 8 % всех опухолей червеобразного отростка.

  У кого чаще встречается мукоцеле червеобразного отростка?

   Наиболее часто мукоцеле червеобразного отростка встречается у женщин, средний возраст 55 лет. Соотношение мужчин и женщин с мукоцеле аппендикса составляет 1:4.

  Какое бывает мукоцеле червеобразного отростка?

   Как уже говорилось,мукоцеле является описательным термином, объединяющим несколько заболеваний. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) выделяют 4 типа кистозных образований червеобразного отростка:

  1. Простое мукоцеле (ретенционная киста аппендикса) – возникает вследствие заращения (обструкции) естественного отверстия в области основания аппендикса и скопления слизи в его просвете
  2. Гиперплазия слизистой оболочки аппендикса – возникает при очаговом или диффузном разрастании и утолщении слизистой оболочки аппендикса, но без атипии клеток
  3. Муцинозная цистаденома – доброкачественная кистозная опухоль червеобразного отростка со слизистым содержимым
  4. Муцинозная цистаденокарцинома – злокачественная опухоль червеобразного отростка

  Внешне данные патологические состояния выглядят сходно, червеобразный отросток при этом обычно удлинён и утолщен до нескольких сантиметров на всём протяжении.

   Как проявляется мукоцеле червеобразного отростка?  

   Клиническая картина мукоцеле аппендикса неспецифична, большинство из них бессимптомно. Поэтому часто диагноз мукоцеле червеобразного отростка является случайным и устанавливается на операции, выполняемой по поводу острого аппендицита или другого заболевания брюшной полости, а также при проведении ультразвукового исследования или компьютерной томографии брюшной полости. У части пациентов мукоцеле червеобразного отростка вызывает постоянные или периодические тянущие и распирающие боли в правых отделах живота, симптомы кишечного дискомфорта. При больших размерах мукоцеле может определяться при пальпации передней брюшной стенки. Колоноскопия не имеет особого значения для диагностики именно мукоцеле червеобразного отростка, но позволяет исключить возможные заболевания толстого кишечника, особенно слепой кишки.

  От каких заболеваний необходимо отличать мукоцеле червеобразного отростка?

   Во-первых, дифференциальная диагностика проводится с другими заболеваниями червеобразного отростка – острым аппендицитом, доброкачественными и злокачественными опухолями аппендикса. Во-вторых, мукоцеле червеобразного отростка необходимо отличать от заболеваний других органов, которые могут выглядеть сходно – гидросальпинкс, кисты и опухоли яичников, гидронефроз (расширение почечной лоханки), кисты и опухоли забрюшинного пространства, опухоли слепой кишки. В обязательном порядке для этого выполняют комплекс обследования, описанный выше.

  Какое обследование необходимо при мукоцеле червеобразного отростка?

  При подозрении на мукоцеле червеобразного отростка в большинстве случаев диагноз может быть установлен при проведении ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) брюшной полости.

  При УЗИ брюшной полости и малого таза мукоцеле аппендикса выглядит как кистозное образование, прилежащее к слепой кишке. Но, если мукоцеле прилежит близко к правым придаткам матки, то при УЗИ бывает трудно отличить его от кисты или опухоли правого яичника.

  КТ и МРТ брюшной полости и малого таза являются высокоинформативными методами диагностики мукоцеле червеобразного отростка. Специфичность методов составляет более 90 %. Мукоцеле червеобразного отростка выглядит, как овальное или округлое образование с тонкой стенкой и жидкостным содержимым, непосредственно прилегающее к куполу слепой кишки. Также при КТ и МРТ можно заподозрить наличие злокачественной кистозной опухоли аппендикса – цистаденокарциномы – и отличить её от истинного мукоцеле. Характерными признаками цистаденокарциномы аппендикса являются: одно- или многокамерное образование неправильной формы с инфильтрацией (врастанием) соседних органов. Также КТ и МРТ позволяют отличить мукоцеле аппендикса от кисты правого яичника и гидросальпинкса (расширенной и заполненной жидкостью, вследствие хронического воспалении, маточной трубы).

   Чем опасно мукоцеле червеобразного отростка?

   Мукоцеле червеобразного отростка создаёт предпосылки для возникновения целого ряда осложнений. При инфицировании содержимого мукоцеле микрофлорой из слепой кишки возможно развитие острого аппендицита и эмпиемы червеобразного отростка. Также, являясь относительно подвижным органом брюшной полости, аппендикс с мукоцеле может стать причиной кишечной непроходимости вследствие формирования инвагинации или заворота кишечника. Возможен и разрыв истончённой стенки мукоцеле аппендикса с излитием его содержимого в свободную брюшную полость. Если содержимое мукоцеле инфицировано, это может привести к развитию перитонита (воспалению брюшины). Также разрыв мукоцеле аппендикса может стать причиной развития псевдомиксомы брюшины. Это патологический процесс, при котором в брюшной полости между петлями кишечника накапливается большое количество слизистых масс, которые в итоге приводят к кишечной непроходимости. Псевдомиксома – морфологически доброкачественный процесс, но по клиническому течению напоминает злокачественную опухоль брюшины – мезотелиому. Считается, что причиной развития псевдомиксомы служит имплантация по брюшине клеток слизистой оболочки аппендикса, которые вырабатывают слизь.

   Как лечится мукоцеле червеобразного отростка?

  Хирургическое лечение является методом выбора при мукоцеле аппендикса. Адекватным объёмом операции при мукоцеле аппендикса является аппендэктомия – удаление червеобразного отростка. Если мукоцеле больших размеров и распространяется на основание червеобразного отростка, то показано выполнение расширенной аппендэктомии – удаления червеобразного отростка с частью купола слепой кишки. Обычно эта операция достаточно просто выполняется с помощью механического сшивающего аппарата. Операция может быть выполнена открытым и лапароскопическим доступом. Основное требование к операции – удаление червеобразного отростка целиком, без вскрытия его в брюшной полости, чтобы избежать попадания его содержимого в брюшную полость. Если размеры мукоцеле аппендикса и его расположение позволяют, операция может быть выполнена лапароскопическим доступом. Дальнейшая тактика лечения основывается на гистологическом исследовании удалённого червеобразного отростка.

А.И. Дергачев, А.Н. Юшков, С.Д. Фомин. Журнал: SonoAce International №4 Рубрика: Эхография брюшной полости

УЗИ аппарат HM70A

Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.

Мукоцеле — киста червеобразного отростка, содержащая слизь различной консистенции — от желеподобной массы до водянистой жидкости, которую в этом случае расценивают как водянку отростка, является своеобразным редким новообразованием червеобразного отростка и, по данным разных авторов, встречается в 0,02-0,5% всех аппендэктомий [3, 6, 9]. Патогенез развития мукоцеле до настоящего времени неясен. Большинство авторов полагают, что причиной формирования мукоидной кисты является хроническое воспаление отростка с рубцовым сужением основания аппендикса, облитерацией, сдавлением или закупоркой его просвета [4]. При этом происходит нарушение оттока слизи при сохраненной секреторной функции эпителия слизистой оболочки отростка. Другие полагают, что кисты и дивертикулы могут быть врожденными или приобретенными, при этом последние обычно представляют собой грыжеподобное выпячивание слизистой оболочки через отверстие между мышечными волокнами в результате разрушения стенки отростка при остром аппендиците [8]. И, наконец, согласно номенклатуре опухолей Международного противоракового союза (1965) мукоцеле развивается из остатков примитивной мезенхимы и относится к доброкачественным опухолям, иногда склонным к озлокачествлению.

Различают полные кисты, которые занимают весь просвет отростка, за исключением основания, где облитерирован просвет, и неполные, при этом киста располагается интрамурально или занимает часть просвета [3]. Кисты размером до 3 см считаются малыми, до 6 см — средними и более 9 см — гигантскими [3]. В литературе встречаются следующие названия данного патологического состояния: миксома червеобразного отростка, слизистая киста, мукоцеле, миксоглобулёз.

Осложнения мукоидных кист — воспалительные (перитонит), механического характера (заворот или перекручивание отростка, непроходимость кишечника), озлокачествление, прорыв слизистых масс в брюшную полость с имплантацией и распространением слизеобразующих клеток по брюшине, массивным обсеменением брюшной полости и образованием псевдомиксоматоза, имеющего злокачественное течение. Больные с псевдомиксоматозом погибают в течение 1-2 лет [4, 7]. При ретроцекальном расположении червеобразного отростка с развитием мукоцеле возможно распространение процесса по типу псевдомиксоматоза в забрюшинное пространство с образованием наружных свищей [1]. Описаны случаи грибкового поражения (криптококкоза) мукоцеле аппендикса [10].

Клинически мукоцеле обычно протекает под видом хронического аппендицита или неопределенного желудочно-кишечного дискомфорта, иногда имитирует кисты яичников, опухоли брюшной полости или прямой кишки. Отсутствие патогномоничных клинических признаков, свойственных исключительно мукоцеле аппендикса, затрудняет точное дооперационное распознавание этого редкого заболевания [2, 3, 5, 6]. Диагноз устанавливается или уточняется лишь во время операции. В литературе имеются единичные сообщения о дооперационной диагностике мукоцеле аппендикса [11, 12].

Приводим собственное наблюдение гигантской миксомы червеобразного отростка, принятой за новообразование брюшной полости. При этом обращаем особое внимание на изображение миксомы аппендикса, полученного с помощью различных методов лучевой диагностики, которых в доступной литературе мы не встретили.

Больной К., 1936 г.р., поступил в абдоминальное отделение МРНЦ РАМН с предварительным диагнозом «новообразование брюшной полости». Жалоб нет, живот мягкий, симметричный. При пальпации в правой подвздошной области определяется объёмное образование диаметром до 10 см. Рентгенография органов грудной клетки — очаговых изменений не выявлено. Экскреторная урография: почки — без патологических образований, мочеточники расположены обычно, не расширены, мочевой пузырь правильной формы, с четкими контурами. Во время ирригоскопии патологических изменений в толстом кишечнике не выявлено.

Компьютерная томография органов брюшной полости до и после внутривенного введения 40 мл ультрависта: в правой подвздошной области определяется образование неправильной формы размером 12,4 х 5,9 см с ровными контурами, плотностью 33-35 ед, без изменения после введения контрастного вещества (рис. 1). Структура образования неоднородная, с наличием точечных и тяжистых включений, прослеживается тонкая капсула, местами утолщенная и уплотненная, с наличием кальцинации по задней стенке. Верхний полюс образования располагается в илеоцекальном углу, спереди оно прилежит к передней брюшной стенке, медиально — к сигмовидной кишке, сзади — к m.iliacus и правым общим подвздошным сосудам, внизу — спускается в виде ножки в малый таз, плотно прилегая к стенке прямой кишки и мочевого пузыря. Признаков поражения указанных органов не выявлено. Образование подвижно, при сравнении с данными ранее проведенного КТ-исследования отмечается изменение формы и положения. Увеличенных лимфатических узлов в подвздошной области и забрюшинно не выявлено.

Рис. 1. Мукоцеле червеобразного отростка. Компьютерная томограмма.

При ультразвуковом исследовании в правой подвздошной области определяется образование Г-образной формы с четкими контурами, размером 12,7 х 6,4 х 5,9 см, подвижное, в начале исследования образование располагалось поперечно, в конце исследования переместилось вверх и расположилось вдоль восходящего отдела толстого кишечника и начальной трети поперечно-ободочной кишки. Структура образования неоднородная за счет правильного чередования зон повышенной и пониженной эхогенности толщиной 2-6 мм. Отчетливо определяются симптомы дорзального усиления звука и латеральные акустические тени (рис. 2). Свободной жидкости в брюшной полости, патологически увеличенных лимфатических узлов не выявлено. Печень, почки — без очаговых изменений. Заключение: кистозное образование брюшной полости.

Рис. 2. Мукоцеле червеобразного отростка. Эхограммы правой подвздошной области в продольной и поперечной плоскостях.

При оперативном вмешательстве в правой подвздошной области выявлено мобильное образование величиной 14x8x6 см, тесно прилежащее к стенке слепой кишки. Патологических изменений в печени и лимфатических узлах не выявлено, выполнена типичная аппендэктомия.

Макропрепарат: аппендикс длиной 14 см с кистевидным расширением до 8 см на протяжении 11 см и наличием желеобразного содержимого. Толщина стенки на разных участках от 0,3 до 0,6 см (рис. 3).

Рис. 3. Мукоцеле червеобразного отростка. Макропрепарат: а — слизистое содержимое кисты; б — стенка кисты.

Гистологическое исследование: слизистая киста (мукоцеле). Стенка кисты представлена фиброзной тканью, замещающей все слои стенки аппендикса, с очаговыми лимфоцитарными инфильтратами. Просвет заполнен слизью, окрашивающейся муцикармином в розоватый цвет. На большем протяжении выстилка отсутствует, только на небольшом участке в основании кисты обнаружена стенка, выстланная кубическим и цилиндрическим слизеобразующим эпителием, а также с наличием слизеобразующих клеток среди слизи (рис. 4).

Рис. 4. Участок стенки кисты аппендикса у его основания с наличием выстилки из кубического и цилиндрического слизеобразующего эпителия со слизеобразующими клетками в просвете кисты среди слизи. Увеличение х 280.

Послеоперационное течение гладкое. При контрольном ультразвуковом исследовании через 1 год патологических изменений в области расположения червеобразного отростка и слепой кишки не выявлено.

Литература

  1. Владимирцева А.Л., Чатталос М.Г., Полетаев В.А. Псевдомиксома ретроцекально расположенного червеобразного отростка с прорастанием в забрюшинное пространство и наружными свищами // Архив патологии. — 1989. — т. 51. — N9. — С. 74-76.
  2. Дмитриевский В.Н. Киста червеобразного отростка, имитировавшая забрюшинную опухоль // Вестник хирургии. — 1981. — N2. — С. 83-84.
  3. Имнаишвили Б.Е., Коркелия А.А., Джвебенава А.Г. Гигантское мукоцеле червеобразного отростка // Хирургия. — 1973. — N1. — С. 133-138.
  4. Коренев Н.Н., Кашеренков В.Ф. Миксома червеобразного отростка // Хирургия. — 1975. — N7. -С. 105-106.
  5. Кохнюк В.Т. Мукоцеле червеобразного отростка // Вопросы онкологии. — 1988. — N1. — С. 87-88.
  6. Кузьмин В.И., Яшин Н.П., Егорова Т.М. Миксома ретроцекально расположенного червеобразного отростка // Хирургия. — 1985. — N3. — С. 117-118.
  7. Марков С.Н. Мукоцеле червеобразного отростка в связи с его перекрутом // Хирургия. — 1980. — N7. — С. 92.
  8. Русаков А.А. Руководство по хирургии. — М.: Медицина. — 1960. — т. 7. — С. 465.
  9. Тажимаметов Б.Т., Ибрагимов Р.И., Утаев Б.А. Ущемление миксомы червеобразного отростка в пупочной грыже // Хирургия. — 1989. — N2. — С. 124-125.
  10. Чекарева Г.А., Горбунова В.В. Криптококкоз мукоцеле аппендикса // Архив патологии. — 1976. — т. 38. — N11. — С. 71-73.
  11. Athey R.A., Насken J.В., Estrada R. Sonographic appearance of mucocele of the appendix // J. Clin. Ultrasound. — 1984. — Vol. 12. — N6. — pp. 333-337.
  12. Horgan J.G., Chow P.P., Richter J.O. etc. CT and sonography in the recognition of mucocele of the appendix // Amer. J. Roentgenol. — 1984. — Vol. 143. — N5. — pp.959-962.

УЗИ аппарат HM70A

Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.

« предыдущая статья следующая статья »

Публикации по теме

Что такое аппендикулярный инфильтрат?

Аппендикулярный инфильтрат – это разновидность аппендицита, а точнее, его осложнение, которое возникает в 3–5% случаев через 2–4 дня с момента появления первых симптомов острого аппендицита.

В организме срабатывают защитные реакции, которые пытаются отгородить очаг воспаления, чтобы он не распространялся на соседние органы. В животе образуется «комок», который состоит из самого червеобразного отростка и соседних участков кишки. При этом больному становится лучше, температура тела снижается. Боль стихает (но не исчезает совсем), становится тупой, усиливается во время ходьбы.

Иногда спустя некоторое время аппендикулярный инфильтрат рассасывается. Но возможен и другой исход – образование гнойника (абсцесса). При этом состояние стремительно ухудшается, усиливается боль, нарастает температура тела.

imageМарущак Наталья Михайловна — врач хирург первой категории медицинского центра «Оксфорд Медикал»

Аппендицит считается одной из самых распространенных ургентных патологий, с которой обращаются к хирургу. Острый аппендицит представляет собой воспалительное поражение аппендикса (червеобразного отростка прямой кишки), которое может осложниться ишемией отростка прорывом патологического содержимого в брюшную полость пациента.

 Согласно статистическим данным, острый аппендицит диагностируют вовремя только в 80% случаев. В чем заключается такая статистика, если сам аппендицит как нозологическая единица является наиболее изученным?

Особая проблематика диагностики острого аппендицита возникает у женщин репродуктивного возраста. Причиной является распространенность гинекологических патологий, которые могут быть представлены идентичной симптоматикой, то есть клиникой «острого живота».

Клиника «острого живота»: что включает в себя синдром?

Синдром «острого живота» — это популярный симптомокомплекс, включающий в себя признаки поражения брюшной стенки или органов брюшной полости различного генеза. В клинику «острого живота» хирурги включают:

  • невыносимую боль в брюшной полости;
  • напряжение мышц передней брюшной стенки;
  • положительный симптом раздражения брюшины — боль и сильный спазм мышц брюшной стенки при незначительном раздражении;
  • положительный симптом Щеткина-Блюмберга — боль, возникающая при резком отрывании руки врача от правой подвздошной зоны;
  • положительный симптом Ровзинга — боль со стороны поражения при раздражении здоровой стороны.

Кроме этих симптомов, клиника острого живота сопровождается незначительным субфебрилитетом (до 38⁰С), однократной рвотой, нарушениями стула, тахикардией, снижением артериального давления.

С какими гинекологическими патологиями следует четко дифференцировать острый аппендицит?

Учитывая симптоматику острого аппендицита у женщин следует проводить ряд дополнительных обследований для исключения таких патологий:

  • острый аднексит — воспалительное поражение яичников, которое диагностируют у многих женщин, что провоцируется переохлаждением;
  • гнойный сальпингит (пиосальпинкс) — гнойное воспалительное поражение маточных труб, что является частым осложнением после оперативных вмешательств на органах малого таза;
  • нарушена внематочная беременность — разрыв тех участков, где ошибочно прикрепилось плодное яйцо и начал развиваться плод;
  • апоплексия яичника — разрыв яичника с внутрибрюшным кровотечением;
  • перекрут ножки кисты яичника;
  • ишемия и некроз фиброматозных узла матки и многие другие.

При каждой из этих патологий мы наблюдаем клинические проявления «острого живота» и иногда дополнительные патогномоничные признаки (четкие симптомы соответствующего заболевания). Однако, для верной дифференциации аппендицита от вышеперечисленных патологий следует проводить дополнительные обследования.

Методы диагностики женщин с подозрением на аппендицит

Кроме стандартного алгоритма диагностики аппендицита, женщинам в обязательном порядке рекомендованы следующие дополнительные методы обследования:

  • осмотр у врача-гинеколога;
  • УЗИ органов малого таза;
  • кульдоскопия;
  • в случае подозрения на внутрибрюшное кровотечение (бледность, головокружение, повышение пульса и снижение АД) и подтверждение на УЗИ свободной жидкости в брюшной полости обязательно проводится пункция заднего свода влагалища.

Если вышеперечисленные методы исследований все-таки не дали необходимой информации, пациентка направляется на оперативное вмешательство — лапароскопию, которую проводят как с диагностической, так и с терапевтической целью.

Если вы заподозрите признаки острого живота у себя или близких — немедленно звоните 103! Будьте здоровы!

Опубликовано: 21.12.2020

Обновлено: 21.12.2020

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовил
Михаил Галушко
Гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук, стаж - более 27 лет.
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий