Задержка роста плода, плод не набирает вес, чего ждать? Часть 2

Во-первых, необходимо отметить, что истинное повышение внутричерепного давления возникает в результате достаточно серьёзного ряда причин: объёмное образование головного мозга (аневризма сосуда, опухоль и т.д ), воспаление структур головного мозга, повышение продукции ликвора (спиномозговой жидкости), блок оттока ликвора (нарушение строения ликворсодержащих пространств, кровоизлияние в желудочки головного мозга и т.д.).

Во-вторых, любое из этих состояний характеризуется рядом симптомов, сопровождается повышением внутричерепного давления, которое проявляется стойким выраженным беспокойством ребёнка, нарушениями сна, аппетита, рвотой, выбуханием родничков и постепенным расхождением швов между костями черепа, прогрессирующим ростом размеров желудочков головного мозга по данным УЗИ головного мозга (НСГ – нейросонографии).

Если Вы заметили у ребёнка подобные симптомы, необходимо в строгом порядке обратиться к неврологу для исключения серьёзных заболеваний, проявляющихся данной симптоматикой. В то же время, существует ряд симптомов, которые зачастую служат основанием для постановки диагноза: внутричерепная гипертензия. Тем не менее, наличие у ребёнка лишь одного из них ставит диагноз “повышения внутричерепного давления” под сомнение.

Симптом Греффе (появление полоски белка (склеры) между верхним веком и радужкой глаза) достаточно распространённое явление у детей первых месяцев жизни. Это связано с некоторым несоответствием размеров глазницы и глазного яблока. В процессе роста, объём глазницы увеличивается, глазное яблоко занимает более глубокую позицию, и  полоска склеры над радужкой исчезает.

Прирост окружности головы служит для невролога ориентировочным признаком, по которому можно заподозрить внутричерепную гипертензию, при условии наличии других симптомов.

В норме наиболее активно окружность головы (ОГ) увеличивается в первые месяцы жизни: 1 мес. – до 3,5 см; 2 мес. – 2 см и 3 мес. – 2 см. Далее темпы снижаются и прибавка составляет в среднем по 1-1,5 см в месяц до 6 мес. У недоношённых детей эти темпы ещё выше. Представление о том, что прибавка составляет по 1-1,5 см в месяц ошибочно!

Не существует и абсолютных норм окружности головы. Правильно отталкиваться от показателей при рождении, ведь если при рождении окружность головы составила 33 или 35 см, а прибавка за 1 месяц – 3 см, то в итоге показатель к 1 мес. будет соответственно – 36 и 38 см, и оба значения являются нормой.

Увеличение размеров ликворсодержащих пространств по данным НСГ – нейросонографии

Превышение размеров на 1-2 мм, без каких-либо иных неврологических симптомов и динамики стоит рассматривать как возможную индивидуальную норму для конкретного ребёнка. Ведь мы не лечим данные УЗИ головного мозга (НСГ – нейросонографии), необходимо смотреть на всю ситуацию в комплексе.

Так же незначительное увеличение размеров вовсе не свидетельствует о повышении внутричерепного давления. Внутричерепное давление достоверно измеряется только при проведении пункции, а расширение ликворсодержащих пространств на нейросонографии (НСГ) говорит лишь об их расширении, а не о повышении внутричерепного давления. Ликвор заполняет расширенные пространства компенсаторно, что обеспечивает постоянство внутричерепного давления и  амортизационный эффект.

Носко Анастасия Сергеевна, к.м.н., врач-невролог.

image Прием ведёт:

Носко Анастасия Сергеевна

Кандидат медицинских наук

 

Cпециализация:

  • Неврология;
  • Ботулинотерапия.

С 2006 года активно применяет в своей практике препараты для проведения ботулинотерапии для коррекции повышения тонуса мышц у пациентов с ДЦП, последствиями инсультов, травм и нейроинфекций, спастической кривошеей, дистониями различного генеза. В процессе стажировки в Великобритании овладела уникальной методикой проведения инъекций под контролем УЗИ.

Образование:

  • ММА им. И.М.Сеченова по специальности “Лечебное дело”;
  • Клиническая ординатура по неврологии на кафедре “Неврология детского возраста” РМАПО (Москва);
  • Защита кандидатской диссертации в 2007 году.

Курсы повышения квалификации:

  • Специализация по клинической ЭЭГ (Школа клинической электроэнцефалографии и нейрофизиологии им. Л.А. Новиковой) и УЗ диагностике в педиатрии (РМАПО).

Достижения:

  • В 2011 году получила стипендию, учреждённую фондом Princess Diana Trust, для обучения в Великобритании молодых учёных, и прошла стажировку по контракту Clinical Fellow в Great Ormond Street Hospital (London): отделение неврологической инвалидности и ботулинотерапии им. Вулфсона и нейро-мышечного центра им. Дубовитца;
  • Член Европейского общества детский неврологов.

Опыт работы:

  • Сотрудник кафедры Неврологии детского возраста РМАПО, где ведёт преподавательскую и научную деятельность;
  • В период с 2006 по 2011 гг. – руководитель психо-неврологическим отделением Российского реабилитационного центра “Детство”, специализирующимсся на диагностике и реабилитации детей с такими заболеваниями, как ДЦП, последствия травм ЦНС, нейроинфекций,  инсультов, нейро-мышечные заболевания, пороки развития ЦНС, синдром Дауна и нарушения ментального развития различного генеза.

Наверх Стоимость исследования: 1700₽

Cамый безболезненный и эффективный метод диагностики. Процедура целесообразна при жалобах ребенка на боли в животе, в спине или на опоясывающую болезненность.

Симптомы, при которых необходимо проведение исследования:

  • Пальпация приносит ребенку дискомфорт
  • Врожденные особенности или аномалии

Опереди болезнь!

Своевременное проведение УЗИ-исследования позволит исключить или вовремя приступить к лечению таких заболеваний как:

  • Врожденные патологии, которые требуют срочного лечения
  • Наличие врожденных кист на органах
  • Противопоказания
  • Подготовка к исследованию
  • Противопоказания
  • Противопоказания

* Скидка не суммируется со скидками по дисконтной карте, магнитам.

Пенсионерам и прочим льготным категориям граждан — по льготной цене. Данное ценовое предложение не является офертой. Администрация клиники принимает все меры по своевременному обновлению размещенного на сайте прайс-листа, однако во избежание возможных недоразумений, советуем уточнять стоимость услуг в регистратуре или в контакт-центре по телефонам: 8 (800) 500-87-33, 8 (495) 722-64-07

Проблемы с желудком известны многим. Причиной патологий является неправильное питание и генетическая предрасположенность. Врач не может назначить лечение без комплексного обследования. Оно подразумевает использование инструментальных и лабораторных методик. В перечне инструментальных методик УЗИ органов пищеварительного тракта является самой щадящей.

Клиники сети «Дорсуммед» предлагают сделать УЗИ желудка в Подольске. Для этого медицинские центры оснащены современным оборудованием. Приём ведут специалисты высокой квалификации с большим опытом.

Нужно срочно сделать УЗИ желудка? ЗАПИСАТЬСЯ ВНЕ ОЧЕРЕДИ

Что собой представляет УЗИ желудка?

В отличие от гастроскопии, ультразвуковое исследование не инвазивно, и легко переносится пациентами любого возраста.

В основе методики лежит способность ультразвуковых волн проходить сквозь мягкие ткани организма. Специальный датчик улавливает отражённые волны и анализирует их частоту. В результате на экран выводится картинка, фиксирующая размеры органов, и определяющая их состояние. Безвредность ультразвука позволяет использовать методику не только для диагностики, но и для отслеживания динамики терапии.

Показания для проведения процедуры УЗИ желудка

О появлении проблем свидетельствуют боли и дискомфорт в верхней части брюшной полости. Врач посоветует пройти УЗИ, если вы страдаете от изжоги. Частые отрыжки и чрезмерное образование газов также являются показаниями для проведения ультразвукового исследования органов верхней части брюшной полости. Обратиться к гастроэнтерологу нужно, если вас беспокоит частая рвота или позывы к ней.

Дегтеренко Ирина Анатольевна

УЗИ желудка

Клиники сети «Дорсуммед» предлагают сделать УЗИ желудка в Подольске. Для этого медицинские центры оснащены современным оборудованием. Приём ведут специалисты высокой квалификации с большим опытом.

Записаться на приём Получить бесплатную консультацию

С помощью УЗИ желудка выявляются такие патологии:

  • гастриты;
  • полипы;
  • язвенные поражения;
  • стенозы;
  • непроходимость органа;
  • онкологические болезни;
  • наличие инородных тел.

Записаться на УЗИ желудка

Проведённое исследование помогает:

  • выявить воспаление слизистых оболочек;
  • зафиксировать изменение формы и диаметра стенок при появлении отёков;
  • определить видоизменение желудочных лимфоузлов и вен;
  • диагностировать появление опухолей и грыж;
  • распознать место расположения и размер патологии.

Использование современной аппаратуры позволяет специалистам клиник «Дорсуммед» проводить исследования высокой информативности.

Подготовка к процедуре УЗИ желудка

Перед обследованием врач предложит пройти специальную подготовку. Она обеспечит точность результатов. В течение двух дней, предшествующих манипуляции, нужно воздержаться от приёма в пищу продуктов, которые способны вызвать усиленное газообразование и брожение в желудке. В их число входят:

  • чёрный хлеб, сдоба и сладости;
  • бобовые культуры;
  • крепкий кофе и чай;
  • газированные напитки;
  • кисломолочные продукты;
  • свежие овощи и фрукты.

За несколько дней до УЗИ питайтесь кашами из цельных круп, нежирной рыбой и говядиной. Употребляйте в пищу сваренные вкрутую яйца. Для приготовления блюд выбирайте режим запекания, варки или приготовления на пару. Чтобы не перегружать желудок, готовьте для себя в этот период небольшие порции. Пейте побольше чистой воды.

Курильщикам придётся отказаться от вредной привычки. Исследование проводится натощак. Вечером поужинать нужно до 20.00. Перед процедурой нельзя принимать препараты спазмолитического действия. Диагност может назначить приём медикаментов, которые снижают газообразование в кишечном тракте. Обязательно сообщите врачу о том, какие лекарства вы принимаете на постоянной основе. Скорее всего, он не будет их отменять, но поставить его в известность об этом нужно.

Соблюдая перечисленные правила, вы поможете врачу получить результат, который будет отражать истинное положение дел. А правильно поставленный диагноз – это гарантия назначения оптимальной терапии и быстрого выздоровления.

Записаться на УЗИ желудка

Как проходит УЗИ желудка?

В клиниках сети «Дорсуммед» созданы комфортные условия для прохождения процедуры. В кабинете диагностики пациент укладывается на кушетку. На кожу исследуемого участка наносится прозрачный гель. Сканирующее устройство устанавливается в нужное положение. Перемещая его и располагая под разными углами, диагност исследует разные отделы органа.

Исследовав пустой желудок, врач может предложить пациенту провести процедуру после его наполнения контрастным веществом. К таким мерам прибегают при подозрении на протекание опухолевых процессов. Данные обрабатываются компьютером. Врач пишет своё заключение. Пациент получает его в бумажном и электронном виде.

Почему жители Подольска выбирают клиники «Дорсуммед»?

Оптимальные цены и высокое качество диагностики, комфортные условия прохождения процедуры и возможность предварительной записи. Вот что привлекает внимание пациентов к услугам сети клиник.

Будьте уверены в безопасности и эффективности процедуры. Чтобы записаться на УЗИ желудка, звоните уже сейчас или заполняйте поля предложенной формы. Менеджер предложит удобное время для посещения. Не придётся ожидать в очередях или приезжать гораздо раньше.

Записаться на УЗИ желудка

Стоимость УЗИ желудка в нашей клинике — 1000руб.

Желчный пузырь относят к вспомогательным органам пищеварения. В его основную задачу входит накопление желчи, которую продуцирует печень. Желчь нужна нашему организму для усвоения животных жиров. Поэтому нарушения работы пузыря сопровождаются расстройствами пищеварения и болями в правом подреберье. В таком случае пациенту проводят УЗИ всех органов брюшной полости, в рамках которого исследуют желчный пузырь.

Что такое ультразвуковое исследование желчного пузыря?

Желчный пузырь расположен чуть ниже печени, примерно на уровне последнего ребра, в правой части брюшной полости. В нормальном состоянии данный орган не прощупывается. Для его диагностики применяют инструментальные и лабораторные методы (УЗИ, рентгенография, компьютерная томография). Самым простым и доступным способом исследования органа является УЗИ.

УЗИ, или эхография, — это быстрый, информативный и безопасный для здоровья пациента метод диагностики. Основан он на способности ультразвуковых волн проникать через структуры нашего организма и отражаться от них. Чем плотнее ткань или орган оказались на пути ультразвука, тем сильнее меняются характеристики отраженной волны. Аппарат УЗИ улавливает эти изменения, обрабатывает их и выводит изображение органа на монитор.

Эхография желчного пузыря позволяет определить форму и локализацию органа, его размеры, исследовать протоки и выявить камни и опухоли. Для ультразвукового исследования желчного пузыря применяют трансабдоминальный способ, то есть сканируют через переднюю стенку живота. Проводят процедуру датчиками УЗИ с частотой 2.5-3.5 МГц. При данном режиме сканирование ультразвуковые волны могут проникать лишь на глубину 23-25 см. Поэтому для очень полных людей УЗИ является мало информативным методом.

Кроме стандартной процедуры ультразвукового сканирования желчного пузыря назначают еще эхографию для определения функции пузыря (УЗИ с желчегонным завтраком). Суть такого УЗИ — проследить, насколько орган сокращается при употреблении пищи. При проведении исследования пациента просят съесть желчегонную пищу (яйца или сметана), затем наблюдают за выделением желчи. Диагностика функции пузыря проходит в несколько этапов. Такое УЗИ занимает около часа.

Кому назначают УЗИ желчного пузыря?

Желчный пузырь исследуют при нарушениях работы печени, а также во время проведения ультразвуковой диагностики органов брюшной полости. Кроме этого, причинами для назначения УЗИ служат:

  • боли с правой стороны туловища,
  • дискомфорт или тяжесть в области печени,
  • желтушный синдром,
  • травмы и повреждения,
  • мониторинг за проведенным лечением,
  • подозрения на образовавшиеся камни или опухоли.

Единственным противопоказанием для УЗИ является открытая рана в области сканирования. Использование датчика УЗИ в такой ситуации может быть чревато занесением инфекции в рану.

Как нужно готовиться к УЗИ?

Чтобы эхография желчного пузыря получилась точной и информативной, пациентам необходимо сесть на диету. Основная цель диеты — уменьшить процесс газообразования в кишечнике. Пузырьки газа препятствуют прохождение ультразвуковых волн, что влияет на качество изображения УЗИ.

За несколько дней до эхографии следует отказаться от:

  • газированных и алкогольных напитков,
  • молочных продуктов,
  • жирной и острой пищи,
  • свежих овощей,
  • сладких фруктов,
  • бобовых,
  • черного хлеба и дрожжевой выпечки.

При склонности к метеоризму пациентам рекомендуют принимать адсорбирующие (активированный уголь) и ферментные препараты (панкреатин). Если вам нужно принимать какие-то лекарственные препараты, то о них нужно сообщить вашему врачу. Прием медикаментов может повлиять на точность результатов. Процедуру проводят на пустой желудок. Последний прием пищи допускается за 8-10 часов до УЗИ. За этот промежуток времени желчный пузырь успевает вновь наполнится желчью, поэтому его проще будет рассмотреть.

Ограничения в питании касаются и детей. Уберите из рациона вашего ребенка сладости и фрукты за несколько дней до УЗИ. Детям, как и взрослым, процедуру проводят натощак. Детей до года нельзя кормить за 3 часа до УЗИ, в возрасте до 4 лет — за 4 часа, до 8 лет — за 6 часов. Подготовка к ультразвуковому исследованию для детей старше 8 лет такая же, как и для взрослых.

Если вы проходили ранее ультразвуковое исследование желчного пузыря, то захватите с собой копии протоколов, сравних их можно будет оценить динамику выздоровления или усугубление состояния органа. Перед эхографией с определением функции возьмите в клинику небольшое количество еды. Это могут быть вареные желтки куриных яиц, творог или сметана Что именно взять и в каких количествах, вам расскажут при назначении УЗИ.

Как проходит процедура?

Как правило, УЗИ проводят в первой половине дня, обязательно натощак. Ни в коем случае нельзя пить или кушать перед процедурой. Даже небольшое количество воды или пищи провоцирует выделение желчи из пузыря. Орган уменьшается в размерах, что затрудняет его диагностику. Стоит воздержаться и от употребления жевательной резинки перед посещением клиники, она также провоцирует выделение желудочного сока и желчи. Если вам назначили ультразвуковое исследование во второй половине дня, то допускается легкий завтрак за 6-8 часов до УЗИ.

Длительность процедуры составляет 10-15 минут. Пациента просят снять верхнюю часть одежды и лечь спиной на кушетку. Перед УЗИ сонолог наносит небольшое количество геля на кожу пациента в исследуемую область. Гель обеспечивает непрерывный контакт между датчиком УЗИ и кожей и улучшает проходимость ультразвуковых волн.

Во время сканирования врач водит датчиком по коже пациента в месте локализации органа. Чтобы рассмотреть желчный пузырь с другого ракурса, пациента просят изменить положение (сесть или перевернуться на левый бок). На мониторе отображается орган и окружающие его ткани. Полученные данные вносят в протокол исследования, который выдают пациенту. Его расшифрует ваш лечащий врач и поставит предварительный диагноз.

Проведение УЗИ с желчегонным завтраком отличается от стандартной процедуры. Во время исследования пациенту нужно съесть несколько куриных яиц, стакан жирной сметаны или сливок. Вместо еды могут использовать раствор сорбитола. Сначала сканируют орган в состоянии покоя. Затем пациент должен съесть желчегонный завтрак, после которого проводят 4 УЗИ с интервалом в 15 минут. На каждом из них врач-узист отмечает, насколько сократился желчный пузырь. УЗИ с определением функции позволяет установить, какой именно вариант дискинезии желчных путей у пациента (гипомоторное или гипермоторное нарушение).

Какие нормальные показатели для желчного пузыря?

Во время УЗИ, прежде всего, определяют форму, контуры и размеры органа. Желчный пузырь имеет форму полой груши, с ровными и четким краями. Его длина колеблется в пределах 7-14 см, а ширина — от 3 до 5 см. У пузыря толщина стенок составляет 2-3 мм. Объем желчного — 40-70 мл. Эти параметры считаются нормой УЗИ для взрослого человека. Нормальные размеры для желчного пузыря детей зависят от роста и веса ребенка, их определяют по специально составленным таблицам.

Кроме определения размеров органа, в процессе сканирования изучают его протоковую систему (общий желчный и долевые желчные протоки). Определяют их диаметр, проходимость и наличие конкрементов (камней) в них. Диаметр долевых протоков составляет 2-3 мм, а общего желчного протока — 6-8 мм. Общий желчный проток объединяется с Вирсунговым (поджелудочным) протоком и впадает в двенадцатиперстную кишку. По этому пути желчь попадает пищевой тракт.

В нормальном состоянии орган и его протоки не имеет камней или иных образований. При выявлении каких-либо отклонений от нормальных показателей пациенту назначают дополнительную диагностику.

Нормой для УЗИ с определением функции считается его сокращения на 70% от начального уровня, что позволяет говорить об отсутствии дискинезии.

Какие патологии желчного пузыря можно выявить на УЗИ?

Посредством УЗИ можно выявить следующие патологии:

  • холецистит (в острой или хронической форме),
  • дискинезию органа,
  • холелитиаз (наличие камней),
  • опухоли,
  • врожденные патологии (отсутствие или нетипичное положение желчного пузыря, выпячивание его стенок).

Холецистит — это воспаление органа. Воспаление пузыря может проходить в хронической или острой форме. Острая форма сопровождается интенсивными болями в правом боку, хроническая — тошнотой, тяжестью, дискомфортом и тупыми болями в районе локализации органа. Острый холецистит на изображении УЗИ определяется по утолщению стенок и увеличению размеров органа, при этом в артериях пузыря усиливается кровоток. При хронической форме визуализируется утолщение и деформация стенок, а также уменьшение размеров органа.

Дискинезия — это нарушение моторной функции, при которой наблюдается недостаточное сокращение мышц органа. На изображении УЗИ проявляется перегибом шейки органа и повышением тонуса его мышц.

Холелитиаз, или желчнокаменная болезнь, — это формирование конкрементов (камней) в желчном или его протоках. На эхографии камни отображаются в виде участков с плотной эхоструктурой, которые могут смещаться в зависимости от положения тела. Поскольку камни хорошо отражают сигнал, на эхограмме можно увидеть акустическую тень от них. При опухолях на УЗИ видны образования на стенках органа, превышающие размерами 2 см. Также наблюдается уплотнение его стенок и деформация контуров.

Процедуры УЗИ иногда недостаточно для постановки точного диагноза, поэтому пациентам назначают дополнительные исследования. УЗИ позволяет оперативно выявить возникшие нарушения, что делает его незаменимым методом диагностики заболеваний желчного пузыря.

Лицензии на медицинские услуги

–>

КАК ГОТОВИТЬСЯ  И КАК ПРОВОДИТСЯ УЛЬТРАЗВУКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА?

image

Ультразвуковое исследование полых органов производится через живот в положении пациента лежа, полулежа на кушетке и стоя. При этом доктор обязательно нанесет на кожу небольшое количество водного геля. Нанесение геля продиктовано необходимостью вытеснить воздух между кожей и датчиком. Проводя исследование,  доктор перемещает датчик от одного участка к другому, прижимает его к поверхности тела под разными углами. Таким способом специалист пытается вывести на экран максимально информативное изображение.

  ВНИМАНИЕ: При проведении УЗИ кишечника(не желудка!)  с нагрузкой длительность всего процесса включая подготовку к обследованию в клинике составляет примерно 2- 5 часов, а иногда – и до 6 часов (для большинства пациентов 2-4), тогда как само обследование занимает 7- 40 минут(в большинстве случаев 10-20), т.к. нагрузка, которую пациент получает, работает по типу контраста и для того чтобы посмотреть полый орган на УЗИ (кишечник/желудок), физиологически нагрузка доходит только через 3-4 часа. У детей данные процессы проходят немного быстрее, в зависимости от возраста, веса, роста и возраста. Поэтому и время проведения сокращается до 2-3 часов. Это время необходимо учитывать при планировании данной процедуры в нашем медицинском центре! 

ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ:

  • Рекомендуем соблюдать режим питания в течение двух-трех дней до процедуры: исключить из меню продукты, которые вызывают газообразование: хлеб из ржаной муки, сладости, бобовые, сдобу, кефир, соки, алкоголь, крепкий чай, кофе, капусту, газированные напитки, сырые фрукты и овощи;

  • Если процедура УЗИ назначена на следующий день, ужин в предшествующий вечер должен быть не позже 20:00;

  • Исследование проводится натощак. Утром перед процедурой желудок должен быть пустым, также нельзя курить. Для пациентов, у которых наблюдаются голодные боли,  допускается съесть один сухарик с незначительным количеством чая.

Перед проведением УЗИ врач рекомендуем заменить вышеуазанные продукты на:

  • цельнозерновые каши;
  • яйца всмятку;
  • запеченная, отварная, паровая нежирная рыба или говядина;
  • нежирный сыр.

Питание накануне исследования должно быть дробным – 4-5 раз в день. Также рекомендуем пить воду – оптимальное количество 1,5-2 литра в день. В некоторых случаях врачи могут назначить препараты, которые способствуют уменьшению газообразования. Если пациент принимает назначенные для лечения какого-либо заболевания лекарства, не нужно отменять их прием, достаточно просто предупредить врача. Однако употребление спазмолитических препаратов противопоказано – в таком случае, обратитесь с подобным вопросом к нашему врачу.

Как правило, УЗИ желудка назначается на утро, поэтому последним приемом пищи должен легкий ужин за 10-12 часов до УЗИ. Для детей голодание должно длиться 6-8 часов, а для грудничков 3-3,5 часа, при этом исследование желудка у них проводится сразу после кормления. При повышенной склонности к запорам накануне вечером очистить кишечник с помощью слабительных средств, микроклизмы или глицериновой свечи.

С утра в день процедуры не разрешается завтракать, пить жидкость и курить.

В некоторых случаях, когда у пациента возникают сильные «голодные» боли, можно выпить стакан чая.

–>

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовил
Михаил Галушко
Гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук, стаж - более 27 лет.
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий