Чем гепатит А отличается от гепатита В?

Лечением заболевания аутоиммунный гепатит занимается гепатолог, гастроэнтеролог Быстрый переход

Лечение аутоиммунного гепатита

Аутоиммунный гепатит (АИГ) — это неинфекционное хроническое воспалительное заболевание печени, характеризующееся наличием определенных аутоантител к клеткам печени.

Аутоиммунный гепатит чаще встречается у женщин (4:1) и может протекать одновременно с другими аутоиммунными заболеваниями, включая диабет 1 типа, целиакию, аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит, язвенный колит.

Примерно у 25-50% пациентов, которые уже имеют в анамнезе аутоиммунное заболевание, существует вероятность развития другой аутоиммунной болезни, в том числе АИГ.

Выделяют две основные формы или клинически значимых типа заболевания: самый распространенный 1 тип АИГ обычно диагностируют в зрелом возрасте; 2 тип чаще всего развивается в детском и молодом возрасте, характеризуется тяжелым и агрессивным течением, хуже поддается лечению. АИГ в сочетании с другим аутоиммунным заболеванием печени (первичным склерозирующим холангитом или первичным билиарным холангитом) относят к вариантному типу заболевания.

Распространенность АИГ во всем мире растет ежегодно, на данный момент она составляет <30 случаев на 100 000 человек.</blockquote>

Причины

Причина возникновения аутоиммунного гепатита (иначе говоря, причина, по которой иммунная система атакует и разрушает здоровые клетки печени) до сих пор не выяснена. Есть предположение, что воспалительно-некротическое поражение печени может быть связано как с дисбалансом эффекторных и регуляторных T-клеток (клеток иммунной системы), так и может возникать в результате неблагоприятного воздействия окружающей среды или из-за генетической предрасположенности.

Без соответствующего лечения заболевание прогрессирует, могут развиваться следующие осложнения: асцит (скопление жидкости в брюшной полости), желудочно-кишечное кровотечение из-за нарушения кровотока в пищеводе и желудке, цирроз печени (и рак печени из-за повышенного риска, связанного с циррозом), почечная недостаточность.

Факторы риска

  • Женский пол;
  • инфекционные заболевания в анамнезе (корь, простой герпес, вирус Эпштейна — Барр, вирусные гепатиты);
  • наследственный фактор (предрасположенность к АИГ может передаваться по наследству);
  • аутоиммунное заболевание в анамнезе (риск АИГ выше у пациентов с целиакией, диффузным токсическим зобом, аутоиммунным тиреоидитом, ревматоидным артритом).

Симптомы

Симптомы аутоиммунного гепатита различаются от человека к человеку, на ранней стадии могут быть незначительными или возникнуть внезапно.

К симптомам АИГ относятся:

  • повышенная утомляемость, усталость;
  • дискомфорт и боль в животе;
  • кожная сыпь, зуд, образование паутинчатых ангиом;
  • желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек (желтуха);
  • боль в суставах;
  • моча темного цвета;
  • аменорея (прекращение менструаций);
  • гепатомегалия;
  • спленомегалия.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании специфических симптомов и признаков заболевания; анализов крови, позволяющих выявить признаки воспаления печени (показатели АЛТ/АСТ, ЩФ, ГГТ) и аутоиммунного процесса (антинуклеарные антитела, антитела к гладкой мускулатуре, антитела к микросомальной фракции печени и почек, иммуноглобулины G), провести функциональные пробы (показатели ПТВ, МНО, альбумин, билирубин), дифференцировать АИГ, вирусный гепатит и другие патологии с похожей симптоматикой, определить тип АИГ; биопсии печени, помогающей выявить наличие фиброза и определить степень поражения органа.

Аутоиммунный гепатит дифференцируют со следующими заболеваниями: дефицит альфа-1-антитрипсина, алкогольный гепатит, гемохроматоз, первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит, неалкогольная жировая болезнь печени, вирусный гепатит, болезнь Вильсона.

Лечение аутоиммунного гепатита

Главная цель терапии АИГ — замедление прогрессирования болезни, связанного с иммуноопосредованным разрушением здоровых клеток печени. Пациентам назначается иммуносупрессорная терапия (искусственное угнетение иммунитета) — глюкокортикостероидами (преднизолон). Поскольку прием таких препаратов часто связан с проявлением серьезных побочных эффектов, высокую начальную дозу стероида постепенно уменьшают, снижая до минимально возможной при достижении ремиссии. Большинство пациентов с АИГ принимают иммуносупрессоры на протяжении всей жизни, поскольку отказ от терапии связан с высоким риском рецидива (более 80%).

Снижение побочного действия преднизолона также достигается подключением к стероидной монотерапии цитостатического препарата азатиоприна.

Пациентам рекомендуется вести здоровый образ жизни, правильно питаться, нормализовать вес и уделять внимание физической активности.

Ранняя диагностика и своевременно начатое лечение играют ключевую роль в достижении положительных результатов при лечении АИГ.

Если терапевтический ответ отсутствует, пациенту предлагается трансплантация печени.

Особенности и преимущества лечения аутоиммунного гепатита в клинике Рассвет

Гепатологи Рассвета занимаются диагностикой и лечением не только распространенных заболеваний печени, но и специализируются на редких болезнях и синдромах пищеварительной системы. Наши врачи не назначают ненужных исследований и препаратов с недоказанной эффективностью, проводят лечение только по международным протоколам.

Мы обязательно установим природу редкого заболевания, назначим необходимые диагностические исследования, проведем действенную лекарственную терапию (если это возможно в вашем случае), предложим эффективную симптоматическую и поддерживающую терапию.

Гепатология – наука о заболеваниях печени, которые могут быть инфекционной и неинфекционной природы.

К инфекционным заболеваниям относятся вирусные гепатиты А, В, С, D, E, G, TTV, а также т.н. гепатиты – спутники, вызванные вирусами герпетической группы: цитомегаловирусом (CMV) и вирусом Эпштейна — Барра (EBV), энтеровирусом, аденовирусом, а также возбудителями псевдотуберкулёза, лептоспироза, малярии и рядом других инфекционных агентов.

К неинфекционным (соматическим) гепатологическим заболеваниям относятся токсические гепатиты, в том числе лекарственные и алкогольные поражения печени, синдром Жильбера и др.

Цирроз печени в настоящее время рассматривается как стадия течения хронических вирусных гепатитов.

Ведущее место в гепатологической патологии занимают вирусные гепатиты и особенно вирусные гепатиты В и С, каждый из которых имеет ещё различные генотипы.

image

В мире насчитывается свыше 350 000 000 человек заражённых вирусом гепатита В и свыше 200 000 000 человек инфицированных вирусом гепатита С

Нередко таких больных считают «носителями» вируса, что в корне неверно т.к. при углублённом обследовании выявляется хроническое течение заболевания. Коварство хронических гепатитов В и С заключается в том, что в подавляющем большинстве случаев болезнь себя не проявляет, стандартные биохимические показатели крови долгое время остаются в пределах нормы, да и человек не ощущает себя больным. 

Вместе с тем в течении 15 – 20 лет с момента заражения может формироваться цирроз с дальнейшим переходом в первичный рак печени

Заболеваемость в Санкт-Петербурге хроническими вирусными гепатитами В и особенно С в 2 – 3 раза превышает среднюю заболеваемость в целом по России. Следует отметить, что лидерами по заболеваемости в Санкт- Петербурге являются Красногвардейский и Невский районы. 

Приём дерматовенеролога в наших клиниках

div > .uk-panel’, row:true}» data-uk-grid-margin> image

Малая Балканская, д. 23 (м. Купчино)

Часы работы:

Дунайский проспект, д. 47 (м. Дунайская)

Часы работы:

Проспект Ударников, д. 19 корп. 1 (м. Ладожская)

Часы работы:

Выборгское ш., д. 17 корп. 1 (м. Пр-т Просвещения)

Часы работы:

Маршала Захарова, д. 20 (м. Ленинский пр-т)

Часы работы:

Вирусные гепатиты В и С это гемоконтактные инфекции т.е. заболевания, которые передаются через кровь в результате операций, переливаний крови и её компонентов, лечения у стоматолога. Особенно часто встречаются у наркопотребителей инъекционных наркотических средств. Последние годы возросло число заражений при проведении татуировок, пирсинга , посещениях маникюрных и косметических кабинетов. Заболевания могут передаваться и половым путём, а также вертикальным путём, т.е. через плаценту от заражённой матери плоду, поэтому при планировании беременности следует провести обследование на маркеры вирусных гепатитов и при необходимости пройти курс противовирусной терапии.  

В настоящее время существует достаточно широкий выбор отечественных и импортных лекарств для эффективного противовирусного лечения гепатитов В и С

При хроническом вирусном гепатите В применяются в качестве монотерапии такие препараты как «ЗЕФФИКС» или ЛАМИВУДИН, ЭНТЕКАВИР или «БАРАКЛЮД», ТЕЛБИВУДИН или «СЕБИВО», пегилированные интерфероны: «ПЕГАСИС», «ПЕГИНТРОН».

При хроническом вирусном гепатите С в настоящее время используется только комбинированная противовирусная терапия сочетанием ИНТЕРФЕРОНОВ и АНАЛОГОВ НУКЛЕОЗИДОВ.

Эффективность лечения зависит от генотипа вируса, вирусной нагрузки: количества вируса, стадии заболевания и степени фиброза печени, выбора препарата для лечения, приверженности к лечению самого пациента, состояния его иммунной системы. Длительность лечения колеблется от 6 месяцев при 2-м и 3-м генотипах вируса гепатита «С» до 12 месяцев и более при 1-м генотипе вируса гепатита С.

Продолжительность лечения хронического вирусного гепатита В составляет не менее 12 месяцев.

Противовирусное лечение проводится под контролем опытного специалиста-гепатолога и требует лабораторного мониторинга.

Противовирусная терапия позволяет у значительного числа пациентов подавить размножение вируса, довести его содержание в крови до неопределяемого количества и остановить прогрессирование болезни, значительно снизить риск формирования цирроза печени. Более того, в целом ряде случаев такое лечение сейчас может проводиться и пациентам в цирротической стадии заболевания, что позволяет наряду с противовирусным эффектом улучшить структуру печени и соответственно её функцию.

284

Авторы: врач, к. м. н., Юдинцева М. С., m.yudintseva@vidal.ru врач, к. м. н., Толмачева Е. А., e.tolmacheva@vidal.ru

Оглавление:

Общие сведения

Гепатит C – это инфекционное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита С. Чтобы заражение вирусом гепатита C осуществилось, необходимо чтобы материал, содержащий вирус (кровь инфицированного человека), попал в кровяное русло другого человека. Более чем 2% населения мира заражено этим вирусом. С каждым годом заболеваемость гепатитом С растет. Считается, что этот рост связан с распространением наркомании, так как  38-40% молодых людей, заболевающих гепатитом С, инфицируются при внутривенном введении наркотических веществ. Примерно у 70-80% больных гепатитом С развивается хроническая форма болезни, которая представляет собой наибольшую опасность, так как может привести к циррозу печени или образованию злокачественной опухоли печени. В настоящее время разработан целый ряд эффективных препаратов для лечения гепатита С. При своевременной и грамотной терапии полное излечение возможно в 60-80% случаев. К сожалению, эффективной вакцины от гепатита С пока не существует.

Причины заболевания

Источник инфекции – больной человек или вирусоноситель.

Заражение вирусом гепатита С возможно в следующих ситуациях:

  • при использовании наркоманами одного шприца для внутривенного введения наркотических веществ;
  • при выполнении пирсинга и татуировок инструментами, загрязненными кровью больного или носителя инфекции;
  • при совместном использовании бритв, маникюрных принадлежностей, зубных щеток;
  • при процедуре гемодиализа (аппарат «искусственная почка»);
  • у медицинских работников при проведении любых медицинских манипуляций, связанных с кровью;
  • при переливании препаратов крови (этот путь передачи становится все менее значимым, так как в развитых странах препараты крови в обязательном порядке тестируются на наличие вируса гепатита С);
  • половой путь передачи гепатита С (при незащищенном половом контакте с носителем вируса вероятность передачи составляет 3-5%);
  • передача инфекции от инфицированной матери к плоду (случается менее чем в 5% случаев, инфицирование, как правило, происходит в родах, при прохождении родовых путей).

Риск заражения вирусом гепатита С  при медицинских манипуляциях может сохраняться в развивающихся странах. Если грубо нарушаются санитарные нормы, то местом заражения может стать любой кабинет, где выполняются медицинские манипуляции.

Гепатит С не передается воздушно-капельным путем, при рукопожатии, объятиях, пользовании общей посудой, едой или напитками. Если в быту произошла передача инфекции, то при этом обязательно имело место попадание частицы крови от больного или носителя вируса гепатита С в кровь заразившегося.

Симптомы Гепатита С

От момента заражения до клинических проявлений проходит от 2-3 недель до 6-12 месяцев. В случае острого начала болезни начальный период длится 2-3 недели, сопровождается суставными болями, утомляемостью, слабостью, расстройством пищеварения. Подъём температуры отмечается редко. Желтуха так же малохарактерна. Острый гепатит С диагностируется очень редко и чаще случайно.

После острой фазы заболевания человек может выздороветь, заболевание может перейти в хроническую форму или в вирусоносительство. У большинства больных (в 70–80 % случаев) развивается хроническое течение. Переход острого гепатита С в хронический происходит постепенно: в течение нескольких лет нарастает повреждение клеток печени, развивается фиброз. Функция печени при этом может долгое время сохраняться. А первые симптомы (желтуха, увеличение живота в объеме, сосудистые звездочки на коже живота, нарастание слабости) могут появиться уже при циррозе печени.

Сочетание гепатита С с другими формами вирусного гепатита резко утяжеляет течение и прогноз заболевания.

Диагностика гепатита С

Для диагностики гепатита С необходимо выполнить биохимический анализ крови (билирубин, АлАТ, АсАТ, протромбиновый индекс, щелочная фосфатаза, холестерин), анализ крови на антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV), ПЦР на HCV-РНК (качественный ПЦР, количественный ПЦР, генотипирование), общий анализ крови, УЗИ органов брюшной полости и ряд других исследований.

РНК вируса гепатита С в крови (HCV-РНК), определяют методом ПЦР. Это исследование помогает подтвердить инфицирование и дает информацию об активности и скорости размножения вирусов в организме.

Наличие антител класса IgM (анти-HCV IgM) позволяет отличить активный гепатит от носительства (когда антител IgM нет и АЛТ в норме).

Имея все результаты, врач сможет поставить полный диагноз, определить уровень развития вирусного процесса в организме, оценить состояние печени и степень ее повреждения, подобрать эффективное и безопасное лечение.

Что можете сделать Вы

Если вы получили положительный анализ на антитела к вирусу гепатита С или заподозрили у себя заболевание на основании симптомов, следует как можно скорее обратиться к своему терапевту. При подтверждении диагноза следует скрупулезно выполнять назначения врача и отказаться от употребления алкоголя. Гепатит С нужно лечить у опытного специалиста-гепатолога. Это обеспечит максимальную эффективность лечения и позволит избежать дополнительных расходов. Нетрадиционные методы медицины для лечения гепатита С не эффективны. Поэтому не верьте рекламе, в которой рассказывают о биодобавках, травяных сборах и других чудодейственных средствах, обещая гарантированное излечение от гепатита за короткий срок.

Если вы инфицированы вирусом гепатита С, обязательно расспросите своего лечащего врача о мерах предосторожности в семье.

Чем поможет врач

Программа лечения гепатита С зависит от формы и тяжести заболевания.

Лечение хронического гепатита С основывается на комбинированной противовирусной терапии. Если лечение начато вовремя прогноз, как правило, благоприятный.

Эффективность терапии гепатита С оценивается по биохимическим показателям крови (снижение активности АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы), наличию или отсутствию HСV –РНК, и снижению вирусной нагрузки.

Профилактика гепатита С

  • отказ от использования внутривенных наркотиков (если вы не можете отказаться от них, никогда не пользуйтесь чужими шприцами и иглами);
  • не пользуйтесь чужими бритвенными станками, зубными щетками и любыми предметами, где может оказаться кровь;
  • на приеме у стоматолога проконтролируйте, чтобы все потенциально опасные манипуляции выполнялись только одноразовыми инструментами;
  • посещайте только проверенные и качественные маникюрные и тату-салоны (мастер должен мыть руки, работать в одноразовых перчатках и использовать одноразовые инструменты);
  • лицам, имеющим половые контакты с больными гепатитом С или носителями вируса, рекомендуется использование презервативов.

2012-03-18 Гепатит С: применяемые препараты безрецептурного отпуска 16

Название Форма выпуска Владелец рег. уд.
Амиксин® Таб., покр. пленочной оболочкой, 60 мг: 6, 10, 12 или 20 шт. рег. №: ЛСР-000175/08 от 24.01.08 Дата перерегистрации: 27.07.17 Таб., покр. пленочной оболочкой, 125 мг: 6, 10, 12 или 20 шт. рег. №: ЛСР-000175/08 от 24.01.08 Дата перерегистрации: 27.07.17 ОТИСИФАРМ (Россия) Произведено: ФАРМСТАНДАРТ-ТОМСКХИМФАРМ (Россия) или ФАРМСТАНДАРТ-ЛЕКСРЕДСТВА (Россия) контакты: ФАРМСТАНДАРТ АО (Россия)
Вобэнзим Таб. кишечнорастворимые, покр. оболочкой: 40, 100, 200 или 800 шт. рег. №: П N011530/01 от 19.02.10 MUCOS PHARMA (Германия) Произведено: MUCOS EMULSIONS (Германия) контакты: АТРИУМ ИННОВЕЙШЕНС РУС ООО (Россия)
Галавит® Супп. ректальные 100 мг: 5 или 10 шт. рег. №: Р N000088/03 от 10.10.08 СЭЛВИМ (Россия) Произведено: СЭЛВИМ (Россия) или АЛЬТФАРМ (Россия) контакты: СЭЛВИМ ООО (Россия)
Галавит® Супп. ректальные 50 мг: 5 или 10 шт. рег. №: ЛСР-002796/10 от 02.04.10 СЭЛВИМ (Россия) контакты: СЭЛВИМ ООО (Россия)
Гепа-Мерц Гранулы д/пригот. р-ра д/приема внутрь 3 г/1 пак.: пак. 5 г 10 или 30 шт. рег. №: П N015093/01 от 22.03.07 MERZ PHARMA (Германия) Произведено: KLOCKE PHARMA-SERVICE (Германия) Упаковано: KLOCKE PHARMA-SERVICE (Германия) или MERZ PHARMA (Германия) Выпускающий контроль качества: MERZ PHARMA (Германия) контакты: Мерц Фарма ГмбХ и Ко. КГаА (Германия)
Карсил® Форте Капс. 90 мг: 30 шт. рег. №: ЛП-000128 от 11.01.11 SOPHARMA (Болгария) контакты: Интер-С Групп ООО (Россия)
Лексум® Форте Капс. 300 мг: 10, 30 или 100 шт. рег. №: ЛП-000068 от 06.12.10 КОРАЛ-МЕД (Россия) Произведено: MEGA LIFESCIENCES (Таиланд)
ЛИВ. 52® Капли д/приема внутрь: фл. 60 мл в компл. с пипеткой-дозатором рег. №: ЛСР-009411/09 от 23.11.09 Таб.: 100 шт. рег. №: П N014783/01 от 15.12.08 HIMALAYA DRUG (Индия) Эксклюзивный дистрибьютор в РФ: ТРАНСАТЛАНТИК ИНТЕРНЕЙШНЛ (Россия) контакты: ТРАНСАТЛАНТИК ИНТЕРНЕЙШНЛ ЗАО (Россия)
Метионин Таб., покр. пленочной оболочкой, 250 мг: 10, 20 или 50 шт. рег. №: ЛС-001209 от 23.03.11 АВВА РУС (Россия)
Полисорб МП Порошок д/пригот. сусп. д/приема внутрь 1 г/1 г: банки 12 г, 25 г, 35 г или 50 г 1 шт. рег. №: Р N001140/01 от 10.09.08 Дата перерегистрации: 29.03.19 Порошок д/пригот. сусп. д/приема внутрь 1 г/1 г: пак. 3 г 1 или 10 шт. рег. №: Р N001140/01 от 10.09.08 Дата перерегистрации: 29.03.19 ПОЛИСОРБ (Россия) контакты: ПОЛИСОРБ АО (Россия)
Пробифор® Капс. 500 млн.КОЕ: банки 6, 10, 18 или 30 шт. рег. №: ЛС-002558 от 29.04.12 Дата перерегистрации: 03.06.20 Капс. 500 млн.КОЕ: фл. 6, 10, 18 шт. рег. №: ЛС-002558 от 29.04.12 Дата перерегистрации: 03.06.20 Порошок д/приема внутрь 500 млн.КОЕ: пак. 6, 10 или 30 шт. рег. №: Р N000090/01 от 04.09.11 Дата перерегистрации: 04.06.20 АВАН (Россия) Произведено: ПРОБИОФАРМ (Россия) контакты: ПАРТНЕР ЗАО (Россия)
Тыквеол® Капс. 450 мг: 10, 20, 30, 50, 84, 90 или 180 шт. рег. №: Р N002321/01 от 25.06.08 Масло д/приема внутрь: фл.100 мл рег. №: Р N002321/03 от 01.07.08 Супп. ректальные 500 мг: 10 шт. рег. №: Р N002321/02 от 25.06.08 Дата перерегистрации: 28.06.19 НПО ЕВРОПА-БИОФАРМ (Россия) контакты: НПО ЕВРОПА-БИОФАРМ ЗАО (Россия)
Флогэнзим Таб. кишечнорастворимые, покр. пленочной оболочкой, 450 ЕД. FIP+1440 ЕД. FIP+100 мг: 40, 100, 200 или 800 шт. рег. №: П N012753/01 от 23.04.12 MUCOS PHARMA (Германия) Произведено: MUCOS EMULSIONS (Германия) контакты: АТРИУМ ИННОВЕЙШЕНС РУС ООО (Россия)
Фосфоглив® Капс.: 50 шт. рег. №: Р N002528/01 от 12.07.07 ФАРМСТАНДАРТ-ЛЕКСРЕДСТВА (Россия) контакты: ФАРМСТАНДАРТ АО (Россия)
Энтеросгель® Паста д/приема внутрь 70 г/100 г: пак. 22.5 г 2, 10 или 20 шт.; тубы 90 г или 225 г 1 шт. рег. №: ЛП-N (000036)-(РГ- RU) от 10.02.20 ФАРМАСИЛ (Россия) Произведено: ТНК СИЛМА (Россия) контакты: ТНК СИЛМА ООО (Россия)
Энтерумин Порошок д/пригот. суспензии д/приема внутрь 5 г: пакеты 10 или 20 шт. рег. №: ЛСР-004123/09 от 03.04.12 Порошок д/пригот. суспензии д/приема внутрь 10 г: пакеты 10 или 20 шт. рег. №: ЛСР-004123/09 от 03.04.12 ОБНОВЛЕНИЕ (Россия)

Перед началом применения любого препарата посоветуйтесь со специалистом и ознакомьтесь с инструкцией по применению.Список использованной литературы

  1. Инфекционный процесс: Клинические и патофизиологические аспекты: Учеб. пособие для студ. мед. вузов и фак. / Н. А. Гавришева, Т. В. Антонова. — СПб: Спец. лит., 1999. — 255 c.
  2. Инфекционные болезни и эпидемиология : учеб. для студентов мед. вузов. / В. И. Покровский и др. — 3-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 1008 c.
  3. Клинико-лабораторная диагностика инфекционных болезней: рук. для врачей. / Ю. П. Финогеев, Ю. В. Лобзин, Ю. А. Винакмен и др.; Под ред. Лобзина Ю.В. — СПб.: Фолиант, 200- 384 c.

Читать далееВас может заинтересовать

  • Свиной грипп: памятка ВОЗ
  • Грипп H1N1
  • ВИЧ-инфекция и дети
  • Токсоплазмоз
  • Трихомониаз

К достижениям современной гепатологии наряду с разработкой высокочувствительных методов диагностики вирусных инфекций, изучением патогенеза хронического гепатита на основании молекулярно-генетических технологий относят создание новых лекарственных форм и стратегий лечения.В 

В 

Несмотря на полувековой опыт применения интерферона альфа (ИФН-а) при хроническом вирусном гепатите, серьезное внимание к этому препарату привлечено в конце 80-х годов прошлого столетия. Низкий эффект (6-15%) достижения устойчивого вирусологического ответа хронического гепатита С (ХГ С) стимулировал появление комбинированной терапии ИФН-а и рибавирином, увеличившей результативность лечения до 40%. С 2002 года комбинированная терапии пегилированными интерферонами а-2а и а-2Ь и рибавирином является основным стандартом лечения ХГ С, обеспечивая устойчивый вирусологический ответ (УВО) у 50-60% больных. В связи с доказанной эффективностью данная терапия останется основополагающей в обозримом будущем и в течение ближайших 5-7 лет серьезно не изменится, учитывая, что альтернативные схемы лечения находятся в I и II фазах клинических исследований. Последние годы внимание исследователей сконцентрировано на путях оптимизации УВО, что достигается тщательной оценкой показаний и противопоказаний к противовирусной терапии (ПВТ), коррекцией модифицируемых факторов неблагоприятного ответа на лечение (ожирение, стеатоз печени, синдром перегрузки железом) до и во время ПВТ, строгого соблюдения больным предписанных врачом рекомендаций, в том числе запрет приема алкоголя и наркотиков, существенно снижающих результативность лечения. Несмотря на высокую эффективность противовирусной терапии у части больных развиваются нежелательные явления (НЯ), снижающие качество жизни и приверженность к лечению. Модификация доз препаратов особенно в первые 12 недель ПВТ снижает частоту достижения УВО. В связи с этим до принятия решения о проведении противовирусного лечения необходимо выявление других причин, влияющих на результаты лечения железодефицитной анемии у молодых женщин, являющейся фактором риска развития рибавирининдуцированной анемии; уточнения состояния щитовидной железы и коррекция ее нарушений, способствующих развитию дисфункции в период лечения; подробное тестирование депрессивных состояний до лечения, позволяющих контролировать депрессию в ходе ПВТ.

В 

Гепатит В, С и беременность

В 

Таким образом, изучение факторов риска нежелательных эффектов лечения и коррекция их в период терапии имеют существенное значение для достижения УВО и профилактики прогрессирования и осложнений хронического гепатита С.

В 

Нежелательные явления, не требующие изменения ПВТ, и их коррекция

Гриппоподобный синдром

Головная боль, тахикардия, лихорадка, озноб, боли в мышцах и суставах появляются спустя 5-7 часов и обычно наиболее выражены в течение первых 48 часов после введения ПегИФН-а. У большинства больных эти симптомы отмечаются в начале лечения и со временем уменьшаются или исчезают полностью. Для коррекции гриппоподобного синдрома рекомендуется прием парацетамола до 1,5-2 мг/сут или НПВП для снижения температуры тела и уменьшения боли в мышцах и суставах с дополнительным приемом жидкости (до 2-2,5 л весь период лечения). Работающим пациентам предпочитают вводить препарат вечером в пятницу, чтобы при появлении гриппоподобного синдрома провести два дня дома, выспаться и подготовиться к рабочей неделе.

В 

Астенический синдром

Слабость, повышенная утомляемость и снижение работоспособности являются частыми симптомами хронического гепатита С, которые усиливаются в период лечения, особенно при появлении бессонницы, анемии и/или депрессии. Слабость отмечается у половины больных (53%), получающих ПВТ; у 17% пациентов развивается выраженная слабость. Среди факторов риска ее выделяют женский пол, возраст старше 50 лет, наличие цирроза печени, депрессии, наличие сосудистой пурпуры или бессимптомной криоглобулинемии, анемии. В 10% случаев слабость сочетается с артралгиями, миалгиями, парестезиями, сухим синдромом и зудом кожи.

В 

Тошнота, снижение аппетита

Лечение ХГ С может вызвать преходящие анорексию или тошноту, которые приводят к большой потере массы тела. Следует принимать пищу небольшими порциями несколько раз в день, питание должно быть сбалансированным и обеспечивать необходимое количество белков, жиров и углеводов. Справиться с тошнотой помогает мятный чай. После окончания лечения больные быстро возвращаются к исходной массе тела.

В 

Сухость, зуд кожи,В покраснение и гиперпигментация в местах инъекций

Возможно использование лосьонов и крема для тела, в том числе содержащие местные анестетики, ППВП или гидрокортизон (Дипросалик), а также цинксодержащие мази (Тридерм). Смена места введения препарата и применение антигистаминных средств короткого или пролонгированного действия (Супрастин, Кларитин) уменьшают выраженность кожного синдрома.

В 

Выпадение волос

На 2-3 месяце лечения может наблюдаться повышенное выпадение волос или их истончение. Оно не так выражено, как при химиотерапии опухолей, и обычно после прекращения ПВТ волосы восстанавливаются в прежнем объеме. Выраженность алопеции уменьшается при применении цинк- или миноксидилсодержащих средств для укрепления волос (Фридерм), ежедневном приеме 50 мг/сут цинка внутрь.

В 

Выпадают волосы – что делать?

В 

Кашель, одышка

Данные симптомы чаще связаны с лечением рибавирином, частота их колеблется от 5-7% до 22-23% независимо от схемы лечения и варианта ИФН-а (пегилированного или немодифицированного). Кашель может скрывать серьезные нежелательные явления ПВТ — саркоидоз легких или фиброзирующий альвеолит, поэтому необходимо обязательное рентгенологическое исследование легких, функции внешнего дыхания, особенно в отсутствии положительной динамики при гидратации организма (приеме 2х литров жидкости в сутки), применении отвара корня солодки, чабреца, мать-и-мачехи и бромгексина. В редких случаях нарастающий кашель явился причиной отказа от ПВТ.

В 

Причины и лечение кашля

В 

Депрессия

Известно, что 24% больных ХГ С имеют признаки депрессии до начала лечения, у 11-44% больных депрессия развивается при лечении интерфероном-альфа, у 31 % больных — при лечении ПегИФН-а. Комбинированная терапия существенно не увеличивает частоту депрессии.

В 

Тяжелая неконтролируемая депрессия и психотические расстройства, активная наркотическая зависимость являются противопоказаниями к началу терапии. При развитии депрессии в период ПВТ мониторинг за больным осуществляется исследователем и психиатром с включением антидепрессантов на весь период лечения.

Нежелательные явления, которые могут потребовать снижения дозы и отмены терапии.

В 

Нейтропения

Чаще развивается при лечении ПегИФН-а (17-20%) по сравнению с ИФН-а (8%). Быстрое снижение количества нейтрофилов отмечается уже в первые две недели лечения и обычно стабилизируется в последующие 4 недели при достижении стабильной концентрации ПегИФН-а. Как правило, уровень нейтрофилов быстро возвращается к исходному после прекращения терапии. Выраженность нейтропении, обусловленной миелотоксичностью ИФН-а, не коррелирует с частотой развития бактериальных или грибковых инфекций. Риск инфекций повышается при снижении нейтрофилов менее 500/мкл, хотя наиболее высокий риск инфекционных осложнений отмечается при уровне нейтрофилов менее 100/мкл. Наиболее принятой стратегией мониторинга нейтропении при ПВТ является снижение дозы ИФН-а или ПегИФН-а в зависимости от количества нейтрофилов, что соответственно снижает приверженность больных к лечению и УВО. Используемые в гепатологии цитокины для контроля нейтропении (гранулоцитарный колониестимулирующий и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий факторы) значительно повышают количество лейкоцитов и нейтрофилов при идиопатической нейтропении, лейкозах и апластической анемии. Имеются немногочисленные клинические исследования применения факторов роста при ПВТ, однако рекомендаций по их использованию при лечении ХГ С нет. Не изучена динамика нейтрофилов при применении факторов роста. Известно, что после инъекции ПегИФН-а нейтрофилы снижаются в первые 24 часа в среднем на 21 % и обычно стабилизируются в течении последующих 4 недель, поэтому наиболее целесообразно их исследование перед а не после инъекции ПегИФН-а для получения достоверной картины динамики нейтрофилов и предотвращения необоснованного снижения дозы препарата.

В 

Тромбоцитопения

Снижение количества тромбоцитов менее 50000/мкл, наблюдаемое при ПВТ ХГ С в 3-6% случаев. Единичные наблюдения аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры при лечении ПегИФН-а, сопровождающейся значительным снижением количества тромбоцитов требует исключения аутоиммунной природы тромбоцитопении. Выраженность снижения тромбоцитов можно контролировать изменением дозы ПегИФН-а, в более тяжелых случаях используются факторы роста мегакариоцитов (интерлейкин-11 по 50 мкг/кг один раз в день), которые также подбираются эмпирическим путем.

В 

Анемия

Гемолиз и гемолитическая анемия развиваются при комбинированной терапии рибавирином и обусловлены накоплением метаболитов рибавирина (рибавирина трифосфата) в эритроцитах. Концентрация метаболитов в эритроцитах достигает 60-кратного уровня и сопровождается снижением в них аденозина трифосфата с развитием оксидативного стресса, повреждающего мембрану красных клеток крови. При лечении ИФН-а (ПегИФН-а) и рибавирином падение уровня гемоглобина отмечается в первые 2-4 недели в среднем на 3-3,7 г/дл. У 9% больных гемоглобин может снижаться ниже 10 г/дл. Прекращение ПВТ быстро возвращает уровень гемоглобина к исходному. Выраженная рибавирининдуцированная анемия провоцирует слабость, астению, депрессию, значительно снижает качество жизни и является основанием для снижения дозы рибавирина и соответственно — УВО. Факторами риска рибавирининдуцированной гемолитической анемии являются исходно низкие показатели гемоглобина у мужчин (менее 140 г/л) и женщин (менее 110 г/л) до начала ПВТ, возраст старше 55 лет, женский пол, наличие железодефицитного состояния.

В 

Дисфункция щитовидной железы

У 2-18% больных ХГ С при проведении ПВТ развивается дисфункция щитовидной железы. Факторами риска являются наличие структурных (неоднородность ткани щитовидной железы, узловые образования) или функциональных нарушений (высокий титр антител к тиреоглобулину, тиреопероксидазе, изменение уровня ТТГ и свободной фракции тироксина (Т4) до лечения), женский пол. Возможно развитие трех вариантов повреждения щитовидной железы — аутоиммунного тиреоидита (тиреоидит Хашимото), деструктивного тиреоидита и диффузного токсического зоба (болезнь Грейвса). Известно, что вовлечение щитовидной железы нередко выявляется до ПВТ и обусловлено внепеченочными проявлениями генерализованной вирусной инфекции вируса гепатита С.

В 

Серьезные нежелательные явления, требующие отмены ПВТ

Серьезные, угрожающие жизни больных нежелательные эффекты интерферонотерапии развиваются редко при применении стандартных доз препарата. Частота серьезных НЯ уточнена при ретроспективном исследовании 11241 больного ХГ С и ХГ В в 73 исследовательских центрах Италии. Среди этой многочисленной группы больных 5 пациентов (0,04%) умерли от осложнений ПВТ (печеночной недостаточности или сепсиса).Угрожающие жизни НЯ отмечались у 8 больных (0,07%) и включали депрессию с суицидальными действиями, выраженную миелосупрессию с падением нейтрофилов менее 500/мкл и тромбоцитов менее 25000/мкл. Серьезные, но не угрожающие жизни НЯ встречались у 131 больного (1,3%). В основе ряда серьезных нежелательных эффектов противовирусной терапии лежит иммуномодулирующее действия интерферона.

В 

Саркоидоз

Среди опубликованных 68 наблюдений больных ХГ С с саркоидозом у 50 из них саркоидоз развился после начала ПВТ. У 66% больных саркоидоз с преимущественным поражением легких и/или кожи развился в первые 6 мес лечения, у 24% больных — после окончания ПВТ. В связи с развитием саркоидоза у 30 больных ХГ С. терапия была прекращена, у 7 — продолжена в измененных дозах, у остальных 13 больных саркоидоз развился после окончания ПВТ, в том числе у части больных явился случайной находкой при рентгенографии легких. 21 больному ХГ С с саркоидозом проводилась терапия глюкокортикоидами. Прогноз заболевания изучен у 46 больных: ремиссия или значительная положительная динамика саркоидоза отмечена у 38 из них; стабильное течение саркоидоза — у 5; реактивация после улучшения течения легочного процесса — у 3.

В 

Васкулит

Не менее серьезными нежелательными явлениями ПВТ являются обострение криоглобулинемического и некриоглобулинемического васкулита, протекающего по типу узелкового полиартериита с полинейропатией. В патогенезе интерферониндуцированной периферической полинейропатии обсуждаются прямой неиротоксический эффект и ингибирование ангиогенеза интерфероном. У части больных ХГ С несмотря на прекращение лечения и назначение иммуносупрессивной терапии возможен фатальный прогноз криоглобулинемического васкулита.

В 

Аутоиммунный гепатит

В редких случаях у больных ХГ С в период ПВТ появляются аутоиммунные феномены — антинуклеарные антитела и антитела к гладкой мускулатуре в высоких титрах (> 1:160), что сопровождается гипертрансаминаземией, резким ухудшением состояния больного и быстрым прогрессированием патологического процесса в печени в связи с развитием интерферониндуцированного аутоиммунного гепатита. Отмена ПВТ и назначение кортикостероидов позволяют замедлить прогрессирование ХГ С, однако имеются наблюдения быстрого формирования цирроза печени при одновременном существовании хронического вирусного заболевания печени и аутоиммунного гепатита.

В 

Необратимые нежелательные явления

Среди редких нежелательных явлений ПВТ ретинопатия или неврит зрительного нерва, нейросенсорная тугоухость могут привести к необратимой потере зрения или слуха и инвалидизации больного.

В 

Ретинопатия

Интерферониндуцированная ретинопатия с развитием наряду с серьезными изменениями глазного дна (отек, геморрагии, ишемия) потери зрения у больных ХГ С с неконтролируемым сахарным диабетом, гипоальбуминемией и тромбоцитопенией обусловливают более тщательный мониторинг больных в группе риска и при наличии жалоб на снижение остроты зрения в период проведения ПВТ.

В 

Таким образом, при проведении противовирусной терапии ХГ С возможно появление нежелательных явлений, которые у большинства больных не требуют изменения режима лечения, однако у части больных могут привести к снижению доз препаратов или их от мене, что снижает эффективность лечения, а у редких больных — ухудшает течение болезни. Тщательный мониторинг больных в период лечения, использование современных методов коррекции нежелательных явлений, высокая приверженность больных к лечению и индивидуализация терапии с сокращением сроков лечения у больных с 1 генотипом НСV, низкой виремией и быстрым вирусологическим ответом на 4-й неделе, позволяют повысить эффективность лечения больных ХГ С и избежать нежелательные явления.

В 

Литература: Клиническая гепатология, 2007 г., апрель.

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовил
Михаил Галушко
Гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук, стаж - более 27 лет.
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий