Хронический бескаменный холецистит

Содержание

Состав

Таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 1 табл.
активное вещество:  
адеметионина 1,4-бутандисульфонат 760 мг
(соответствует 400 мг иона адеметионина)  
вспомогательные вещества: кремния диоксид коллоидный — 4,4 мг; МКЦ — 93,6 мг; карбоксиметилкрахмал натрия (тип А) — 17,6 мг; магния стеарат — 4,4 мг  
оболочка: метакриловой кислоты и этилакрилата сополимер (1:1) — 27,6 мг; макрогол 6000 — 8,07 мг; полисорбат 80 — 0,44 мг; симетикон (эмульсия 30%) — 0,13 мг; натрия гидроксид — 0,36 мг; тальк — 18,4 мг; вода — q.s.  

Описание лекарственной формы

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой: овальные, двояковыпуклые, от белого до белого с желтоватым оттенком цвета.

Фармакологическое действие

Фармакологическое действие — антиоксидантное, антидепрессивное, гепатопротективное, нейропротективное, холеретическое, холекинетическое, детоксицирующее.

Фармакодинамика

Адеметионин относится к группе гепатопротекторов, обладает также антидепрессивной активностью. Оказывает холеретическое и холекинетическое действие, обладает детоксикационными, регенерирующими, антиоксидантными, антифиброзирующими и нейропротективными свойствами. Восполняет дефицит S-аденозил-L-метионина (адеметионина) и стимулирует его выработку в организме, содержится во всех средах организма. Наибольшая концентрация адеметионина отмечена в печени и мозге.

Выполняет ключевую роль в метаболических процессах организма, принимает участие в важных биохимических реакциях: трансметилировании, транссульфатировании, трансаминировании.

В реакциях трансметилирования адеметионин донирует метильную группу для синтеза фосфолипидов клеточных мембран, нейротрансмиттеров, нуклеиновых кислот, белков, гормонов и др. В реакциях транссульфатирования адеметионина является предшественником цистеина, таурина, глютатиона (обеспечивая окислительно-восстановительный механизм клеточной детоксикации), коэнзима ацетилирования (включается в биохимические реакции цикла трикарбоновых кислот и восполняет энергетический потенциал клетки).

Повышает содержание глутамина в печени, цистеина и таурина в плазме; снижает содержание метионина в сыворотке, нормализуя метаболические реакции в печени. После декарбоксилирования участвует в реакциях аминопропилирования как предшественник полиаминов — путресцина (стимулятор регенерации клеток и пролиферации гепатоцитов), спермидина и спермина, входящих в структуру рибосом, что уменьшает риск фиброзирования. Оказывает холеретическое действие.

Адеметионин нормализует синтез эндогенного фосфатидилхолина в гепатоцитах, что повышает текучесть и поляризацию мембран. Это улучшает функцию ассоциированных с мембранами гепатоцитов транспортных систем желчных кислот и способствует пассажу желчных кислот в желчевыводящую систему. Эффективен при внутрипеченочном (внутридольковом и междольковом) варианте холестаза (нарушение синтеза и тока желчи). Адеметионин снижает токсичность желчных кислот в гепатоците, осуществляя их конъюгирование и сульфатирование. Конъюгация с таурином повышает растворимость желчных кислот и выведение их из гепатоцита. Процесс сульфатирования желчных кислот способствует возможности их элиминации почками, облегчает прохождение через мембрану гепатоцита и выведение с желчью. Кроме этого, сами сульфатированные желчные кислоты дополнительно защищают мембраны клеток печени от токсического действия несульфатированных желчных кислот (в высоких концентрациях присутствующих в гепатоцитах при внутрипеченочном холестазе).

У пациентов с диффузными заболеваниями печени (цирроз, гепатит) с синдромом внутрипеченочного холестаза адеметионин снижает выраженность кожного зуда и изменений биохимических показателей, в т.ч. уровня прямого билирубина, активности ЩФ, аминотрансфераз и др. Холеретический и гепатопротективный эффект сохраняется до 3 мес после прекращения лечения.

Показана эффективность при гепатопатиях, обусловленных различными гепатотоксическими препаратами. Назначение пациентам с опиоидной наркоманией, сопровождающейся поражением печени, приводит к регрессии клинических проявлений абстиненции, улучшению функционального состояния печени и процессов микросомального окисления.

Антидепрессивная активность проявляется постепенно, начиная с конца первой недели лечения, и стабилизируется в течение 2 нед лечения. Эффективен при рекуррентных эндогенной и невротической депрессиях, резистентных к амитриптилину. Обладает способностью прерывать рецидивы депрессии.

Назначение при остеоартритах уменьшает выраженность болевого синдрома, повышает синтез протеогликанов и приводит к частичной регенерации хрящевой ткани.

Фармакокинетика

Биодоступность при приеме внутрь — 5%. При однократном приеме внутрь 400 мг Сmaх — 0,7 мг/л; Тmах — 2–6 ч.

Связь с белками плазмы — незначительная, проникает через ГЭБ. Отмечается значительное увеличение концентрации препарата в спинномозговой жидкости.

Метаболизируется в печени. Т1/2 — 1,5 ч. Выводится почками.

Таблетки покрыты специальной оболочкой, растворяющейся только в кишечнике, благодаря чему адеметионин высвобождается в двенадцатиперстной кишке.

Показания

внутрипеченочный холестаз при прецирротических и цирротических состояниях, который может наблюдаться при следующих заболеваниях:

– жировая дистрофия печени;

– хронический гепатит;

– токсические поражения печени различной этиологии, включая алкогольные, вирусные, лекарственные (антибиотики, противоопухолевые, противотуберкулезные и противовирусные препараты, трициклические антидепрессанты, пероральные контрацептивы);

– хронический бескаменный холецистит;

– холангит;

– цирроз печени;

– энцефалопатия, в т.ч. ассоциированная с печеночной недостаточностью (алкогольная и др.);

внутрипеченочный холестаз у беременных;

симптомы депрессия.

Противопоказания

генетические нарушения, влияющие на метиониновый цикл и/или вызывающие гомоцистинурию и/или гипергомоцистеинемию (дефицит цистатионин бета-синтазы, нарушение метаболизма витамина В12);

гиперчувствительность к любому из компонентов препарата;

возраст до 18 лет.

С осторожностью: биполярные расстройства (см. «Особые указания»); беременность (I триместр), период кормления грудью.

Применение при беременности и кормлении грудью

Применение высоких доз адеметионина в III триместре беременности не вызывало никаких нежелательных эффектов. Применение препарата Гептрал® у беременных в I триместре и в период грудного вскармливания возможно, только если потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода или ребенка.

Побочные действия

Среди наиболее частых побочных реакций отмечены: тошнота, боль в животе и диарея. Ниже приведены обобщенные данные о побочных реакциях, которые отмечались на фоне применения адеметионина как в таблетках, так и в инъекционной лекарственной форме.

Со стороны иммунной системы: отек гортани, аллергические реакции.

Со стороны кожи: потливость, зуд, сыпь, отек Квинке, кожные реакции.

Инфекции и инвазии: инфекции мочевыводящих путей.

Со стороны нервной системы: головокружение, головная боль, парестезии, беспокойство, спутанность сознания, бессонница.

Со стороны CCC: приливы, флебит поверхностных вен, сердечно-сосудистые нарушения.

Со стороны системы пищеварения: вздутие живота, боль в животе, диарея, сухость во рту, диспепсия, эзофагит, метеоризм, желудочно-кишечные расстройства, желудочно-кишечное кровотечение, тошнота, рвота, печеночная колика, цирроз печени.

Со стороны опорно-двигательного аппарата: артралгия, мышечные спазмы.

Другие: астения, озноб, гриппоподобный синдром, недомогание, периферические отеки, лихорадка.

Взаимодействие

Известных взаимодействий с другими ЛС не наблюдалось.

Есть сообщение о синдроме избытка серотонина у пациента, принимавшего адеметионин и кломипрамин. Считается, что такое взаимодействие возможно, и следует с осторожностью назначать адеметионин вместе с СИОЗС, трициклическими антидепрессантами (такими как кломипрамин), а также травами и препаратами, содержащими триптофан..

Способ применения и дозы

Внутрь. Таблетки следует принимать целиком, не разжевывая, желательно в первой половине дня, между приемами пищи.

Таблетки препарата Гептрал® следует вынимать из блистера непосредственно перед приемом внутрь. Доза составляет от 800 до 1600 мг/сут.

Длительность терапии определяется врачом.

Передозировка

Клинических случаев передозировки не отмечалось.

Особые указания

Учитывая тонизирующий эффект препарата, не рекомендуется принимать его перед сном. При назначении препарата Гептрал® пациентам с циррозом печени на фоне гиперазотемии необходим систематический контроль остаточного азота. Во время длительной терапии необходимо определять содержание мочевины и креатинина в сыворотке крови.

Не рекомендуется назначать адеметионин пациентам с биполярными расстройствами. Есть сообщения о переходе депрессии в гипоманию или манию у пациентов, принимавших адеметионин.

Также имеются сообщения о внезапном появлении или нарастании беспокойства у пациентов, принимающих адеметионин. В большинстве случаев отмена терапии не требуется, в нескольких случаях беспокойство разрешилось после снижения дозы или отмены препарата.

Поскольку дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты может снизить уровень адеметионина у пациентов группы риска (с анемией, заболеваниями печени, при беременности или вероятностью витаминной недостаточности, в связи с другими заболеваниями или диетой, например у вегетарианцев), следует контролировать уровень витаминов. Если недостаточность обнаружена, рекомендован одновременный прием адеметионина с витамином В12 и фолиевой кислотой. Адеметионин оказывает влияние на результат иммунологического анализа гомоцистеина, что может быть причиной ложно высокого уровня гомоцистеина в плазме. Для пациентов, принимающих адеметионин, рекомендовано использовать неиммунологические методы анализа для определения уровня гомоцистеина.

Влияние на способность управлять автомобилем и работать с механизмами. У некоторых пациентов при приеме препарата Гептрал® может возникнуть головокружение. Не рекомендуется водить автомобиль и работать с механизмами во время приема препарата до тех пор, пока больные не будут уверены, что терапия не влияет на способность заниматься подобного вида деятельностью.

Форма выпуска

Таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 400 мг. По 10 табл. в блистерах из ПА/ПВХ/AL и алюминиевой фольги. 1 или 2 блистера помещены в картонную пачку.

Условия отпуска из аптек

По рецепту.

Условия хранения

В защищенном от света месте, при температуре от 15 до 25 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности

3 года.

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

image Холецистит представляет собой заболевание, выражающееся в воспалении желчного пузыря. На фоне желчекаменной болезни в большинстве случаев развивается калькулезная (каменная) форма. По статистике, женщины в несколько раз чаще страдают данным заболеванием, нежели мужчины.

Причины

Причин развития может быть несколько. Болезнь довольно часто отмечается как следствие хронических инфекций в организме (например, тонзиллита или фарингита), паразитарных заболеваний (амебиаза, гельминтоза), а также после перенесенного вирусного гепатита.

Холецистит может возникнуть в результате изменения состава желчи, а также ее застоя в желчевыводящих путях (например, при беременности). Частым спутником рассматриваемого нами заболевания становится холангит (воспаление желчных протоков). Неправильное питание (еда на бегу, всухомятку), частые запоры, гиподинамия способствуют застою желчи, а, соответственно, и развитию холецистита. Травмирование желчного пузыря, повреждение его стенок может грозить названным заболеванием.

Общие характерные симптомы

Признаками являются боль в правом подреберье, особенно после физической нагрузки, а также употребления жареной и жирной пищи. Переохлаждение или стресс также могут спровоцировать болевой синдром. Боль либо тупая, но интенсивная, либо ноющая на протяжении длительного времени, которая зачастую отдает в лопатку и руку. Одними из проявлений заболевания являются тошнота, отрыжка, горечь во рту. Иногда может подняться субфебрильная температура.

Стадии

Специалисты выделяют две стадии заболевания: острую и хроническую. Острый холецистит характеризуется приступообразной болью в правой части живота, которая отдает в плечо и руку, а также тошнотой и рвотой. Возникает озноб и поднимается температура. Не лечение холецистита опасно такими осложнениями, как перитонит и переход в хроническую форму.

Хроническая стадия выражается менее выраженными тупыми болями, которые продолжительнее, чем в остром периоде. Она может быть как калькулезная, так и бескаменная. Если присутствуют камни, то они препятствуют оттоку желчи и существует большая вероятность возникновения печеночной колики и, как следствие, пожелтение кожных покровов и глазных склер. Важный признак: потемнение мочи и осветление кала.

Лечение

При диагностике холецистита проводится холецистостомия (дренирование желчного пузыря). Как правило, врач прописывает диету как один из способов лечения. Основным правилом здесь является дробление приемов пищи на 4-6 в течение дня. Тем самым мы добиваемся лучшего оттока желчи.

Пища должна быть полезной и обогащенной витаминами и микроэлементами. Идеально подойдут такие продукты, как яйца, творог, отруби, овсянка, рыба, растительное масло. А вот от жирной пищи, особенно сала, жирного мяса следует отказаться. Жидкости надо пить как можно больше, так как это стимулирует отток желчи.

В период обострения необходимо соблюдать постельный режим. Если возникла сильная боль, ее следует как можно быстрее блокировать такими препаратами, как спазмолитин, нош-па. В область правого подреберья можно положить теплую (не горячую) грелку. В случае воспаления и повышенной температуры назначают антибактериальную терапию. В среднем, ее проводят курсом из 7-10 дней.

В курс лечения входят разного рода желчегонные препараты. В качестве вспомогательной прописывают витаминотерапию. В острой стадии надо принимать такие витамины, как A, B1, B2, C, PP, при хроническом холецистите подойдут B6, B12, E. Эффективны прием сборов трав, а также таких минеральных вод, как Боржоми или Ессентуки №4, 17 малой или средней минерализации. Они стимулируют секрецию и разжижение желчной жидкости. Минеральные воды необходимо принимать курсами, длящимися от 1 до 1,5 месяцев с интервалом в 3-5 месяцев.

image Прямые эфиры в Инстаграмм каждое воскресенье в 12:00 Подписывайтесь, чтобы не пропустить! Подписаться

Хронический калькулезный холецистит (ЖКБ, синоним холелитиаз, желчекаменная болезнь )  — хроническое воспалительное заболевание желчевыводящих путей, сопровождающееся образованием камней (конкрементов) в желчном пузыре и желчных протоках.  В более узком значении термин хронический калькулезный холецистит используется при выявлении конкрементов в желчном пузыре, а термин холедохолитиаз – при камнях только в общем желчном протоке.

Распространенность хронического калькулезного холецистита.

Начиная с середины XX века число больных ХКХ увеличивается вдвое каждые 10 лет и составляет около 10% населения большинства развиты стран: в нашей стране от ХКХ страдают около 15 млн. человек; в США — свыше 30 млн.чел. Среди пациентов старше 45 лет желчнокаменная болезнь встречается у каждого третьего. В результате число операций по поводу ХКХ в США в 

70-е

годы ежегодно составляло более 250 тыс., в 

80-е

 — более 400 тыс., а в 

90-е

 — до 500 тыс. Сейчас в США количество холецистэктомий и операций на жёлчных путях составляет около 1,5 млн. в год и превышает число всех других абдоминальных вмешательств (включая аппендэктомию).

Рис. 1. Патологическая анатомия желчевыводящих путей при ЖКБ — камни в желчном пузыре и обтурация одним из них пузырного протока (схема).

Рис. 2. Этапы лапароскопической холецистэктомии — клипирование пузырного протока и артерии.

Рис. 3. Этап лапароскопической холецистэктомии — пересечение артерии и протока и выделение желчного пузыря из ложа печени.

Рис. 4. Вид передней брюшной стенки при открытой холецистэктомии — шов после лапаротомии.

Рис. 5. Вид передней брюшной стенки при лапароскопической холецистэктомии — 4 прокола.

Рис. 6. Схема лапароскопической трансвагинальной холецистэктомии по технологии N.O.T.E.S.

Рис. 7. Вид передней брюшной стенки при лапароскопической холецистэктомии по технологии SILS.

Причины развития хронического калькулезного холецистита.

Среди факторов риска заболеваемости ХКХ авторы отмечают возраст, женский пол, беременность и роды, избыточную массу тела и ожирение, быстрое похудание, полное парентеральное питание, голодание, семейный анамнез (простое доминирование литогенных генов, ферментативные дефекты синтеза солюбилизаторов и экскреции холестерина), прием некоторых лекарственных средств (производные фибратов, контрацептивные стероиды, эстрогены в период постменопаузы, прогестерон, октреотид и его аналоги, цефтриаксон), наличие таких заболеваний, как сахарный диабет, болезнь Крона, цирроз печени, инфекции билиарной системы, дуоденальные и холедохиальные дивертикулы.

С практической точки зрения весьма значительными факторами риска являются так называемые управляемые факторы — ожирение, избыточная масса тела, а также использование низкокалорийных диет или голода для редуцирования веса. Установлено, что ХКХ встречается у 33% лиц с ожирением. В США в течение 10 лет проводили исследование, показавшее, что у женщин с избыточной массой тела (индекс массы тела в пределах 25 — 29,9) повышен риск развития ХКХ, который, наряду с гипертензией, сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца возрастает по мере увеличения степени ожирения, при этом ИМТ более 35 повышает вероятность возникновения заболевания в 20 раз, как у женщин (относительный риск 17,0), так и у мужчин (относительный риск 23,4). Ситуация осложняется тем, что использование диет с очень низкой общей калорийностью, а также уменьшение массы тела более чем на 24% от первоначальной, со скоростью 1,5 кг и более за неделю, представляет собой дополнительный фактор риска формирования холелитиаза.

В механизме желчного камнеобразования важное значение придается изменению биохимического состава желчи. Для формирования желчных камней необходимым является одновременное существование и длительное действие таких факторов, как перенасыщение желчи холестерином и формирование ядра кристаллизации, нарушение баланса между пронуклеирующими и антинуклеирующими факторами, снижение эвакуаторной функции желчного пузыря, а также дисфункция энтерогепатической циркуляции желчных кислот. Основой формирования холестериновых камней является печеночная секреция везикул, обогащенных холестерином. Механизмы развития самих везикул и факторы, контролирующие этот процесс, изучены недостаточно и являются предметом активного исследования.

Симптомы и клинические проявления хронического калькулезного холецистита.

Самый частый симптом ХКХ — боль в правом подреберье. Боль относительно постоянная, но интенсивность ее может колебаться, причем слабая боль не говорит о слабом воспалении, и наоборот, сильная боль может бесследно пройти. Боль при желчнокаменной болезни может носить режущий, колющий характер, возможна иррадиация болей в поясницу, правую лопатку, правое предплечье. Иногда боль иррадиирует за грудину, что симулирует приступ стенокардии (холецистокоронарный симптом Боткина). Боль чаще, но абсолютно не обязательно, возникает после приема жирной и острой пищи, которая требует больше желчи для переваривания и вызывает сильное сокращение желчного пузыря. Повышение температуры тела отмечается при любых формах ЖКБ, в том числе до 37’-38’C — в виде коротких подъемов, сопровождающих болевой синдром; до 38’-40’C — в виде резких приступов c ознобами и короткой нормализацией температуры тела.

Диагностика хронического калькулезного холецистита.

Диагностика желчнокаменной болезни основывается на клинической картине и данных инструментального обследования. Для постановки диагноза ХКХ или хронического калькулезного холецистита достаточно выполнить квалифицированное УЗИ верхних отделов брюшной полости, во время которого могут быть выявлены конкременты в желчном пузыре, протоках, определены размеры желчного пузыря, его стенок, состояние печени и поджелудочной железы. В дополнение необходимо провести гастродуоденоскопию для определения состояния слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. При наличии осложнений может быть необходимо выполнение ретроградной холангиографии (рентгеноконтрастное исследование) или трансгастрального УЗИ желчных протоков для выявление холедохолитиаза.

Лечение хронического калькулезного холецистита.

Консервативное лечение ХКХ проводится в случае бессимптомного течения, а также в случаях, когда приступы желчной колики, однократно возникнув, не повторяются. Целью консервативной терапии является уменьшение воспалительного процесса, улучшение оттока желчи и моторной функции желчного пузыря и протоков, устранение по возможности обменных нарушений и сопутствующих заболеваний. В случаях длительно существующих камней в желчном пузыре, выраженных воспалительных изменениях в стенке желчного пузыря, обтурации шейки пузыря конкрементом и реактивных изменений соседних органов (хронический панкреатит, дуоденит, холангит, гепатит), консервативное лечение малоэффективно.

На методах народной медицины при лечении ХКХ следует остановиться особо. Некоторые больные применяют народные средства, которые якобы способствуют изгнанию камней из желчного пузыря. К наиболее часто используемым народным средствам при ХКХ относятся настои и отвары различных желчегонных средств — корень одуванчика, корень стальника, листья мяты перечной, листья вахты (трифоли), трава зверобоя, цветки бессмертника, трава льнянки и другие. При этом пациенты уверенно рассказывают, что после приема «лекарства» с калом выделяются камнеподобные, плотноватые образования

зеленовато-желтого

цвета величиной с лесной орех, и считают, что это желчные камни, выведенные из желчного пузыря. На самом деле это так называемые желчные каловые камни — сгустки желчи, поступившие в кишечник в значительном (больше нормы) количестве вследствие интенсивного действия принимаемого желчегонного вещества. Диаметр отверстия сфинктера Одди, отсекающего общий желчный проток от тонкой кишки, в максимально раскрытом состоянии не превышает 2–3 мм. Поэтому никакие камни, различимые невооруженным глазом, выйди с помощью желчегонных трав в просвет кишечника не могут.

В сущности, лечебный эффект любого народного средства — это эффект сильного желчегонного средства, при котором собственно камни остаются в желчном пузыре больного. Интенсивное применение желчегонных средств приводит к усилению перистальтики мускулатуры желчного пузыря, камни могут продвинуться к выходу и закупорить пузырный проток, вызвав его отек, и спровоцировать приступ острого холецистита, а затем и механическую желтуху с развитием острого панкреатита.

Хирургические методы лечения хронического калькулезного холецистита.

В настоящее время используются два основных метода оперативного лечения ХКХ и удаления желчного пузыря — традиционная холецистэктомия и лапароскопическая холецистэктомия. Обе операции проводятся под общим наркозом, по одной и той же принципиальной схеме удаляется весь желчный пузырь с камнями. При традиционной холецистэктомии удаление желчного пузыря у больных ХКХ проводится непосредственно вручную, через разрез на брюшной стенке длиной 15–20 см. При втором — специальными манипуляторами, лапароскопом и другими аппаратами через миниатюрные сантиметровые разрезы на брюшной стенке, транвагинальное или через 1 прокол в околопупочной области. Следует помнить, что при наличии одиночного крупного или множественных мелких камней в желчном пузыре желчный пузырь всегда удаляется полностью. Операционных технологий, позволяющих удалить камни из желчного пузыря с гарантиями, что они не образуются вновь, до настоящего времени не разработано. Как правило, через 6 месяцев они образуются повторно.

C 1988 года лапароскопические операции на желчном пузыре стали «золотым стандартом» в абдоминальной хирургии, открытые вмешательства (через разрез на брюшной стенке) выполняются только при осложнении желчнокаменной болезни — перфорации пузыря и перитоните.

Рис. 8.  Патент. Способ временной фиксации органов брюшной полости и малого таза при лапароскопический операциях.

Пучков К.В., Хубезов Д.А., Пучков Д.К., Родимов С.В. Миниинвазивные лапароскопические методики лечения заболеваний желчного пузыря: учебное пособие для врачей-хирургов // ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. – Рязань: РИО РязГМУ, 2015. – 115 с.

Пучков К.В., Пучков Д.К. ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ: лапароскопия, минилапароскопия, единый порт, трансанальный доступ, симультанные операции.-М.:ИД “МЕДПРАКТИКА-М”, 2017, 312 с.

Несомненным достоинством лапароскопической операции является хороший косметический эффект — на коже живота остаются всего 3 — 4 небольших разреза длиной по 5 — 10 мм каждый. Пациенты с первого дня после операции начинают вставать с постели, пить, а на вторые сутки принимать жидкую пищу. Выписка из стационара проводится на 

2-й

 —

3-й

день. К работе пациент может приступить через 10 — 14 дней.

Следующим прорывом лапароскопических технологий в лечении желчнокаменной болезни стала разработка трансвагинального доступа.

Трансвагинальная лапароскопическая холецистэктомия по технологии N.O.T.E.S.

В 2007 году во Франции, а с 2008 года и в России, появилась новая уникальная методика удаления желчного пузыря без проколов на передней брюшной стенке, не оставляющая послеоперационных швов и рубцов — это трансвагинальная холецистэктомия по технологии N.O.T.E.S.! Суть этой методики заключается в доступе к больному органу через задний свод влагалища (прокол — 1 см). Через специальное устройство, введенное через задний свод в брюшную полость, проводятся лапароскопические инструменты и оптика, далее выполняется холецистэктомия, как при лапароскопической операции. Затем желчный пузырь извлекается из брюшной полости также через задний свод влагалища, на прокол которого накладывается один шов из синтетического рассасывающегося шовного материала (срок рассасывания 3–4 недели).

Преимущества лапароскопической холецистэктомии по технологии N.O.T.E.S. заключаются в следующем:

  • отсутствует боль после операции;
  • максимальная двигательная активность;
  • госпитализация всего на один день;
  • превосходный косметический эффект.

Единственным ограничением в послеоперационном периоде является половой покой в течение одного месяца. Следует ещё раз отметить, что трансвагинальная холецистэктомия не затрагивает женские половые органы (матку, придатки

и т. д.

) и не влияет на их работу. После этой операции разрезов на брюшной стенке не остается (максимум один невидимый прокол в умбиликальной области). Пациент выписывается из стационара на следующий день и приступает к работе на 7–10 день, занятия спортом возможны уже через две недели.

Не менее интересной и более перспективной методикой лапароскопической холецистэктомии оказалась однопортовая лапароскопическая холецистэктомия через прокол в околопупочной области по технологии SILS (однопортовая хирургия).

Мужчинам, а также женщинам, которые перенесли множество операций на органах малого таза, методика лапароскопического лечения желчнокаменной болезни с помощью трансвагинального доступа по технологии N.O.T.E.S. (NOTES) невозможна, поэтому с 2008 года в США, а с 2009 года и в России, стала использоваться еще одна уникальная методика малоинвазивной холецистэктомии — это удаление желчного пузыря через один прокол в околопупочной области по технологии SILS!

Суть этого метода состоит в выполнении лапароскопической холецистэктомии через специальное устройство (порт) из уникального мягкого пластика, которое вводится через единственный прокол в околопупочной области. Диаметр этого порта 23–24 мм. Через мягкий операционный порт проводят лапароскопические инструменты и лапароскоп диаметром 5 мм. После окончания операции устройство вместе с желчным пузырем извлекается из брюшной полости. На маленькую рану в пупочной области накладывается косметический шов.

Преимущества метода малоинвазивной холецистэктомии через один прокол в околопупочной области по технологии SILS перед многопрокольным (обычным) лапароскопическим доступом:

  • уменьшение числа проколов на брюшной стенке;
  • снижение болевого синдрома после операции;
  • более быстрая реабилитация после операции;
  • лучший косметический эффект.

Максимально преимущества метода SILS раскрываются при больших и множественных камнях в желчном пузыре, так как хирург вынужден при обычной лапароскопии расширять прокол в области пупка для извлечения больного органа с конкрементами.

Я обладаю опытом более 6000 операций при хроническом калькулезном холецистите, выполненных лапароскопическим способом. Такие операции я делаю с 1994 года. Мой личный опыт обобщен в более, чем в 30 научных публикациях в различных профессиональных рецензируемых научных изданиях в России и за рубежом.

Авторы: Cristopher F. Carpenter, MD, Nick Gilpin, DO

Возбудители:

  • Холецистит обычно носит воспалительный и неинфекционных характер
  • Если характер инфекционный, то чаще полимикробная этиология. Основными патогенами являются:
  • E.coli
  • Klebsiella spp
  • Enterobacter spp
  • Enterococcus spp
  • Анаэробы носят менее значительную роль, если отсутствует билиарно-кишечный анастомоз. Если анастомоз имеется, то ведущую роль играют Clostridium и Bacteroides spp
  • Патогенетическая роль энтерококков и анаэробов не очень хорошо определены и эмпирического покрытия в антимикробной терапии, обычно, не требуется.

Клиника:

  • Камни желчного пузыря встречаются приблизительно в 3 – 20% мировой популяции, в более чем 80% случаев они существую бессимптомно
  • Острый холецистит развивается в 1 – 3% пациентов с симптомами наличия камней в желчном пузыре, что составляет 3 – 9% госпитализаций пациентов с острой болью в животе.
  • Около 60% пациентов с острым холециститом – женщины,  но у мужчин более тяжелое течение острого холецистита.
  • Ни один метод – симптоматика, физикальные исследовании, лабораторная диагностика – не является достаточным для установки диагноза. Сочетание результатов исследований и клинических данных скорее приведет к назначению визуальных методов исследований
  • Заболевание чаще всего вызвано камнями в желчном пузыре (90%); акалькулезный холецистит (холецистит без камней) обычно происходит у тяжелобольных пациентов.
  • Стенка желчного пузыря может быть некротичной (гангренозный холецистит); суперинфекция анаэробами может привести к образованию пузырьков газа как в стенке желчного пузыря, так и в его просвете (эмфизематозный холецистит)

Диагностика:

  • Симптоматика: тошнота/рвота и боли в правом подреберье (печеночная колика: часто после приема жирной пищи), но с лихорадкой. Предрасположенность: женский пол, многоплодная беременность, ожирение, недавняя беременность, серповидно-клеточная анемия
  • Раздражение диафрагмы может привести к появлению боли в правом плече, боль также может иррадиировать в бок.
  • Большинство пациентов имеют симптоматику, ассоциированную с наличием камней в желчном пузыре, приводящую к острому холециститу
  • Физикальное исследование: симптом Мэрфи (болезненность в точке желчного пузыря), не очень чувствительный, но очень специфичный.
  • Симптом напряжения брюшины более специфичен для перитонита. Могут также присутствовать гипоактивные кишечные звуки и наблюдаться тяжесть в правом подреберье
  • Желтуха/гипербилирубинемия не характерны, но может указывать на холедохолитиаз или синдром Мирицци
  • Лабораторные исследования: подъем лейкоцитов, возможное повышение щелочной фосфотазы, билирубина и трансаминаз, может иногда наблюдаться увеличение амилазы
  • Ультразвуковое исследование брюшной полости является методикой выбора. Чувствительность приближается к 98%, негативная прогностическая ценность к 95%
  • Гепатобилиарная сцинтиграфия – отсутствие изображения желчного пузыря при нормальной визуализации печени и желчных протоков практически всегда указывает на закупорку пузырного протока; этот признак подтверждает клинический диагноз острого холецистита с чувствительностью в 80 – 90%
  • Гепатобилиарная сцинтиграфия менее специфична для бескаменного холецистита. Ультрасонография играет большую роль в диагностике, как и чрезкожная холецистостомия

Лечение:

  • Острый холецистит является обычно только воспалительным процессом без инфекции; тем не менее, пациенты должны получать антимикробную терапию изначально. Антимикробная терапия может быть прекращена через 24 часа, если нет признаков инфекции далее желчного пузыря.
  • Постоянная лихорадка или болезненность после холицистэктомии указывают на осложненное течение, а потому срок антимикробной терапии должен быть продлен. Антимикробная терапия может продолжаться 4 – 7 дней в сочетании с адекватным контролем источника и клинического разрешения симптомов.
  • Выбор антибиотиков от того, внебольничным ли является холецистит, от наличия сопутствующих заболеваний и предшествующей антимикробной терапии (препаратами выбора являются цефалоспорины, тикарциллин/клавуланат, эртапенем, моксифлоксацин) или пациенты получавшие антибактериальную терапию, недавние желудочно-кишечные оперативные вмешательства, нозокомиальная этиологии или сопутствующие заболевания (пиперациллин/тазобактам, меропенем, имипенем, фторхинолон/метронидазол, цефепим или цефтазидим/метронидазол). Препаратов с антианаэробной или энтерококковой активностью, как правило, не требуется.
  • Легкое или средней тяжести течение заболевания:  цефазолин 1 – 2 г в/в каждые 8 часов, цефуроксим 0,75 – 1,5 г в/в каждые 8 часов, цефтриаксон 1 -2 г в/в один раз в день. Клинически доказано влияние цефтриаксона на билиарный сладж
  • Фторхинолоны (ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов, левофлоксацин 500 мг в/в 1 раз в день или моксифлоксацин 400 мг в/в один раз в день)
  • Тяжелое течение/нозокомиальная инфекция/предыдущая антибиотикотерапия: пиперациллина/тазобактам 3,375 г в/в каждые 6 часов или 4,5 г в/в каждые 8 часов или тикарциллина/клавуланат 3,1 г в/в каждые 6 часов.
  • Имипенем/циластатин 250 – 500 мг в/в каждые 6 – 8 часов, эртапенем 1 г в/в один раз в день, меропенем 0,5 – 1 г в/в каждые 8 часов или дорипенем 500 мг в/в каждые 8 часов.
  • Тигециклин 100 мг в/в первая доза, затем 50 мг в/в каждые 12 часов. Может быть использован у пациентов с аллергией на пенициллины; однако повышенный риск смертности, связанный с его использованием, по сравнению с другими антибиотиками, используемыми для лечения различных тяжелых инфекций, в том числе и интраабдоминальных, была определена с помощью анализа клинических испытаний. Поэтому препарат должен применяться с большой осторожностью.

Хирургическое лечение:

  • Лапароскопическая холецистэктомия предпочтительна, если имеется такая возможность; раннюю холецистэктомию (вскоре после приема пациента) следует проводить в большинстве случаев; хотя некоторые хирурги до сих пор выступают за операции после некоторой отсрочки
  • Лапороскопическая холецистэктомия в крайне пожилом возрасте рассматривается как безопасная и хорошо переносится, но может быть ассоциирована с высоким риском расширения операции до открытой холецистэктомии, а также увеличению длительности госпитализации.
  • Открытая холецистэктомия, если это технически необходимо.
  • Чрезкожный дренаж или холецистостомия используются, если нет возможности провести оперативное вмешательство

Профилактика для холецистэктомии:

  • Проводится всем пациентам перед операцией по поводу острого холецистита
  • Профилактика проводится также при плановой холецистэктомии у пациентов высокого риска (возраст старше 70 лет, отключенный желчный пузырь, обструктивная желтуха и т.д.)
  • Профилактика также поддерживается многими клиницистами для проведения процедуры ЭРХПГ
  • Цефазолин 1 – 2 г в/в в течение 60 мин перед хирургическим вмешательством
  • Антибиотики в случае профилактики и отсутствия инфекции не требуются за пределами операционной.

Заключение:

  • Ранние послеоперационные симптомы связаны с воспалением
  • Поздние послеоперационные симптомы и осложнения связаны, вероятно, с инфекцией.

Дополнительная информация:

  • Пациенты с острым холециститом (в отличие от почечной колики) требуют госпитализации и проведения холецистэктомии
  • Около 90% пациентов имеют калькулезный холецистит. Акалькулезный холецистит имеет различную этиологию (преобладает у женщин и часто ассоциирован с острыми событиями, например, с травмой)
  • Хронический холецистит не является показанием для антибиотикотерапии. При проведении оперативного лечения проводится антибиотикопрофилактика в операционной только в случае наличия высоких рисков развития раневой инфекции.

Литературные источники:

Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA, Goldstein EJ, Baron EJ, O'Neill PJ, Chow AW, Dellinger EP, Eachempati SR, Gorbach S, Hilfiker M, May AK, Nathens AB, Sawyer RG, Bartlett JG. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010 Jan 15;50(2):133-64. http://cid.oxfordjournals.org/content/50/2/133.long

13.10.2013 Вас может заинтересовать

  • Острый неосложненный бронхит
  • Хронический остеомиелит
  • Эпиглотит
  • Острая внебольничная диарея
  • Ацинетобактер

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовил
Михаил Галушко
Гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук, стаж - более 27 лет.
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий