Варианты хирургической коррекции постхолецистэктомического синдрома

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) — это собирательное название комплекса симптомов, которые проявляются после резекции желчного пузыря или операций на желчных протоках. В пост-операционном периоде происходит значительные функциональные изменения в работе желчевыделительной системы.

Какие причины и симптомы  развития ПХЭС выделяют? 

  • Неправильное или неполное обследование организма до операции; и до нее;
  • Недооценка (или неточная оценка) сопутствующих патологических состояний, которые привели к послеоперационным проблемам;
  • Некачественно выполненная хирургическая операция.
  • Уменьшение бактерицидности дуоденального содержимого, вследствие чего нарушается печеночно-кишечная циркуляция;
  • Выброс желчи в двенадцатиперстную кишку во время приема пищи.

imageПостхолецистэктомический синдром требует постоянного наблюдения у специалиста. Приглашаем записаться на прием опытного гастроэнтеролога медцентра «Твой Доктор» в Митино. Работаем без перерывов и выходных.

Симптомы постхолецистэктомического синдрома – это рецидивирующие, но кратковременные (15-20 мин.), приступы острой боли. Локация их следующая:

  • Боль желчного прохода – концентрируется в верхней части живота и может иррадировать в правую лопатку;
  • Панкреатическая боль — возникает в левом подреберье и может распространиться на спину при наклонах вперед;
  • Желчная боль — возникает, если нарушается функция сфинктера Одди;
  • Желчно-панкреатическая боль – имеет опоясывающий характер.

Сложности в точном определении причин, приведших к развитию ПХЭС, требуют тщательного обследования пациента. К вашим услугам современное лабораторно-диагностическое отделение медицинского центра «Твой Доктор», где пациент может сдать все анализы и пройти инструментальные исследования.

Эффективная диагностика постхолицистэктомического синдрома включает сразу несколько методов:

  • Общие анализы крови и мочи;
  • Биохимический анализ крови;
  • Анализ кала на простейших и яйца гельминтов;
  • Эндоскопию желчных протоков;
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • МРТ или компьютерная томография брюшной полости.

В медицинском центре Митино пациент может за один день пройти врачебную комиссию и оформить медицинскую справку на посещение спортзала или бассейна, справку формы 086-у, а также получить или продлить легальную санитарную книжку. Запись по телефонам, указанным на сайте.

Записаться на прием к гастроэнтерологу можно по телефону, указанному на сайте.

Питание больных, перенесших холецистэктомию

Операции на желчных путях, прежде всего холецистэктомия, в абдоминальной хирургии занимают второе место после аппендэктомии. Принципы лечебного питания в комплексной реабилитации больных, перенесших операции на желчных путях, за последние десятилетия существенно не менялись.

Опыт доказывает адекватность следующей схемы диетотерапии: 1-й день голод; на 2-4-й день — диета № 0а; на 5-7-й день последовательно диеты № la и № 16 хирургические. В этих диетах мясные бульоны заменяют слизистыми супами, яйца — паровыми белковыми омлетами. 

На 8-10-й день после операции при неосложненном течении заболевания и хорошей переносимости рассмотренных выше диет назначают диету № 5а (вариант диеты с механическим и химическим щажением).

Рекомендации по питанию непосредственно после холецистэктомии:

  • через 24 часа после операции — минеральная вода без газа или отвар шиповника без сахара (маленькими глотками, не более 1 литра в сутки);
  • через 36-48 часов — минеральная вода без газа, несладкий кисель из сухофруктов, несладкий некрепкий чай, нежирный кефир в объеме 1-1,5 л. в течение суток (по 100-150 мл. на один прием через каждые три часа);
  • с З-х-5-х суток – несладкие натуральные соки (тыквенный, свекольный, яблочный, шиповника), фруктовое желе, картофельное пюре, чай с сахаром. Объем жидкости 1,5-2 л. в течение суток. Прием пищи, жидкости дробный, 6-8 раз в сутки, не более 200 мл. за прием. Добавляются протертые через сито супы на слабом мясном бульоне или на воде с добавлением сливочного масла или сметаны (1 чайная ложка на 200 мл. супа), белковый омлет, отварная рыба.
  • На 5-е сутки – 100 гр. сухарей, белый вчерашний хлеб или галетное печенье.
  • с 6-7-х суток – жидкие протертые каши (гречневая, овсяная, пшеничная), сваренные на воде пополам с молоком, несладкий творог, отварное, перекрученное через мясорубку, мясо (говядина, телятина, курятина, крольчатина), отварная рыба, белковый омлет, овощные пюре, кисломолочные продукты. Прием жидкости: 1,5-2 литра в сутки, дробный;
  • с 8-10-х суток и до 1,5 мес – щадящая диета (все блюда готовят на пару или варят: отварное мясо, отварная рыба, паровые котлеты, белковый омлет, фрикадельки, тефтели, вегетарианские супы, картофельное пюре, творожные паровые пудинги, молочные протертые каши, фруктовые кисели, соки, овощные пюре, тушеные морковь, кабачки).

Большинство авторов считают, что соблюдать диету 5а следует в течение 1,5-2 мес после холецистэктомии и других видов хирургического лечения заболеваний билиарной системы. Однако не все больные хорошо переносят диету № 5а: возникают транзиторные поносы, вздутие живота, метеоризм и появление связанных с этим болей в пилородуоденальной зоне и правом подреберье. Для этих случаев Е. А. Беюл и соавт. (1983) предложили щадящую диету (№ 5щ) на 1-1,5 мес. после операции на желчных путях. Диета № 5гц содержит белков 90-100 гр., жиров 50-60 гр. с исключением растительных, углеводов 250-300 гр., соли 8 гр., энергоемкость 2100 ккал. Однако эта диета не показана больным с нормальной и пониженной массой тела из-за низкой ее энергоемкости, к тому же полное исключение растительного масла на фоне резкого ограничения жиров может способствовать формированию холестатического синдрома.

Краткая характеристика, диета с нормальным количеством белка, сниженным количеством жира с исключением тугоплавких жиров и растительных масел, ограничением углеводов за счет простых. Исключены продукты, богатые холестерином, грубой клетчаткой, эфирными маслами, вызывающие явления бродильной кишечной диспепсии, источники экстрактивных веществ. Пищу готовят в вареном виде или на пару, преимущественно протертую (мясо и рыбу в отварном виде; мясо протертое или рубленое, рыба — рубленая или куском). Ограничивают количество овощных блюд и готовят их в основном в виде пюре. Фрукты — в виде киселей, протертых компотов, яблоки — в запеченном виде. Хлеб пшеничный, слегка подсушенный. Режим питания дробный — 6 раз в день. Свободной жидкости — 1,5 л., поваренной соли – 6-8 гр.

Перевод больных со стационарного на амбулаторно-поликлинический этап восстановительного лечения проводится на фоне диеты № 5а (или № 5гц) лечебного питания, назначенной за несколько дней до выписки больных из больницы. Ряд специалистов считают наиболее целесообразным быстрый переход (через 15-18 дней) от собственно реабилитационных послеоперационных диет № 5а или № 5гц к умеренно щадяшей, в большей степени профилактической диете № 5, но другие врачи на основе большого клинического опыта с этим согласиться не могут. Несоблюдение принципа химического и механического щажения пищеварительной системы в первые 1,5-2 мес. восстановительного лечения после холецистэктомии способно привести к фиксации пищеварительных расстройств — формированию хронического течения энтеральной недостаточности как одной из форм постхолецистэктомического синдрома.

Во избежание описанных явлений опыт свидетельствует о необходимости соблюдения принципов и условий диеты № 5а или № 5щ на протяжении 1,5-2 мес., а в ряде случаев и дольше.

Соблюдение диеты № 5 (основной вариант стандартной диеты) рекомендуется больным на 1,5-2 года при хорошей переносимости продуктов, в нее входящих, и при отсутствии постхолецистэктомических расстройств. Больных постепенно можно переводить на диету № 15 с очень тщательной индивидуализацией. Особое внимание должно быть обращено на переносимость продуктов, содержащих животные жиры, некоторые овощи, сладкие блюда, яйца и блюда из них, молоко, некоторые соки. При появлении расстройств, связанных с приемом тех или иных продуктов, нарушением режима питания, особенно при переедании или, наоборот, голоде, больные нуждаются в пересмотре содержания диеты лечебного питания, обсуждении режима питания и внесении корректив. При сохраняющихся субъективных проявлениях дисфункции системы желчевыделения или желудочно-кишечного тракта показан временный перевод больного на диету № 5 или даже на диету № 5а (или № 5щ).

Купирование признаков обострения заболевания еще не может быть основанием для перевода больного вновь на исходную диету. После тщательного анализа причин возникшего ухудшения заболевания целесообразно решить вопрос о пролонгировании соблюдения больным диеты № 5, перевода больного с диеты № 5а (№ 5щ) на диету № 5 или возврат без ущерба для пациента к диете № 15, но с существенными ограничениями.

Питание при постхолецистэктомическом синдроме

У 20-40% больных после операции наблюдаются боль и диспепсические явления, которые принято называть постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС). Данный синдром может быть обусловлен самыми разнообразными заболеваниями: камнями в желчных протоках, спазмом или стриктурой сфинктера Одди, гастритом, дуоденитом, язвенной болезнью, панкреатитом, дисбактериозом кишечника. Необходимо уточнить причину постхолецистэктомического синдрома, после чего назначать медикаментозное и диетическое лечение.

С учетом преобладания и выраженности клинических проявлений и функциональных расстройств, зависящих от основного, осложняющего или сопутствующего заболеваний, используют диеты № 5а, 5 по Певзнеру (вариант диеты с механическим и химическим щажением и основной вариант стандартной диеты). Кроме того, может быть рекомендован вариант диеты № 5 — щадящая диета № 5щ.

Существуют общие правила питания для больных после операции на желчных путях:

  • прием пищи каждые 3,5-4 ч, что способствует равномерной нагрузке на органы пищеварения в течение дня и эвакуации желчи из желудка при наличии дуоденогастрального рефлюкса, который, по нашим данным, отмечают у 80% оперированных больных;
  • ограничение продуктов, богатых холестерином, так как желчь остается литогенной, особенно в первый год после операции;
  • равномерное распределение жиров на все приемы пищи и перемешивание их с пищей, что способствует лучшему усвоению жиров, профилактике боли и диспепсических явлений.

Нами проанализирована переносимость ряда пищевых продуктов и блюд больными желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС). Появление боли или диспепсических явлений после употребления определенного продукта расценивалось как плохая его переносимость.

После холецистэктомии ухудшается переносимость очень многих продуктов, но особенно овощей, богатых эфирными маслами (редьки, редиса, зеленого лука), острых блюд (перца, маринадов, майонеза, консервов), шоколада, какао. Больные, перенесшие операцию на желчных путях, плохо воспринимали сырое и кипяченое молоко, мороженое. Однако продукты, обладающие желчегонным действием (тугоплавкие жиры, кондитерские изделия с масляным кремом, сметана, растительное масло, яйца, жареная пища), переносились ими так же как до операции или несколько лучше. Это можно объяснить отсутствием желчного пузыря с камнями, то есть точки приложения действия холецистоконина и других гормонов, обладающих холекинетическим действием.

Как больные желчнокаменной болезнью, так и с постхолецистэктомическим синдромом хуже переносили сырое молоко по сравнению с кипяченым. Вероятно, это связано с пищевой аллергией у части пациентов к альбумину, который разрушается при кипячении.

Таким образом, индивидуальная переносимость пищевых продуктов больными варьирует в широких пределах. Многие продукты были исключены из стандартных диет.

*по материалам  “Диетология. Руководство.” — Барановский Ю.А. и коллектив авторов.

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) — функциональное расстройство, развивающееся после удаления желчного пузыря (холецистэктомии) и в большей степени связанное с нарушением функции сфинктера Одди (СО). ПХЭС включает также и другие функциональные расстройства (нарушение функции 12-перстной кишки — дуоденостаз, хроническую билиарную недостаточность, синдром избыточного бактериального роста (СИБР), функциональные кишечные расстройства, заброс желчи в желудок — дуоденогастральный рефлюкс).

Постхолецистэктомический синдром развивается почти у половины оперированных пациентов.

Формы ПХЭС

Выделяют следующие варианты ПХЭС:

  • спастический вариант
  • вариант с недостаточностью СО, хронической билиарной недостаточностью и нарушением пищеварения жиров
  • вариант с СИБР, дуоденальной гипертензией, дисфункцией сфинктера Одди (ДСО), застоем желчи в протоках
  • вариант с дисфункцией СО, с хронической билиарной недостаточностью, нарушением пищеварения жиров, кишечной гипертензией, спазмом СОп
  • то же с дуоденожелудочным рефлюксом, рефлюкс-гастритом.

Факторы, влияющие на формирование ПХЭС, можно разделить на две основные группы:

  1. Способствующие (дисфункция сфинктера Одди — ДСО).
  2. Разрешающие:
  • синдром избыточного бактериального роста
  • дуоденальная гипертензия (повышение давления в 12-перстной кишке)
  • хроническая билиарная недостаточность
  • кишечная и абдоминальная гипертензия (повышение давления в кишечнике и в брюшной полости)
  • дуоденогастральный рефлюкс.

Симптомы ПХЭС

Выделяют два клинических типа ДСО: билиарный и панкреатический.

  • Билиарный тип характеризуется приступом ноющих или острый болей в правом подреберье, связанных, а иногда и не связанных с приемом пищи. 
  • Панкреатический тип характеризуется болями в эпигастрии (проекции желудка), над пупком, опоясывающими болями. Может отмечаться горечь во рту, подташнивание.

Диагностика ПХЭС

В диагностический спектр исследований должны входить:

  • УЗИ органов брюшной полости
  • эзогастродуоденоскопия с прицельным осмотром фатерова соска
  • ультразвуковое исследование с оценкой функционального состояния сфинктера Одди (пищевая и фармакологическая пробы)
  • эндоскопическая ультрасонография
  • динамическая эхо-холедохография
  • динамическая холесцинтиграфия с Т 99
  • водородный дыхательный тест
  • рентгенологическое исследование.

Лечение ПХЭС

После того как диагноз поставлен и расшифрованы механизмы развития заболевания, назначается лечение, общие принципы которого могут быть сведены к следующим этапам.

I. Диетотерапия рассматривается как важный компонент лечения. По срокам выделяют несколько ступеней:

  • Диета раннего послеоперационного периода: дробное 6-разовое питание с последним приемом пищи перед сном, ограничение жиров, добавление в рацион продуктов, содержащих клетчатку, овощи и фрукты должны быть термически обработаны.
  • Диета периода функциональной адаптации: сохраняется дробность питания с восстановлением имевшихся ограничений.
  • Диета периода некомпенсированной билиарной недостаточности и нарушенного пищеварения жиров. Необходимо восстановление жиров в рационе в сочетании с восполнением желчных кислот и ферментов.

II. Фармакотерапия зависит от формы и выраженности ПХЭС и включает в себя различные группы препаратов, снимающих спазмы, регуляторы моторики, противовоспалительные и антибактериальные средства, препараты желчных кислот, ферментные средства. 

Терапия должна быть беспрерывной (продолжительность и интенсивность подбираются индивидуально).

III. В случаях неэффективности проведения комплексного лечения решается вопрос о проведении хирургических вмешательств — папиллосфинктеротомия.

Прогноз

Прогноз зависит от причины возникновения ПХЭС. В целом можно сказать, что состояние склонно к рецидивированию.

Профилактика и рекомендации

Специфической профилактики, позволяющей избежать возникновения постхолецистэктомического синдрома не существует. Поэтому для лечения болевого синдрома и предотвращения рецидивов рекомендуется соблюдение регулярного питания и плановые визиты к врачу гастроэнтерологу.

Часто задаваемые вопросы

Обусловлено ли развитие ПХЭС хирургическими ошибками?

По мере изучения механизма развития данного процесса было установлено, что погрешности в проведении хирургического вмешательства стоят на последнем месте среди причин формирования данного состояния.

Лечится ли ПХЭС?

Заболевание имеет склонность к рецидивам, поэтому лечение должно проводится курсами, порой пожизненно.

Как часто развивается ПХЭС после удаления желчного пузыря?

В среднем, заболевание развивается у 30% лиц, подвергшихся холецистэктомии.

Можно ли ограничиться соблюдением диеты в лечении ПХЭС?

Соблюдение диетических рекомендаций обязательный, но не единственный этап в лечении данного состояния.

Применяются ли препараты желчных кислот в лечении ПХЭС?

Да, в случае, если имеются признаки нарушения состава, образования и выделения желчи.

Истории болезни

История №1

История №2

Кто лечит постхолецистэктомический синдром (ПХЭС)

image Зиновьева Евгения Николаевна Главный врач, терапевт, гастроэнтеролог, гепатолог высшей категории, к.м.н., доцент Марченко Наталья Валерьевна Врач гастроэнтеролог, гепатолог, к.м.н. Прашнова Мария Константиновна Врач гастроэнтеролог, гепатолог, к.м.н.

Д.В.Черданцев, Ю.С.Винник, О.В.Первова, В.В.Давыдов, О.В.Злаказов

В 

ГОУ ВПО В«Красноярский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ им. В.Ф.Войно-ЯсенецкогоВ»

В последнее десятилетие во всем мире отмечается неуклонный рост числа больных желчнокаменной болезнью. В России, по данным разных авторов, этим заболеванием страдает от 4 до 12% населения. Холелитиаз остается хирургической проблемой, а холецистэктомия является единственным радикальным методом лечения. Ежегодно в Российской Федерации выполняется до 110 тысяч холецистэктомий. Внедрение в повседневную клиническую практику ультразвуковой диагностики, новых способов хирургического лечения желчнокаменной болезни позволили улучшить результаты лечения больных холелитиазом. Но, несмотря на все достижения, остаются пациенты, которых операция не избавляет от страданий. Частота постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) по данным ведущих отечественных и зарубежных хирургических клиник колеблется от 5% до 15%.

В 

Проведение повторных операций у пациентов с ПХЭС сопряжено с высоким риском. Большинство хирургов считают, что в этой ситуации особенно важно соблюдение принципа малоинвазивности вмешательства. Видеолапароскопические операции, в силу определенных причин, пока не получили широкого распространения для лечения пациентов с ПХЭС. Представляет определенный интерес оценка эффективности повторных вмешательств на желчевыводящих путях из минидоступа, а также разработка принципов комбинированного (с применением эндоскопических манипуляций) лечения этой категории больных.

В 

Таблица

Распределение больных 1 и 2 групп в зависимости от объема хирургического вмешательства

Причина ПХЭС

Объем хирургического вмешательства

1 группа (n=17)

2 группа (n=19)

ДСО орг. этиологии, резидуальный холедохолитиаз

ЭПСТ, лапаротомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха

3 (17,6%)

3 (15,8%)

ДСО орг. этиологии, резидуальный холедохолитиаз

Лапаротомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха

1 (5,9%)

2 (10,5%)

Резидуальный холедохолитиаз

Лапаротомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха

4 (23,5%)

4 (21%)

Стриктура терминального отдела холедоха

Лапаротомия, холедоходуоденостомия

3 (17,6%)

2 (10,5%)

Ятрогенная стриктура холедоха

Билиодигестивный анастомоз на сменном транспеченочном дренаже

2 (11,7%)

Остаточный желчный пузырь с конкрементом

Лапаротомия, холецистэктомия

1 (5,9%)

Резидуальный холедохолитиаз, гнойный холангит

ЭПСТ, назобилиарное дренирование, лапаротомия, холедохолитотомия

2 (11,7%)

3 (15,8%)

Резидуальный холедохолитиаз, наружный желчный свищ

ЭПСТ, холедохолитотомия

1 (5,9%)

ДСО органической этиологии, наружный желчный свищ

ЭПСТ, лапаротомия, бужирование холедоха через пузырный проток, дренирование по Холстеду-Пиковскому

1 (5,2%)

Парафателлярный дивертикул, резидуальный холедохолитиаз

Лапаротомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха

3 (15,8%)

Подпеченочный абсцесс, сдавление холедоха, механическая желтуха

Лапаротомия, вскрытие абсцесса

1 (5,2%)

Итого:

В 

17 (100%)

19 (100%)

В 

Под нашим наблюдением находилось 36 пациентов с постхолецистэктомическим синдромом, которые нуждались в хирургическом лечении. Мужчин было 6 (16,7%), женщин — 30 (83,7%). Возраст колебался от 34 до 65 лет. Больные были разделены на 2 группы. Для лечения больных 1 группы (17 человек) применялись хирургические операции из лапаротомного доступа. Больные 2 группы (19 человек) оперированы из минидоступа. Группы были сравнимы по половому, возрастному составу, а также тяжести состояния пациентов. Минидоступные операции выполнялись с помощью набора инструментов производства фирмы В«Лига-7В» (Россия) и инструментов оригинальной конструкции, разработанных в клинике кафедры общей хирургии Красноярского государственного медицинского университета.

В 

Самой частой причиной ПХЭС в обеих группах была дисфункция сфинктера Одди (ДСО) органической этиологии в сочетании с холедохолитиазом (таблица). Среди пациентов 1 группы ДСО с холедохолитиазом диагностирована в 4 случаях (23,5%), у пациентов 2 группы — в 5 случаях (26,3%) (Р>0,05). Протяженные стриктуры терминального отдела холедоха стали причиной ПХЭС у 3 больных (17,6%) 1 группы и 2 пациентов (10,5%) 2 группы (Р<0,05). У больных 2 группы не встречались ятрогенные стриктуры холедоха и остаточный желчный пузырь, эти этиологические факторы ПХЭС были диагностированы только у больных 4 группы. Резидуальный холедохолитиаз, осложненный холангитом стал причиной повторной операции у 2 пациентов 1 группы (11,8%), у больных 2 группы — в 3 случаях (15,8%). В 3 случаях (15,8%) у пациентов 2 группы ПХЭС был вызван парапапиллярным дивертикулом, который осложнился холедохолитиазом, в одном случае — подпеченочным абсцессом со сдавлением холедоха и механической желтухой.</p>

В 

Объем основного этапа пособия в обеих группах был обусловлен этиологией постхолецистэктомического синдрома, принципиальное отличие заключалось в использовании открытого (1 группа) или минилапаротомного (2 группа) доступа (таблица №1). Восстановительные операции (ЭПСТ, холедохолитотомия, холецистэктомия, вскрытие абсцесса) выполнены у 12 больных 1 группы (70,6%) и 17 пациентов (89,5%) 2 группы, реконструктивные (билиодигестивные анастомозы) — у 5 больных 1 группы (29,4%), и 5 пациентов (10,5%) 2 группы.

В 

У 3 пациентов (17,6%) 1 группы и такого же количества больных (15,8%) 2 группы с дисфункцией сфинктера Одди органической этиологии в сочетании с холедохолитиазом использовалась двухэтапная тактика лечения.

В 

Первым этапом выполнялась ЭПСТ, восстанавливался пассаж желчи, предпринималась попытка литоэкстракции. У большинства пациентов имел место макрохоледохолитиаз, возникали технические трудности при попытках извлечения конкрементов. В отсроченном порядке эти пациенты были оперированы, произведена супрадуоденальная холедохолитотомия, дренирование холедоха по Вишневскому.

В 

У 1 больного (5,9%) 1 группы и 2 пациентов (10,5%) 2 группы с ДСО органической этиологии в сочетании с холедохолитиазом операция выполнена одномоментно. После холедохолитотомии проведено зондирование желчных протоков, в обоих случаях зонд Долиотти №5 удалось провести в двенадцатиперстную кишку.

В 

У 4 больных 1 группы (23,5%) и 4 пациентов (21%) 2 группы по данным ультразвукового исследования и ретроградной холангиографии диагностирован множественный холедохолитиаз. Во всех случаях холедох был существенно расширен, содержал в большом количестве конкременты размерами от 0,8 до 1 сантиметра. В таких случаях попытки санировать холедох транспапиллярным доступом были неэффективны. Проведена одномоментная холедохолитотомия, дренирование холедоха по Вишневскому.

В 

Стриктура терминального отдела холедоха стала причиной постхолецистэктомического синдрома у 3 пациентов (17,6%) 1 группы и 2 больных (10,5%) 2 группы. Во всех случаях был наложен холедоходуоденоанастомоз по Юрашу-Виноградову.

В 

Наиболее объемные реконструктивные вмешательства потребовались у пациентов с ятрогенными стриктурами холедоха. В обоих случаях стриктуры сформировались ниже конфлюэнса, у одного пациента стриктура стала следствием частичного клипирования холедоха во время лапароскопической холецистэктомии, у второго сформировалась в области дренажа холедоха после минидоступной холецистэктомии, холедохолитотомии. Оба оперированы из срединного доступа, наложен гепатикоеюноанастомоз на транспеченочном дренаже с брауновским соустьем.

В 

Из лапаротомного доступа был удален остаточный желчный пузырь, содержащий конкремент, еще один больной оперирован по поводу наружного желчного свища. Первым этапом выполнена ЭПСТ, удалить конкременты транспапиллярным доступом не удалось, кроме того, во время фистулографии был потерян свищевой ход, поэтому отсутствовала техническая возможность извлечения конкрементов через свищ, выполнена срединная лапаротомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу. У пациента 2 группы причиной наружного желчного свища была ДСО органической этиологии. Первым этапом проведена ЭПСТ, но восстановить пассаж желчи не удалось вследствие наличия протяженной стриктуры с переходом на устье общего желчного протока. Из минилапаротомного доступа выполнена холедохотомия, бужирование холедоха зондами Долиотти, дренирование холедоха по Халстеду-Пиковскому.

В 

Отдельно следует остановиться на хирургической тактике у пациентов с резидуальным холедохолитиазом, осложненным гнойным холангитом. Таких больных в 1 группе было 2 (11,7%), во 2 группе — 3 (15,8%). Первым этапом выполнены ЭПСТ и назобилиарное дренирование. В течение нескольких суток производилась активная аспирация желчи, промывание холедоха раствором гипохлорита натрия, пациенты получали антибиотики широкого спектра действия. После купирования явлений холангита пациенты 1 группы оперированы из лапаротомного доступа, 2 группы — из минидоступа, выполнена холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу.

В 

Из минилапаротомного доступа оперированы больные с парапапиллярными дивертикулами, осложненными холедохолитиазом. Размеры и расположение дивертикулов делали невыполнимыми манипуляции через большой дуоденальный сосок, что послужило основанием для санации желчевыводящих путей через холедохотомический доступ. С помощью минилапаротомного доступа вскрыт и дренирован подпеченочный абсцесс, ставший причиной сдавления холедоха и механической желтухи у 1 больного 2 группы.

В 

Определение эффективности любого хирургического вмешательства основано на анализе клинических показателей, отражающих степень тяжести как самой операции, так и послеоперационного периода. Одной из важных клинических характеристик хирургического вмешательства является время, затраченное на его выполнение. Вариабельность этого показателя достаточно велика и зависит от многих причин — сложности случая, квалификации хирурга, оснащенности операционной, количества этапов операции. Одномоментные операции проведены у 11 пациентов (64,7%) 1 группы и 12 больных (63,1%) 2 группы, остальным пациентам для коррекции ПХЭС потребовались двухэтапные вмешательства. Первым этапом выполняли эндоскопическое восстановление проходимости дистальных отделов желчевыводящих путей, второй (абдоминальный) этап был направлен на окончательную радикальную санацию билиарного тракта.

В 

Для выполнения одноэтапных операций у больных обеих групп потребовалось, в среднем, около 2 часов. Причем у пациентов 1 группы больше времени было потрачено на лапаротомию и ушивание операционной раны, а у больных 2 группы — на основной этап операции. Приблизительно равное количество времени потребовалось на эндоскопические вмешательства при двухэтапной тактике. Продолжительность абдоминального этапа операции у пациентов 1 группы составила 92,3В±6,5 мин, 2 группы — 74,2В±5,4 (Р<0,05). Однако при сравнении общей продолжительности вмешательств при двухэтапной тактике достоверных статистических отличий не зафиксировано.</p>

В 

Важное значение для оценки операционной травмы имеет изучение величины интраоперационной кровопотери. У больных 1-й группы кровопотеря составила — 251,2В±23,7 мл, 2-й группы — 65,3В±5,9 мл. Время, проведенное больными в отделении интенсивной терапии, также характеризует степень тяжести послеоперационного периода. У больных 1 группы требовался более длительный период для нормализации витальных функций, чем у пациентов 2 группы. Общая продолжительность госпитализации у больных 1-й группы составила 21,5В±2,5 суток, 2-й группы — 12,7В±1,5 суток (Р<0,05). Малоинвазивные технологии позволили достоверно сократить продолжительность стационарного лечения.</p>

В 

Частота осложнений — это одна из наиболее важных характеристик любого хирургического вмешательства. Интраоперационные осложнения возникли у 3 пациентов (17,7%) 1 группы и 4 (21,1%) больных 2 группы. Несколько чаще у пациентов 2 группы встречались эпизоды повреждения двенадцатиперстной кишки, что связано с необходимостью аподактильных манипуляций при использовании минидоступа.

В 

Послеоперационные осложнения у больных с постхолецистэктомическим синдромом могут быть обусловлены техническими погрешностями при выполнении самой операции, гнойно-воспалительными процессами, а также декомпенсацией сопутствующих хронических заболеваний. С одинаковой частотой в обеих группах встречалось подтекание желчи в брюшную полость. Желчеистечение, в основном, отмечалось у пациентов, перенесших холедохолитотомию и дренирование холедоха. Во всех случаях желчеистечение прекратилось самостоятельно. У одного больного 1 группы случилась несостоятельность холедохоеюноанастомоза, разлитой желчный перитонит. Несмотря на повторные операции, интенсивную терапию, перитонит осложнился сепсисом, случай закончился неблагоприятно. Во 2 группе больных с несостоятельностью анастомозов не было. У 1 больного 2 группы после холедохолитотомии, дренирования холедоха по Керу развилась механическая желтуха. Произведена фистулография, установлено, что причиной желтухи является неправильное положение дренажа в холедохе, Выполнена повторное вмешательство из минидоступа, положение дренажа исправлено.

В 

Желудочно-кишечное кровотечение осложнило течение послеоперационного периода у 1 больного 1 группы и 1 пациента 2 группы. В обоих случаях кровотечение возникло после ЭПСТ у больных с механической желтухой. Общее количество осложнений, обусловленных собственно хирургическим лечением, в 1 группе составило 4 (23,5%), во 2 группе также 4 (21%) (Р>0,05).

В 

Гнойно-воспалительные осложнения чаще встречались у больных 1 группы. Нагноение послеоперационной раны отмечено у 3 пациентов (17,7%) 1 группы и 1 больного (5,3%) 2 группы (Р<0,05). Пневмония в послеоперационном периоде была диагностирована только у больных 1 группы. Панкреатит после ЭПСТ с одинаковой частотой встречался в обеих группах, в то время как перитонит, сепсис и тромбофлебит вен нижних конечностей — только у пациентов 4 группы. Достоверных статистических различий показателей между группами в отношении осложнений, обусловленных обострением хронических заболеваний, не зафиксировано. Умер 1 больной 4 группы с несостоятельностью холедохоеюноанастомоза, летальность составила 5,9%. Среди больных 5 группы летальных исходов не зафиксировано.</p>

В 

Повторные операции на желчевыводящих путях относятся к вмешательствам высокой категории сложности. Минидоступные операции в техническом плане более сложны и неудобны для хирурга, но они обладают рядом преимуществ для пациента. Минилапаротомия, как и открытый доступ, позволяет проводить ревизию желчевыводящих путей, накладывать билиодигестивные анастомозы, возможно выполнение операции под спинномозговой и перидуральой анестезией, что особенно актуально для пациентов пожилого и старческого возраста. Полученные нами результаты позволяют рекомендовать минидоступные операции для широкого практического применения у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом.

m@4@5l@4@11@9@11@9@5xe» filled=»f» stroked=»f»> <![endif]—>Вам удалили желчный пузырь. Как Вы должны себя вести? Должны ли продолжать соблюдать диету? А если да, то какую? Прошло много или мало времени после операции удаления желчного пузыря, и вновь Вам пришлось посетить поликлинику или лечь в больницу по поводу возобновления болевых приступов, какого-то дискомфорта в животе или других расстройств. Ваше заболевание теперь называется постхолецистэктомический синдром. Причин возникновения этой патологии много. Чтобы правильно вести себя, правильно питаться, надо точно знать причину, а здесь без помощи Вашего лечащего врача не обойтись.

Замечено, что чем длительнее было заболевание до операции и чем больше было до нее приступов, тем чаще возобновляются боли и другие неприятные ощущения.

Довольно часто рецидив болей и диспепсических расстройств после операции может быть вызван не удаленными камнями в желчных протоках или вновь образовавшимся после операции камнем. В этом случае в период приступа Вы должны питаться точно так же, как при обострении хронического холецистита. Во время обострения диета помогает создать максимальный покой. Запомните, правильное питание может обеспечить длительную ремиссию, и наоборот, нарушение режима питания, злоупотребление жирной, острой пищей, холодными блюдами, газированными напитками могут вызвать обострение заболевания.

Главное — обеспечить дробное питание. Частые приемы пищи (4-5 раз в день) в небольшом количестве в одни и те же часы способствуют лучшему оттоку желчи, тем самым препятствуя ее задержке. Прием большого количества пищи, особенно при нерегулярном питании, может привести к появлению боли и других расстройств. В период резкого ухудшения состояния надо обеспечить максимальное щажение пищеварительной системы, в первые 2 дня болезни можно принимать только жидкость в теплом виде. Это могут быть сладкий чай, соки из фруктов и ягод, разведенные пополам водой, отвар шиповника. В течение целого дня можно выпить всего 2 стакана, пить надо небольшими глотками. Через 2 дня разрешается принимать протертую пищу в небольшом количестве. Это слизистые и протертые крупяные супы — овсяный, рисовый, манный, протертая каша из этих же круп, желе, муссы, кисели. Затем можно включить в диету нежирный некислый творог, нежирное мясо, нежирную рыбу. Блюда готовят в протертом виде на пару или отваривая в воде. Принимайте пищу 5-6 раз в день небольшими порциями. Через 5-6 дней Вы можете перейти на диету № 5 а, придерживаться которой необходимо в течение 3-4 недель. Можете добавить 75-100 г сухарей на день.

ДИЕТА 1-й вариант

Показана больным острым холециститом и гепатитом, хроническим холециститом, желчекаменной болезнью.

Диета содержит белков 100 г, жиров 80 г. Углеводов 350 г. Поваренной соли 8-10 г. Свободной жидкости 1,5-2 л.

Масса суточного рациона 3 кг. Суточная калорийность около 2800 ккал. Ограничиваются в диете механические и химические раздражители. Исключаются продукты, усиливающие процессы брожения и гниения в кишечнике, резко стимулирующие секреторную функцию желудка, поджелудочной железы, усиливающие желчеотделение и раздражающие печень. Пищу готовят в воде или на пару, протирают. Температура холодных блюд не ниже 15 градусов, горячих — не выше 62 градусов С.

РЕКОМЕНДУЕТСЯ: хлеб пшеничный вчерашний. Супы готовят на слизистом отваре с протертыми крупами, овощами или на овощных отварах с мелко шинкованными овощами — картофелем, морковью, кабачками, тыквой, разваренными крупами — рисом, манной, овсяной крупами, вермишелью (в супы можно добавлять яично-молочную смесь, которая готовится соединением сырого яйца с равным объемом молока, и заправляется сливочным маслом, сметаной). Нежирные сорта мяса в виде паровых котлет, суфле или пюре, нежирные со рта рыбы и птицы в основном в рубленом виде, но мягкие сорта и части разрешают периодически куском, варят в воде или готовят на пару. Вареные и протертые овощи: картофель, кабачки, тыква, морковь, свекла, цветная капуста в виде пюре, суфле, запеканок. Каши готовят на воде с добавлением молока в протертом виде, разрешают пудинги, яйца добавляют в блюда и дают в виде паровых белковых омлетов, молоко в натуральном виде или в блюдах по индивидуальной переносимости, свежий некислый творог в натуральном виде или в блюдах — запеканки, суфле, пудинги. Сыр неострый: российский, ярославский, сметана в небольшом количествев блюдо, кисель, протертый компот, желе, печеные яблоки, груши, варенье и джемы из сладких ягод и фруктов, сахар, мед, фруктовая карамель, мармелад, при хорошей переносимости разрешается в день около 100 г спелой клубники, земляники, малины, соки яблочный, вишневый, клубничный пополам с горячей водой, небольшое количество зелени петрушки и укропа, соус бешамель с небольшим количеством сметаны (муку не жарить). Фруктовые и ягодные подливы, чай, суррогаты кофе с молоком, отвары шиповника. Масло сливочное добавляют в готовое блюдо не более 30 г в день, растительное при хорошей переносимости.

ИСКЛЮЧАЮТСЯ: свежий белый и ржаной хлеб, сдобное слоеное тесто, жирные сорта мяса (баранина, свинина), птицы (утка, гусь)и рыбы, жареное, тушеное мясо, колбасы копчености, консервы, печень, почки, мозги, жареная и соленая рыба, рыбные консервы, жирный творог с повышенной кислотностью, острый сыр, тугоплавкие жиры — бараний, говяжий, свиной, бобовые, макароны, пшено, перловая крупа, рассыпчатые каши, грибы, квашеная капуста, редька, редис, лук, чеснок, щавель, мясные и рыбные бульоны, холодные закуски, кислые фрукты, богатые клетчаткой, шоколад, мороженое, халва, кремы, пряности, какао, крепкий кофе, холодные газированные напитки, алкоголь.

ПРИМЕРНОЕ МЕНЮ ДИЕТЫ:

Завтрак: белковый паровой омлет из двух яиц, каша манная молочная, чай с молоком;

2-й завтрак: яблочное пюре;

Обед: суп слизистый овсяный, котлета мясная паровая , гречневая каша компот процеженный;

Полдник: творог домашний протертый;

Ужин: котлеты рыбные паровые, картофельное, пюре, чай;

На ночь: кефир, хлеб белый 200 г, сахар 30 г, масло сливочное 20 г.

Далее Вам рекомендуется щадящий вариант диеты № 5, которого Вам надо придерживаться не менее 1,5 месяцев после операции.

ДИЕТА 2-й вариант

Диета содержит белков 100-110 г, жиров 100 г, углеводов 400-450 г, поваренной соли 8-10 г, жидкости до 2 х литров в сутки. Масса суточного рациона до 3,5 кг. Калорийность диеты до 3000 ккал.

РЕКОМЕНДУЕТСЯ: хлеб пшеничный и ржаной вчерашней выпечки, сухари и сухое печенье, супы молочные, фруктовые, на овощном отваре с крупами и овощами, нежирные сорта мяса (говядина, кролик), птицы (курица, индейка) и рыбы (судак, треска, лещ, окунь, навага, серебристый хек) куском или в рубленом виде, вареные или парового приготовления, разрешается запекание после предварительного отваривания, нежирные колбасы и ветчина, вымоченная сельдь, различные овощи в сыром, отварном и запеченном виде, салаты из сырых и вареных овощей и фруктов, рассыпчатые каши из различных круп, приготовленные на воде с добавлением молока, пудинги и запе­канки, отварная вермишель, мелко рубленые макароны, яйца (не более 1 шт. в день), белковые омлеты парового приготовления, при хорошей переносимости разрешается до 2 яиц в день всмятку, паровые или запеченные омлеты 2-3 раза в неделю, молоко в натуральном виде при индивидуальной переносимости, творог свежий некислый в натуральном виде или в запеканках, крупениках, ватрушках, ленивых варениках, суфле, неострые сорта сыра, сладкие сорта ягод и фруктов в сыром виде и в блюдах, лимон, черная смородина при хорошей переносимости, сахар, мед, варенье, джемы, мармелад, зелень петрушки и укропа в небольшом количестве, лавровый лист, белый соус с добавлением небольшого количества сметаны или томатного сока без поджарки муки, фруктовые и ягодные соусы, чай и кофе, некрепкие без молока или с молоком, отвар шиповника, фруктово- ягодные соки. Масло сливочное и растительное добавляют в готовые блюда, не поджаривая, растительное масло должно составлять не менее 30 % от общего количества жиров.

ИСКЛЮЧАЕТСЯ: свежий хлеб, слоеное и сдобное тесто, пирожки, торты, жирные сорта мяса, рыбы (белуга, кета, осетрина, севрюга), жирные и копченые колбасы, печень, почки, мозги, кон­сервы, жареные блюда, соленая рыба, жирный творог, соленый и острый сыр, крутые яйца, яич­ница, свиной, бараний, говяжий жир, маргарин, кулинарные жиры, щавель, шпинат, редис, редька, лук, чеснок, маринованные овощи, мясные, рыбные, грибные отвары, окрошка, щи зеле­ные, горчица, перец, хрен, шоколад, мороженое, черный кофе, какао, холодные и алкогольные напитки.

ПРИМЕРНОЕ МЕНЮ ДИЕТЫ

Завтрак : сыр неострый, каша рисовая молочная, чай с

Молоком;

2-й завтрак: творог домашний;

Обед: суп перловый вегетарианский со сметаной бефстроганов из отварного мяса с соусом бешамель и рассыпчатой гречневой кашей, компот;

Полдник:  отвар шиповника,

Ужин: запеканка творожная с вермишелью и сметаной, кисель,

На ночь: кефир.

На весь день: хлеб черный 200 г, хлеб белый 200 г, сахар 50 г,

масло сливочное 20 г, масло растительное 30 г. При непереносимости растительного масла Вам следует отказаться от него. При выраженном ожирении ограничивайте калорийность продуктов. Вам рекомендуется проводить разгрузочные дни. Делайте только поправки на те блюда и продукты, которых Вы не переносите. Их надо исключать из питания. Это могут быть молоко, жиры, яйца. Ваше самочувствие и состояние после операции на желчных путях во многом будут зависеть от того, насколько настойчиво Вы будете выполнять диетологические рекомендации.

Врач-терапевт поликлиники №1 Прокопова М.В.

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовил
Михаил Галушко
Гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук, стаж - более 27 лет.
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий