Болезнь Крона — Eurolab

image Болезнь Крона — воспалительное заболевание кишечника, характеризующееся образованием на слизистой и в подслизистой оболочке множества небольших узлов-гранул. Болезнь Крона обычно начинается в подвздошной кишке и постепенно по частям поражает всю пищеварительную систему, включая полость рта. Начинается это заболевание почти незаметно – слегка повышается температура, появляется слабость, головная боль, боль в суставах и мышцах, воспаление слизистой глаз, у детей младшего возраста могут наблюдаться задержка роста и недобор веса. И только после того, как воспаление распространилось, появляются

характерные симптомы:
  • Приступы боли в животе
  • Постоянная диарея, часто с кровью
  • Метеоризм
  • Тошнота, рвота
  • Анемия, снижение аппетита, заметная потеря веса, лихорадка, отеки.

Эти симптомы очень схожи с проявлениями аппендицита и язвенного колита. Но, вне зависимости от возможного диагноза, при их появлении следует сразу обратиться к врачу-гастроэнтерологу. Течение болезни часто бывает постепенным, хроническим, но периодически могут возникать обострения, при которых воспалительные процессы развивается очень быстро, даже стремительно.

По степени поражения различают три формы заболевания:

  • Люминальную (легкую)
  • Стенозирующую (умеренную)
  • Свищевую (высокую).

image При стенозирующей форме основной проблемой становятся рубцы, которые возникают на месте воспаления и вызывают сужение кишечника вплоть до кишечной непроходимости. При этом этапе болезни характерны

  • приступы боли в правой подвздошной области живота
  • тошнота и рвота;
  • сильное вздутие, метеоризм
  • задержка стула, затруднения в отходе газов
  • явно заметная перистальтика

Наиболее тяжелая форма болезни – свищевая, свищи образуются между петлями кишечника и другими органами, в результате страдает вся брюшная полость, может начаться перитонит.

Болезнь сопровождается нарушениями со стороны всего организма, могут возникнуть артриты, васкулиты,аутоиммунный гепатит, стоматиты, остеопороз, мочекаменная болезнь, калькулезный холецистит, анемия, нарушения свертываемости крови, отеки.

Причины болезни Крона

Предположительно механизм воспаления имеет инфекционный и аутоиммунный характер (при воспалении эффективны антибиотики, при обострениях имеются явные признаки иммунного ответа). Так же важным факторами является наследственность (до 15% случаев), наличие вредных привычек (курение), резкие гормональные всплески и нервные срывы, злоупотребление лекарственными препаратами.

Лечение болезни Крона

Выбор методов лечения зависит от тяжести заболевания. При раннем выявлении назначается эффективная лекарственная терапия, которая в сочетании с диетой позволяет удерживать болезнь в стадии ремиссии. При тяжелых формах и возникновении осложнений может быть применено хирургическое лечение – удаление пораженного участка кишечника.

Игумнова Оксана Александровна, зам. главного врача Гастроцентра, специалист в области диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника

Врач — гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук, член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Стаж работы — более 8 лет Образование и научная деятельность: Пермский государственный мединститут, Лечебный факультет. (2005-2011 г.) Интернатура по специальности «Терапия», ПГМА,. (2011-2012 г.) Ординатура по специальности «Гастроэнтерология», ПГМА, (2012-2014 г.) Кандидат медицинских наук (2017) Автор 50 публикаций, 1 монографии….

Подробнее…

Терминальный илеит (болезнь Крона)

С момента первого подробного описания терминального илеита (Crohn, 1932) это заболевание долгое время трактовалось как неспецифический грануломатозный воспалительный процесс с определенной локализацией — в дистальном отделе подвздошной кишки. С накоплением опыта было установлено, что хронический грануломатозный (по терминологии Comfort н соавт., 1950) воспалительный процесс может локализоваться в любом отделе тонкой кишки и более того — в желудке, двенадцатиперстной и толстой кишках. На это впервые обратил внимание Bargen еще в 1934 году. Поэтому в последние годы независимо от локализации этот своеобразный воспалительный процесс называют болезнью Крона. Л. Д. Литвинов и П. 3. Гилис (1963) называют болезнь Крона неспецифическим регионарным гастроэнтероколитом, a Kummerle, Schier (1968) — регионарным энтеритом и проктоколитом. По данным Kummerle, Shier, у 80% больных процесс локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки, у 10% — в других отделах тонкой кишки и у 10% — в толстой. На материале Biinte (1973), при болезни Крона терминальная часть подвздошной кишки была поражена у 95% больных. Естественно, в этой главе будут рассмотрены лишь тонкокишечные формы болезни Крона.

В литературе можно найти ссылки на то, что первые упоминания терминального илеита имеются в работах Morgagnii (1769) и Rokitansky (1842), а в России — в работах Гофмана, Моисеева (1896, 1899) и И. И. Грекова (1914). Л. Д. Литвинов и П. 3. Гилис пишут, что болезнь Крона встречается все чаще. Это объяснимо, особенно при учете немалой роли аллергического фактора в происхождении болезни. В американской литературе описано не менее 2000 случаев болезни Крона. Статистика довольно быстро пополняется. Biinte (1973) сообщает о 62, a Darke и соавт. (1973) о 167 больных (за период с 1948 по 1970 гг.) с болезнью Крона.

Болезнь Крона. Патологическая анатомия и Осложнения

Болезнь Крона клиника лечение МЦПК Русаков В.И. 1997

Причины болезни Крона еще не ясны. Многие авторы (Warren, Sommers, 1949; Jackson, 1958; и др.) связывают возникновение грануломатозного ограниченного воспаления с прогрессирующим облитерирующим лимфангоитом. Процесс начинается с подслизистого слоя кишки, приводит к изъязвлению слизистой и этим открывает путь инфекции. Приведенная концепция скорее относится к вопросам патогенеза, так как причины облитерации лимфатических сосудов (толчка к болезни) не расшифровывает. Многие авторы придают значение грубой пище, нарушению режима питания, травмам и гельминтозам. По-видимому, как и в этиологии флегмон, здесь играют большую роль аллергические факторы.

У многих больных заболевание начинается развитием острого воспаления в стенке кишки, выражающегося отеком, гиперемией и резким ее утолщением. Быстро присоединяется изъязвление, и процесс приобретает гнойный характер, отличающийся преобладанием пролиферативных процессов — разрастается грануляционная ткань. В процесс могут вовлекаться подлежащие ткани и органы, и тогда формируются плотные инфильтраты. По мере созревания соединительной ткани и стихания острого процесса образуется плотная соединительная ткань. В результате наступает деформация и сужение просвета кишки. К этому времени или раньше начинают формироваться свищи, которые могут сообщаться с другими органами, проникать в забрюшинное пространство, через переднюю брюшную стенку — наружу или давать прободение в свободную брюшную полость. Все эти стадии процесса получают отражение в клиническом проявлении болезни, а потому предложено весьма мотивированное клинико-морфологическое деление болезни Крона на стадии: 1) острое регионарное воспаление кишки; 2) язвенный энтерит; 3) стенозирование, обусловливающее явления кишечной непроходимости; 4) образование кишечных свищей.

В период острых явлений процесс может остановиться, и тогда наступает обратное развитие воспалительных изменений, болезнь исчезает, не оставляя следа. Воспаление может закончиться рубцеванием и стенозом без перехода в четвертую стадию. И наконец, при самых неблагоприятных для больного обстоятельствах процесс прогрессирует и может представлять серьезную угрозу жизни. Иногда бывает быстрое прогрессирование болезни Крона в остром периоде, когда вовлекается в процесс вся тонкая кишка, желудок, что быстро приводит к печальному концу, как это было в наблюдении И. П. Легар, И. Я. Кашеева (19В6). В различные периоды болезнь может осложниться кровотечением, перфорацией в брюшную полость и непроходимостью кишечника. Эти осложнения патогномоничны для терминального илеита.

Приведенные элементы патогенеза определяют и патологоанатомическую картину заболевания. В первой стадии кишка резко отечна, утолщена, красно-багрового цвета, границы воспаления у многих больных четкие. Вовлечена в процесс и брыжейка. Налицо острое воспаление. На ощупь ткани тестоватые или плотные. Ограниченные инфильтраты в стадии распада могут симулировать злокачественную опухоль, осложненную воспалением стенки кишки (наблюдение Н. Г. Шавга, 1972). При переходе на другие органы формируются плотные инфильтраты. В последующем — рубцовые деформации или увеличение инфильтратов, прогрессирование болезни и образование свищей (см. выше). Как уже было указано, в любой стадии болезнь может осложниться кровотечением или перфорацией стенки кишки, так как процессы разрастания соединительной ткани идут бок о бок с процессами гнойного расплавления стенок кишки (рис. 58).

Клиническое проявление болезни Крона зависит от стадии. Острая стадия у многих больных начинается приступом болей правой половине низа живота или около пупка, рвотой, повышением температуры, вздутием живота и задержкой стула, то есть картиной острого аппендицита. Больных берут на операционный стол с диагнозом «острый аппендицит». Острая форма болезни составляет около 25% (Kummerle, Schier, 1968) всех больных.

Иногда боли стихают и клиническая картина идет на убыль, а через некоторое время повторяется или исчезает вовсе. При хронических формах появляются беспричинные приступообразные боли в животе, поносы, вздутие живота, отрыжка, небольшое повышение температуры. Эти симптомы постепенно нарастают, а в последующем к ним присоединяются нарушение аппетита, похудание, слабость, признаки нарастающей кишечной непроходимости, анемия. При прогрессировании болезни состояние больного ухудшается, в животе прощупывается плотный инфильтрат, иногда спускающийся ниже лонного сочленения. Существенные изменения в клиническую картину вносят осложнения: прободение, кровотечение и образование внутренних или наружных свищей.

Острые и хронические формы терминального илеита распознавать трудно. Больше возможностей поставить диагноз у больных с хроническим течением заболевания. У этих больных немалое значение имеет тщательное изучение клиники заболевания и внимательное исследование живота. Нередко удается прощупать утолщенную болезненную кишку или определить инфильтрат в брюшной полости. Помогает в диагностике рентгенологическое исследование, во время которого обнаруживается задержка контраста над пораженным отделом, болезненность, Малая подвижность ее и сужение («симптом веревки»).

Лечение. Изучение историй болезни, опубликованных в литературе, и собственный опыт показывают, что важнейшим условием получения хорошего эффекта лечения является самое раннее распознавание болезни и активное вмешательство в остром периоде заболевания. Д. Б. Авидон (1939) опубликовал два наблюдения, когда после лапаротомии и консервативного лечения наступило быстрое и стойкое выздоровление. Таких примеров много. Есть основание считать, что после лапаротомии, инфильтрации брыжейки раствором новокаина, интенсивной дезинтоксикационной терапии и применения антибиотиков процесс обрывается (по крайней мере он теряет тенденцию к прогрессированию). Уместно привести наблюдение А. X. Ходжакова (1965), которое великолепно доказывает это положение. Хотя тактику А. X. Ходжакова нельзя признать верной, но исход этого рискованного предприятия заслуживает упоминания, так как характеризует особенности патогенеза болезни Крона.

Больному 25 лет в связи с подозрением на острый аппендицит произведена аппендэктомня. Не удовлетворившись изменениями в отростке при наличии гноя в животе, хирург сделал срединную лапаротомию и обнаружил, что терминальная часть подвздошной кишки на протяжении 40 см синюшно-багрового цвета, отечна, покрыта фибринозным налетом и на ней в 30-35 см от баугиниевой заслонки перфоративное отверстие в диаметре 0,8 см. Отверстие было зашито двухрядным швом. После введения в брюшную полость антибиотиков и дренирования ее через разрез в правой подвздошной области срединная рапа зашита наглухо. Послеоперационное течение было тяжелым, но через 37 дней больной выписался в хорошем состоянии.

Такое вступление к описанию лечения терминального илеита мы сделали специально, чтобы подчеркнуть возможность задержки процесса консервативными мероприятиями. Это особенно важно и потому, что радикальное хирургическое лечение (удаление патологического очага) не только сопровождается не очень низкой летальностью, но и не гарантирует от рецидива болезни. Рецидивы возникают у 20-30% больных (Kummerle, Schier, 1968).

Дооперационная диагностика острой стадии болезни Крона практически невозможна, а если это удается, то должно проводиться интенсивное консервативное лечение, направленное на борьбу с воспалением, инфекцией (не надо путать эти разные понятия), интоксикацией, возможной сенсибилизацией, конечно, при одновременной коррекции гомеостаза.

Хороший противовоспалительный эффект оказывают поясничные новокаиновые блокады по А, В. Вишневскому (особенно в ранние стадии воспаления), применение метилурацила (подкожно или внутривенно соответственно 0,8 или 0,5%-ные растворы из расчета 1 — 1,5 грамма препарата в сутки). Борьбу с инфекцией лучше осуществлять поочередным назначением антибиотиков с водорастворимыми сульфаниламидными препаратами. Внутривенное вливание 5 и 40%-ного растворов глюкозы с витаминами снижает интоксикацию, а десенсибилизирующий эффект оказывают димедрол, платифилин и Другие лекарственные средства.

Все перечисленные лечебные мероприятия проводятся и больным, которых оперировали, но не нашли показаний для резекции кишки. Во время операции надо осушить брюшную полость, тщательно и обильно инфильтрировать раствором новокаина корень брыжейки, ввести в брюшную полость не менее 1000000 ЕЛ пенициллина, разведенного в 120-150 мл 0,8%-ного раствора метилурацила, и дренировать брюшную полость резиновыми полосками и синтетическими трубками. В послеоперационном периоде повторяют введение антибиотиков и метилурацила.

Хронические формы болезни Крона тоже надо начинать лечить с интенсивных консервативных мероприятий, и только отсутствие эффекта, резистентность болезни к консервативному лечению делают показанным оперативное лечение.

Показанными к операции являются сужения кишки, различные свищи, кровотечения, прободения и все острые формы терминального илеита при формировании флегмоны, опасности прободения в брюшную полость и наличии угрозы перитонита. Вопросы дифференциации патологоанатомического состояния кишки трудны, а потому хирурги чаще отдают предпочтение оперативному лечению. Объем операции (резекции) зависит от локализации процесса и его распространенности. Операция выполняется с учетом особенностей кровоснабжения илеоцекального угла. Bunte (1973) 60% больных болезнью Крона выполнил гемиколэктомию с резекцией подвздошной кишки на 30-40 см выше макроскопически здоровой части. Летальность — 9%. Через год в связи с рецидивом повторно оперировал 25% больных. При больших неудалимых инфильтратах, вызывающих нарушение проходимости кишки, выполняют обходные анастомозы, по результаты их плохие (Kummerle, Schier, 1968).

Оперативное лечение должно дополняться комплексом консервативных мероприятий и диетотерапией.

Аутоиммунный гастрит.

Аутоиммунный гастрит относится к частым аутоиммунным заболеваниям и наиболее частым аутоиммунным заболеванием желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Этому заболеванию в 30% случаев сопутствуют другие аутоиммунные патологические состояния: аутоиммунные заболевания щитовидной железы, алопеция и витилиго. Аутоиммунный гастрит протекает субклинически и редко является поводом обращения пациентов к врачу. В его основе лежит аутоиммунная реакция, направленная против обкладочных (париетальных) клеток желудка, а также против внутреннего фактора (фактора Кастла). Обкладочных клеток больше в теле желудка, поэтому обычно аутоиммунный гастрит проявляется атрофией фундальных отделов, по сравнению с антральным гастритом при инфекции Helicobacter pylori. Для деффиринцаильной диагностики гастрита, ассоциированного с аутоиммунной реакцией и связанного с инфекцией Helicobacter pylori, используется тест Серологическое обследование гастритов типов А и В.  Обкладочные клетки желудка вырабатывают соляную кислоту и внутренний фактор Кастла, необходимый для всасывания витамина В12 в кишечнике. Уничтожение обкладочных клеток ведет к гипоацидному гастриту, мальабсорбции, железодефицитной и пернициозной анемиям.

Антитела к обкладочным (париетальным) клеткам желудка. 

Париетальные (обкладочные) клетки желудка вырабатывают соляную кислоту и внутренний фактор Кастла, необходимый для всасывания витамина В12 (кобаламина) в кишечнике. Основным антигеном антител к париетальным клеткам желудка (АПКЖ) является бета-субъединица Н+/К+ АТФ-азы, мембрано-ассоциированного ионного насоса, который участвует в закислении содержимого желудка. Аутоантитела являются комплемент-фиксирующими и непосредственно участвуют в разрушении популяции обкладочных клеток и развитии атрофического гастрита.  Не отмечается взаимосвязи между обнаружением аутоантител к париетальным клеткам желудка и антральным гастритом, основной этиологической причиной которого является инфекция Helicobacter pylori. Титры аутоантител не коррелируют с тяжестью атрофии слизистой желудка, поэтому их мониторинг не целесообразен. Антитела к обкладочным клеткам желудка отмечаются у 90% больных с атрофическим гастритом и пернициозной анемией. Другие проявления дефицита витамина В12, обусловленные аутоиммунным гастритом, включают полиневрит, фуникулярный миелоз, атаксию, истощение мышц и снижение рефлексов. Нарушение закисления желудка приводит также к нарушению всасывания железа в тонком кишечнике, поэтому аутоиммунный гастрит, связанный с присутствием аутоантител к парительным клеткам желудка, может также приводить к развитию железодефицитной анемии с характерной клиникой этого состояния. Макроцитарная анемия обусловлена дефицитом эритропоэза в связи с нехваткой витамина В12. Анемия развивается через несколько лет после развития аутоиммунного гастрита, поскольку в норме в печени человека сохраняется значительный запас витамина. Анемия проявляется увеличением среднего размера эритроцита, повышением цветного показателя, характерными изменениями нейтрофилов, низким количеством ретикулоцитов, тромбоцитопенией и лейкопенией. Кроме того отмечается мегалобластная трансформация в костном мозге.

Антитела к внутреннему фактору (фактору Кастла).

Внутренний фактор (фактор Кастла) представляет собой гликопротеин массой 72 кДа, который секретируется в просвет желудка и связывает и транспортирует в стенку кишки витамина В12 (кобаламина). Аутоантитела к внутреннему фактору способны вызывать нарушение его функции как за счет блокады его связывания с витамином, так и препятствуя адсорбции комплекса в тонком кишечнике. Антитела к внутреннему фактору являются более специфичными по сравнению с антителами к парительным клеткам желудка при диагностике пернициозной анемии и дефицита витамина В12, однако встречаются только у 60% больных с аутоиммунным гастритом.

Комплексная оценка аутоантител при подозрении на аутоиммунный гастрит позволяет повысить точность лабораторной диагностики данного состояния (Диагностика гастрита типа А и пернициозной анемии).

Диагностика воспалительный заболеваний кишечника (болезнь Крона и язвенный колит).  Болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК) представляют собой хронические, рецидивирующие, идиопатические расстройства ЖКТ. При этом БК характеризуется иммунным, трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением ЖКТ различной протяженности от полости рта до анального отверстия, с развитием местных и системных осложнений, а ЯК — поражением только толстой кишки с обязательным вовлечением прямой, и воспаление при этом чаще всего ограничивается слизистой оболочкой кишечника и носит диффузный характер. Болезнь Крона и язвенный колит представляют собой наиболее частые формы ВЗК в европейской популяции и за последние несколько лет наблюдается стабильное повышение заболеваемости и распространенности данных заболеваний в развитых и развивающихся странах (5,6 на 100,000 в год в некоторых странах Европы). По данным Американского центра по эпидемическому контролю болезней примерно 1,4 млн. человек популяции США страдают от воспалительных заболеваний кишечника. В Германии распростраенность оценивается в пределах 1/500 до 1/800 взрослого населения. В Санкт-Петербурге по данным городского центра ВЗК на учете стоит 5,500 пациентов. Диагноз БК и ЯК, согласно международным и отечественным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению ВЗК, устанавливается на основании всесторонней оценки клинической картины заболеваний, данных эндоскопических, радиологических, гистологических и лабораторных методов исследований. В 2011 году были опубликованы данные, рекомендующие рутинное использование панелей серологических маркеров для диагностики или мониторинга ВЗК в клинической практике. Но аутоантитела при ВЗК имеют ограниченную диагностическую ценность в первичной диагностике вследствие их низкой чувствительности.

Серологические маркеры диагностики болезни Крона. Антитела к пекарским дрожжам Sacchаromyces cerevisiae и антитела к экзокринной части поджелудочной железы и антигену GP2.

Антитела к пекарским дрожжам Sacchаromyces cerevisiae (ASCA) являются основным лабораторным маркером болезни Крона. Кроме антител к антигенам пекарских дрожжей, при болезни Крона появляются антитела к другим комменсальным организмам ЖКТ. Так, при этом заболевании появляются антитела антигенам кишечной палочки, псевдомонад, а также антигенам полисахаридной стенки многих микроорганизмов. Основными иммуногенными эпитопами антител к сахаромицетам являются также компоненты полисахаридов, в том числе маннотетроза и маннотриоза.

Антитела к сахаромицетам выявляются при болезни Крона с частотой, составляющей около 50% (30-70%). Антитела могут быть представлены IgG или IgA, обладая общей специфичностью для диагностики болезни Крона составляющей 93%. Частота выявления ASCA не зависит от географического района и демографии обследованных групп, что указывает на универсальность иммунологического механизма, лежащего в основе иммунной реакции против клеток сахаромицет. Характерно, что антитела к сахаромицетам часто отмечаются у родственников больных воспалительными заболеваниями кишечника (20-25%). У клинически здоровых лиц ASCA могут быть выявлены у 1-3% лиц общей популяции. При болезни Крона антитела к сахаромицетам могут появляться до клинического дебюта заболевания. При болезни Крона у пациентов с ASCA заболевание течет тяжелее, что связано с частыми эпизодами кишечной непроходимости, кроме того заболевание лучше отвечает на терапию блокаторами фактора некроза опухоли-альфа. В то же время, титры антител не коррелируют с клинической активностью процесса. Антитела к сахаромицетам могут использоваться для дифференциальной диагностики болезни Крона и неспецифического язвенного колита, поскольку встречаемость антител у больных с язвенным колитом не превышает 10%. Редко ASCA встречаются при первичном билиарном циррозе, первичном склерозирующем холангите, целиакии. Отсуствие антител к сахаромицетам (ASCA) не исключает вероятности болезни Крона.

Антитела к центроацинарным клеткам реагируют с цитоплазмой ацинарных клеток поджелудочной железы или с глобулярными структурами в протоках поджелудочной железы. Причина появления антител к ацинарным клеткам при БК остается неизвестной. Поражение поджелудочной железы иногда отмечается при ВЗК, однако не обнаружено взаимосвязи между панкреатитом и появлением антител к панкреоцитам. Вероятно, это связано с преимущественной экскрецией большинства антигенов в составе сока поджелудочной железы. Описано несколько антигенов ацинарных клеток, в частности гликопротеин GP2,  который экскретируются поджелудочной железой в просвет кишечника. Антитела к экзокринной части поджелудочной железы отмечаются у 10-20% пациентов с болезнью Крона, несколько чаще у сравнительно молодых пациентов. Крайне редко антитела к центроацинарным клеткам поджелудочной железы могут отмечаться при других заболеваниях ЖКТ. Обнаружение антител к экзокринной части поджелудочной железы указывает на высокую вероятность БК и требует углубленного клинического и инструментального обследования. В сочетании с другими клиническими, инструментальными и лабораторными находками выявление антител позволяет поставить диагноз БК.

Изучение антигенных мишеней антител к центроацинарным клеткам привело к описанию белка GP2 (гликопротеина 2 типа) который является основным антигеном экскреторных гранул зимогенов.  Обладая высокой структурной гомологией с белком Тамм-Хорсфала в моче, гликопротеин GP2 в просвете кишечника выполняет антибактериальную функцию, связываясь с фимбриями бактерий.  Кроме того гликопротеин GP2 обладает антиапоптотическим и пролиферативным действием на энтероциты, таким образом, выступая в качестве протективного фактора. Антитела к GP2 классов IgGи IgA отмечаются у 30-35% пациентов с болезнью Крона, независимо от присутствия ASCA, поэтому совместное использование обоих маркеров позволяет выявить серологические признаки заболевания у 60-70% пациентов. Антитела к GP2 чаще отмечаются у более молодых больных.При БК антитела к GP2 антигену отмечаются при илиоколите, стриктурирующей формах заболевания с частым перианальным воспалением. Антитела к GP2 редко отмечаются у больных с неспецифическим язвенным колитом и менее чем у 3% здоровых лиц. Антитела к GP2 могут отмечаться при других заболеваниях ЖКТ, в том числе целиакии.

Серологические маркеры диагностики язвенного колита. Антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА) IgA  и Антитела к бокаловидным клеткам кишечника (БКК).

Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) были впервые описаны при гранулематозных васкулитах. При системных васкулитах в качестве основных антигенов антинейтрофильных антител выступает ряд ферментов содержащихся в азурофильных гранулах нейтрофилов. К известным антигенным мишеням АНЦА относятся протеиназа-3, миелопероксидаза, лактоферрин, эластаза, белок BPI и катепсин G. Антинейтрофильные антитела также используются в качестве диагностических маркеров при воспалительных заболеваниях кишечника, однако при этих заболеваниях большинство антигены аутоантител плохо изучено. Метод непрямой иммунофлюоресценции остается «золотым стандартом» выявления антинейтрофильных антител, поскольку позволяет определить как частые антигены (такие как протеиназа-3 или миелопероксидаза), так и редкие мишени аутоантител, которые охарактеризованы недостаточно хорошо. Для клинической диагностики воспалительных заболеваний кишечника целесообразно дополнять выявление антинейтрофильных антитела класса IgA выявлением антинейтрофильных цитоплазматических антител класса IgG.

Антитела к цитоплазме нейтрофилов часто отмечаются при аутоиммунной патологии желудочно-кишечного тракта. Они встречаются при язвенном колите (70%), болезни Крона (2-7%), аутоиммунном гепатите (50%), первичном склерозирующем холангите (40%), первичном биллиарном циррозе (5%), болезни Шенлейн-Геноха (70%) и васкулитах при ревматоидном артрите (5-10%). При неспецифическом язвенном колите выявление высоких титров антинейтрофильных антител отмечается у больных с тяжелым течением заболевания. Повышенный титр АНЦА IgA указывает на вероятный диагноз язвенного колита и ассоциированного с ним первичного склерозирующего холангита.

Бокаловидные клетки кишечника (БКК) вырабатывают слизь, которая защищает слизистую кишки от агрессивных факторов содержимого кишки. Такие клетки, имеющие форму чаши (бокала), можно обнаружить во всех отделах кишечника, однако их число максимально в прямой кишке, особенно в криптах толстого кишечника. Основным антигеном БКК являются муцины – семейство гликопротеинов, состоящие из белка и углеводной последовательности. Как центральный белок, так и углеводная цепь являются мишенью антител при неспецифическом язвенном колите (НЯК).

Наличие антител к БКК тесно связано с язвенным колитом. Антитела к БКК часто отмечаются у пациентов с ЯК 15-40%,  редко встречаются при  болезни  Крона, других орган-специфических аутоиммунных заболеваниях и очень редко у здоровых лиц. Также антитела к БКК могут встречаться при аутоиммунной энтеропатии – редком состоянии, связанном  со снижением числа бокаловидных клеток, виллезной  атрофией и воспалением в тонком кишечнике. Аутоиммунная энтеропатия проявляется рецидивирующией диареей, нарушением всасывания, кроме того она часто бывает связана с другими аутоиммунными заболеваниями и полиэндокинопатиями. Другим важным серологическим тестом на аутоиммунную энтеропатию является Определение антител к энтероцитам методом непрямой иммунофлюоресценции для диагностики аутоиммунной энтеропатии. 

<<<</span> >>>

Научный аспект №1-2013

НАУЧНЫЙ АСПЕКТ № 1 – 2013 – Самара: Изд-во ООО «Аспект», 2012. – 228с. Подписано к печати 10.04.2013. Бумага ксероксная. Печать оперативная. Формат 120х168 1/8. Объем 22,5п.л.

Научный аспект №4-2012

НАУЧНЫЙ АСПЕКТ № 4 – 2012 – Самара: Изд-во ООО «Аспект»,2012. – Т.1-2. – 304 с. Подписано к печати 10.01.2013. Бумага ксероксная. Печать оперативная. Формат 120х168 1/8. Объем 38п.л.

<<<</span> >>>

Свобода и смерть как экзистенциальный парадокс

Силенин Иван Александрович «Научный аспект №4-2016» — Гуманитарные науки

Аспекты исламского возрождения в Татарстане: особенности и перспективы

Сайфутдинова Гузель Борисовна «Научный аспект №4-2015» — Гуманитарные науки

Использование нечеткого логического вывода для защиты от подбора аутентификационных данных пользователей

Колычев Алексей Александрович «Научный аспект №4-2014» — Технические науки

Анализ выразительных слов в литературном языке

Сураналиева Канымгул Калыбековна «Научный аспект №3-2018» — Гуманитарные науки

Россия передает самую современную ядерную технологию Вьетнаму

Нгo Тxи Тyeт Xoнг «Научный аспект №1-2017» — Гуманитарные науки

Правовой статус военных баз Российской Федерации за рубежом

Карповский Вадим Станиславович «Научный аспект №1-2019» — Гуманитарные науки

Формирование финансовых стратегий системообразущих банков в РФ

Филина Виктория Алексеевна «Научный аспект №4-2020» — Экономика и менеджмент

О времени в гражданском процессуальном праве

Крылова Екатерина Владимировна «Научный аспект №2-2021» — Право и общество

Правовое воспитание личности: понятие и некоторые формы

Артемьева Екатерина Владимировна «Научный аспект №2-2017» — Гуманитарные науки

Понятие организованной преступной группы

Багаев Георгий Русланович «Научный аспект №2-2020» — Право и общество

Актуальные проблемы преподавания права в школе

Дрягилева Екатерина Сергеевна «Научный аспект №1-2017» — Гуманитарные науки

Некоторые вопросы предупреждения коррупции в сфере государственных и мунииципальных закупок

Хондкаров Давид Липаритович «Научный аспект №2-2020» — Право и общество

Цифровые игры для развлечения и активного отдыха

Дубравина Анастасия Сергеевна «Научный аспект №3-2020» — Информ. технологии

Ответственность за нарушения валютного законодательства

Красова Валерия Андреевна «Научный аспект №2-2020» — Право и общество

Лингвокультурологический потенциал фольклорного текста

Момолдаева Делгира Михайловна «Научный аспект №2-2021» — Филология и лингвистика

«Научный аспект №2-2019» — Естественные науки

Салихова Роксана Раилевна – студентка Лечебного факультета Ижевской государственной медицинской академии.

Стяжкина Светлана Николаевна – доктор медицинских наук, профессор Ижевской государственной медицинской академии.

Неганова Ольга Андреевна – главный врач БУЗ ГКБ №9 г. Ижевска.

Аннотация: Болезнь Крона является одной из наиболее непростых и неизученных проблем в современной гастроэнтерологии являются воспалительные заболевания кишечника, и, в частности, болезнь Крона. Данная патология распространена повсеместно и поражает людей вне зависимости от пола, возраста и места жительства. Острота данной проблемы обусловлена тем, что клиническая картина не имеет специфики, и поздняя диагностика зачастую приводит к развитию осложнений и летальному исходу. В статье представлен обзор литературы, клинический случай, посвященный болезни Крона. Отмечены ключевые моменты этиологии, патогенеза и медикаментозного лечения данной патологии.

Ключевые слова: Болезнь Крона, клинический случай, толстая кишка, хирургия, гастроэнтерология.

Болезнь Крона хроническое воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), при котором возможно наличие воспалительных повреждений в любом его отделе от ротовой полости до анального отверстия. По данным литературы, распространенность этого заболевания в России составляет 201 случай на 100 тысяч взрослого населения. Средний возраст пациентов с болезнью Крона к моменту диагностирования 20-30 лет, это молодой, трудоспособный возраст [2, 3, 4].

При болезни Крона с поражением кишечника часто присутствуют четыре основных синдрома: кишечный, эндотоксемия, внекишечные проявления и синдром мальабсорбции. В активную фазу заболевания кишечные симптомы включают диарею и боль в животе [2, 3, 4]. Наиболее типичный симптом — диарея — встречается в 70-80% случаев болезни Крона с поражением тонкой, подвздошной или толстой кишки. При этом выделение крови вместе с калом появляется только при дистальной локализации воспалительного процесса в толстой кишке.

Несмотря на отсутствие видимой примеси крови в стуле, для болезни Крона характерна прогрессирующая железодефицитная анемия. В период атаки заболевания отмечаются лихорадка, изменение показателей периферической крови (лейкоцитоз, возрастание скорости оседания эритроцитов (СОЭ), токсигенная зернистость нейтрофилов), увеличение в крови С-реактивного белка, серомукоида и фибриногена, свидетельствующие об остром воспалении и наличии синдрома эндотоксемии. Возможны эпизоды лихорадки без абдоминальной боли на протяжении нескольких лет до появления первых кишечных симптомов [2].

Упорная диарея, воспалительный процесс с экссудацией белка в просвет кишки и повышенный катаболизм белков приводят к потере веса, метаболическим расстройствам (обезвоживанию, гипокалиемии, гипонатриемии, гипопротеинемии и др.) и развитию синдрома мальабсорбции.

Наряду с типичной симптоматикой встречаются малосимптомные формы заболевания, для которых характерно длительное латентное течение, причем болезнь может проявляться только внекишечными симптомами: прогрессирующей слабостью, субфебрилитетом, анемией, у детей — отставанием в физическом развитии. В этих случаях диагностика болезни Крона представляет определенные трудности [5, 6].

Клинический случай

Пациент О., 69 лет. При поступление предъявляет жалобы на общую слабость, частый стул до 15-17 раз со слизью, кровью; ложные позывы к дефекации; жалобы на чувство дискомфорта в области ануса, в животе, повышение температуры тела до 38 ºС в течение 3-х дней.

Считает себя больным около 7 дней, когда заметил примесь крови в кале после акта дефекации, частый жидкий стул до 15 раз в сутки со слизью и кровью, в динамике- отметил появление слабости, повышение температуры тела до 38 ºС, но за медицинской помощью обратился 13.04.2019- сначала обратился в дежурную хирургию ГКБ №6 г. Ижевска, где осмотрен- острая хирургическая патология исключена. Направлен в 1РКБ. Перетранспортирован бригадой скорой медицинской помощи. Госпитализирован в экстренном порядке в колопроктологическое отделение БУЗ 1 РКБ МЗ УР.

В анамнезе- болезнь Крона с 2015 года, установленная гастроэнтерологом- базисной терапии не получает. Появление данного заболевания связывает после выполненной холецистэктомии (2015 год) лапароскопической- лечился амбулаторно однократно. С тех пор нерегулярно принимает креон, мезим.

Объективный статус: общее состояние средней степени тяжести. В сознании, адекватен; астенического телосложения, пониженного питания. Язык- влажный, обложен белым налётом. Кожные покровы с бледным оттенком, теплые, сухие. ЧДД-16 в минуту. Дыхание проводится во все отделы. Тоны сердца ритмичные и приглушены. АД-105/60 мм рт. ст. Пульс-88 в минуту. Живот-овальной формы, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, поддут в эпи-мезогастральной области; имеются послеоперационные рубцы от троакарных ран-зажили per primam, при пальпации мягкий, при глубокой пальпации несколько болезненный в левой подвздошной области и над лоном. Перитонеальных симптомов нет. Печень на 2 см выступает из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.

Локальный статус: Per rectum: перианально-бахромки; сфинктер тоничен; анальный канал проходим; пальпаторно- на перчатке слизь, кровь и гной. Ректороманоскопия на 15см, на осмотренных участках, начиная с анального канала-слизистая «плачет»; слизистая отечная, гиперемирована, рыхлая, контакно кровоточива, местами с фибрином, также имеется эрозии размерами 0,6*0,7 см, контактно кровоточат; сосудистый рисунок в этих отделах смазан, детально осмотреть не удалось. В просвете прямой кишки жидкая кровь и жидкий кал коричнево-желтого цвета, большое количество слизи.

Медикаментозное лечение. Получает лечение:

  1. Глюкокортикостероид — Преднизолон 90 мг/сут.
  2. Противомикробное средство — Сульфадимезин 6 таб/сут.
  3. Антибиотик группы пенициллинов — Амоксиклав 1 табл. 250+125 мг каждые 8 ч .
  4. Лекарственное средство, угнетающее секрецию желудочной кислоты — Омепразол 40 мг/ сут. 2 раза.
  5. Инфузионная терапия: коррекция белково-электролитных нарушений, дезинтоксикация.

Назначенное лечение оказалось эффективным и дало успешный результат.

Заключение

Данный клинический случай подтверждает тот факт, что симптоматика данной патологии не имеет специфической клинической картины. Проблема диагностики болезни Крона стоит остро и до сих пор не решена. Что в свою очередь, ведет к несвоевременной диагностике заболевания, это и приводит к тяжелому течению воспалительного процесса и, нередко, летальному исходу. При отсутствии эффекта от консервативного лечения, а также при возникновении осложнений проводится хирургическое лечение. По данным зарубежных авторов, около 50% детей в течение 5 лет после установления диагноза подвергаются хирургическому вмешательству по поводу свищей, абсцессов или отсутствия эффекта от консервативной терапии.

Список литературы

  1. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит / Пер. с нем. А. А. Шептулина. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. — 500 с.: ил.
  2. Белоусова Е. А. Рекомендации по диагностике и лечению болезни Крона / Фарматека.— 2009 г.— № 13.— С.38-44.
  3. Валуйских Е. Ю., Светлова И. О., Курилович С. А., Осипенко М. Ф., Максимов В. Н., Воевода М. И. // Полиморфизм генов регуляторов воспаления при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите.— Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.— 2009.— Т. 29.— № 2.— С. 81-89.
  4. Гастроэнтерология. Национальное руководство / Под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной/ ГЭОТАР Медиа.— 2008. —754с.
  5. Григорьева Г. А, Мешалкин Н. Ю. О трудностях диагностики болезни Крона в клинических примерах. Фарматека. 2012; (2):60-4. (Grigor’eva GA, Meshalkin NJu. [Difficulties in diagnosing Crohn’s disease: clinical cases]. Farmateka. 2012;(2): 60-4. Russian).
  6. Шифрин О. С. Болезнь Крона: особенности патогенеза, клиники и лечения. Consilium Medicum. 2001; 3(6):261-6. (Shifrin OS. [Crohn’s disease: features of pathogenesis, clinical presentation, and treatment]. Consilium Medicum. 2001; 3(6): 261-6. Russian).
Скачать
Информационное письмо
Авторское заявление

Авторам

Отправить статью

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовил
Михаил Галушко
Гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук, стаж - более 27 лет.
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий