Муковисцидоз: причины, симптомы, диагностика, лечение и прогноз. Консультации специалистов

Перейти к: навигация, поиск

МУКОВИСЦИДОЗ (лат. mucus слизь + viscidus липкий, клейкий; син.: врожденная энтеробронхопан-креатическая диспория, кистозный фиброз поджелудочной железы, фиброкистозная болезнь поджелудочной железы, панкреатическая врожденная стеаторея) — наследственная болезнь, характеризующаяся системным поражением желез внешней секреции (экзокринных желез), проявляющаяся тяжелым расстройством функции органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и ряда других органов и систем.

В 1936 г. Г. Фанкони и в 1938 г. Андерсен (D. Н. Andersen) обнаружили у детей, умерших от тяжелых нарушений функции жел.-киш. тракта, специфические патол, изменения в поджелудочной железе. В 1944 г. Фарбер (S. Farber) установил, что многие симптомы заболевания можно объяснить дефектом слизистого секрета экзокринных желез и предложил название болезни «муковисцидоз». По данным ди Сант-Аньезе (P. A. di Sant’Agnese, 1969), частота заболевания составляет примерно один случайна 2000 новорожденных. Введение широкого обследования новорожденных на М. с помощью скрининг-программ (см. Скрининг) дало возможность улучшить раннюю диагностику заболевания и приблизиться к установлению его истинной частоты [по данным Стефана (U. Stephan, 1974), она составляет один случай на 1000 новорожденных].

Этиология и патогенез

Основной ферментативный дефект при М. неизвестен. Имеются доказательства, что это наследственная болезнь, передаваемая по аутосомно-рецессивному типу. По данным М. И. Рейдермана (1974), от 2,6 до 3,6% населения СССР являются гетерозиготными носителями этого заболевания. У родителей и ближайших родственников больных М. отмечаются хрон, бронхо-легочные и жел.-киш. заболевания, панкреатит, рассматриваемые нек-рыми клиницистами как «малые» формы М.

В основе патогенеза М. лежит секреция экзокринными железами вязкой слизи с нарушенными физ.-хим. свойствами (возрастание концентрации электролитов и белков при уменьшении водной фазы). При задержке слизистого секрета в поджелудочной железе (см.) возникает ее атрофия с последующим фиброзом. Стадия полного рубцевания поджелудочной железы может наблюдаться у детей уже в возрасте 2—3 лет. Возникновение склероза в поджелудочной железе и других органах у больных М. обусловлено не только механическим застоем слизистого секрета и затруднением его оттока; более важное значение имеют процессы нарушения обмена в формирующейся соединительной ткани, нарушение функции фибробластов — основного функционирующего элемента незрелой соединительной ткани (накопление в клетках кислых мукополисахаридов — гликозаминогликанов, связывание метахро-матического вещества с мембранами клеток).

Патологическая анатомия

image

При муковисцидозе поражается не только поджелудочная железа, но и слизистые железы органов дыхательной, пищеварительной системы, слюнные, потовые и слезные железы. При далеко зашедшем процессе отмечается значительная плотность поджелудочной железы, дольки ее мелкие, расстояния между ними увеличиваются, иногда могут быть мелкие кисты. Изменения могут варьировать от кистозно расширенных единичных выводных протоков и ацинусов до кистозного перерождения всей экскреторной железистой паренхимы. Микроскопически в кистозно расширенных выводных протоках, вставочных протоках и в ацинусах железы наблюдается скопление густого, эозинофильного, иногда слоистого, слизистого секрета; вокруг кистозно расширенных выводных протоков, внутри и вокруг долек отмечается разрастание соединительной ткани (рис. 1), в к-рой встречаются участки интенсивной клеточной инфильтрации, состоящие из лимфоцитов, плазматических клеток и гистиоцитов. Железистая паренхима атрофична. Панкреатические островки (инсулярный аппарат) не изменены. В кишечнике (см.) изменение характера слизистого секрета наблюдается в дуоденальных (бруннеровых) железах (gll. duodenales) и в бокаловидных клетках слизистой оболочки преимущественно тонкой кишки. Клейкий вязкий слизистый секрет вызывает уплотнение, склеивание и сгущение мекониальных и каловых масс, что наряду со сте-атореей способствует копростазу, к-рый может привести к илеусу с изъязвлением, перфорацией стенки кишки и развитием мекониального или калового перитонита (см.). При мекониальном перитоните на висцеральной и париетальной брюшине новорожденного, кроме комочков мекония, отмечаются фибринозные или фибринозно-гнойные наложения. При тяжелой форме М. плода мекониальный илеус с перфорацией кишки и перитонитом может развиться внутриутробно.

В печени (см.) наблюдается диффузная жировая инфильтрация. Повышение вязкости желчи может привести к холестазу с постепенным развитием холестатического гепатита, а также формированием вторичного билиарного цирроза. В происхождении цирроза играют роль также общие обменные нарушения (дефицит аминокислот, липидов, жирорастворимых витаминов); билиарный цирроз может развиться внутриутробно.

image

Застой вязкой мокроты в бронхах приводит к обтурационным ателектазам, компенсаторной эмфиземе и вторичному инфицированию. Развивается хрон, бронхит (см.), гнойные бронхоэктазы, хрон, пневмония с абсцедированием (рис. 2).

Клиническая картина

Признаки заболевания могут отмечаться уже в период новорожденности, наиболее выраженная картина болезни в этот период — мекониальный илеус (см. Непроходимость кишечника, у детей), осложнением к-рого является перфорация кишечника и мекониальный перитонит.

По данным М. А. Фадеевой (1977), у 80,3% детей с М. начальные признаки заболевания появляются на первом году жизни. При наличии хорошего, даже повышенного, аппетита дети не прибавляют в весе, могут отставать в росте; тонус мышц и тканей снижен. Отмечается сухость во рту, слюна вязкая; живот вздут, увеличен в объеме, характерен обильный стул, кал резко зловонный, блестящий, светлый, часто серого цвета с большим количеством жира — стеаторея (см.); на пеленках плохо отстирываемые жирные пятна. Могут быть и запоры, но кал и в этих случаях жирный и зловонный. В ряде случаев при наличии запоров у детей, больных М., наблюдается гепатомегалия, выпадение прямой кишки. Нарушаются обменные процессы — отмечаются гипопротеинемия, гиповитаминоз. Нередко заболевание сопровождается нарушением процесса всасывания в кишечнике и пиелонефритом. При рентгенол, исследовании кишечника обнаруживают картину псевдоасцита (расширенные петли кишечника с горизонтальными уровнями содержимого).

Изменения со стороны легких проявляются в виде приступообразного кашля, иногда коклюшеподобного характера. Отмечается постоянная одышка и цианоз.Грудная клетка бочкообразная, ногтевые фаланги имеют форму барабанных палочек. Хрон, гипертензия малого круга кровообращения, обусловленная хрон, воспалительным процессом в легких, ведет к формированию легочного сердца (см.) и сердечной недостаточности (см.) Часто возникают ателектазы (см.) с развитием хрон, пневмонии (см.) и бронхоэктазов (см.). Сгущение секрета в слизистых железах полости носа и придаточных (околоносовых, Т.) пазухах обусловливает развитие хронического ринита, синусита с полипозом. Рентгенологически легочные поражения при М. характеризуются распространенностью и большой пестротой, обусловленной сочетанием перибронхиальных инфильтративных и склеротических изменений на фоне выраженной эмфиземы.

Исходя из указанных симптомов заболевания, времени их проявления и преимущественного поражения тех или иных систем выделяют ряд клин, форм М.: мекониальный илеус новорожденных; легочная форма; кишечная форма; смешанная форма с одновременным поражением жел.-киш. тракта и бронхолегочной системы. Отмечаются также стертые фогмы.

Диагноз

Диагноз основывается на клинических данных, а также результатах Снохим. обследования. Ранняя диагностика М. возможна при массовом обследовании новорожденных путем применения скрининг-тестов. Одним из таких тестов является определение повышенного количества альбумина в меконии как проявления нарушенного всасывания. Диагностическая информативность метода, по данным Брея (Р. Т. Bray), составляет 79%, частота ложноположительных результатов не превышает 5%. Обнаружение повышенного содержания альбумина в меконии служит основанием для дальнейшего углубленного обследования детей. Для постановки диагноза используют также следующие тесты: потовые (определение концентрации ионов натрия и хлора в поте, полученном методом пилокарпин-электрофореза, либо определение концентрации ионов брома в поте после пероральной нагрузки бромистым натрием), определение концентрации ионов натрия в кусочках ногтевых пластинок, тест для определения активности трипсина в кале (растворение или переваривание эмульсионного слоя на рентгеновской пленке фильтратом кала в различном разведении— рентгенопленочный тест) и др.

Наиболее диагностически достоверным и надежным методом выявления М. служит по то вый тест с обнаружением натрия и хлора; патогномоничным для М. считается содержание натрия и хлора в поте св. 40 мэкв/л у детей грудного возраста и св. 60 мэкв/л у детей более старшего возраста. Диагноз М. вероятен при высокой концентрации натрия в ногтевых пластинках.

Дифференциальный диагноз муко-висцидоза представляет известные трудности, особенно на ранних этапах заболевания или при наличии стертых форм болезни. Мекониальный илеус приходится дифференцировать с болезнью Гиршспрунга (см. Мегаколон) и другими пороками развития жел.-киш. тракта. У детей раннего возраста необходимо исключить дисахаридазную недостаточность (см. Мальабсорбции синдром), целиакию (см.), галактоземию (см.). Следует иметь в виду, что клин, картина, сходная с проявлениями М., наблюдается при врожденной гипоплазии поджелудочной железы, а также при дефиците трипсина (см. Поджелудочная железа). Легочную форму М. у детей раннего возраста приходится дифференцировать с коклюшем, бронхиальной астмой (см.).

Лечение

При лечении больных особое внимание должно быть обращено на дието-, ферменто- и и витаминотерапию. Рекомендуется бедная жирами и богатая белками диета. Назначают ферментные препараты, улучшающие функцию поджелудочной железы и жел.-киш. тракта (панкреатин, панзинорм форте, полизим, фестал и др.). В процессе лечения определяют содержание жира в кале, кривую веса тела ребенка.

Для разжижения слизистого секрета и улучшения его оттока назначают ацетилцистеин. При гипопротеинемии проводят переливание плазмы, альбумина. При большом дефиците веса тела применяют препараты анаболических гормонов. Показаны витамины группы В. Лечение мекониального илеуса оперативное.

Прогноз

Прогноз зависит от времени появления первых симптомов М.: чем раньше они возникают у ребенка, тем неблагоприятнее прогноз. По данным ряда исследователей, в 50-х гг. 20 в. 50% детей, страдающих М., умирало в грудном возрасте; с внедрением новых методов лечения продолжительность жизни больных значительно увеличилась.

Профилактика

Каждый плохо развивающийся ребенок, страдающий хрон, пневмонией с частыми обострениями и хрон, расстройствами функции пищеварения, должен быть обследован на М. Дети, больные М., должны находиться под диспансерным наблюдением. Необходимо следить за характером стула и весом ребенка. Периодически (1 раз в 3 мес.) проводят копрологи-ческие исследования для коррекции дозы ферментных препаратов. Два-три раза в год (весной и для профилактики обострения процесса) назначают курсы витаминотерапии.

Библиография: Бадалян Л. О., Таболин В. А. и В e л ь т и щ e в Ю. Е. Наследственные болезни у детей, с. 236 и др., М., 1971; Башляева 3. А. и др. Массовое обследование новорожденных на муковисцидоз, Вопр. охр. мат. и дет., т. 23, № 6, с. 75, 1978; Врожденные и приобретенные энзимопатий, под ред. Т. Ташева, пер. с болг., с. 207, М., 1980; Квачадзе И. М. и др. Кли-нико-морфологическая характеристика му-ковисцидоза у новорожденных, Педиатрия, № 5, с. 31, 1978; Рачинский С. В., Таточенко В. К. и Капранов Н. И. Муковисцидоз у детей, М., 1974, библиогр.; Фадеева М. А. и др. Морфологические изменения при муковисцидозе у детей, Вопр. охр. мат. и дет., т. 19, № 7, с. 44, 1974; М ихов X. и Антова В. Муковисци-доза, Пловдив, 1977; Andersen D. H. Cystic fibrosis of the pancreas and its relation to celiac disease, Amer. J. Dis. Child., v. 56, p. 344, 1938; Bray P. T. a. o. Sweat testing for cystic fibrosis, Arch. Dis. Child, v. 53, p. 483, 1978; F a r b e r S. The relation of pancreatic achylia to meconium ileus, J. Pediat., v. 24, p. 387, 1944; Meyer H. TheraDie der pulmonalen Symptome der cystischen Fibrose, Mschr. Kinderheilk., Bd 126, p. 168, 1978; Pas-s a r g e E. Cystische fibrose, ibid., p. 172.

В. А. Таболин; Т. E. Ивановская (пат. ан.).

Категория: Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Рекомендуемые статьи

Статті

  Справочник болезней

Что такое муковисцидоз. Муковисицидоз у детей. Симптомы и клинические формы муковисцидоза

Муковисцидоз — это наследственное системное заболевание, характеризующееся поражением желез внешней секреции (экзокринных желез) из-за мутаций гена трансмембранной регуляции муковисцидоза ((CFTR). Данный ген ответственен за синтез белка трансмембранной регуляции муковисцидоза, участвующего в транспорте ионов хлора через мембрану клетки.

Железы внешней секреции — клетки, выделяющие секрет во внешнюю среду или в полости организма, в частности, эпителиальные клетки дыхательных путей, слюнных, потовых желез, желудка, кишечника, поджелудочной железы, пр. При мутации гена нарушается функция белка трансмембранной регуляции муковисцидоза, что приводит к сгущению и затруднению эвакуации секрета желез внешней секреции, постепенному застою и отмиранию железистых клеток и, как следствие, к формированию клинических симптомов муковисцидоза.

Муковисцидоз — редкое заболевание: в среднем на 10 000 детей только 1 ребенок рождается с муковисцидозом. Вероятность болезни зависит от наличия у родителей мутаций в CFTR. Если мутация гена имеется у обоих родителей, вероятность рождения больного муковисцидозом ребенка составляет 25%.

Симптомы муковисцидоза зависят от преимущественного поражения экзокринных желез. Поэтому выделяют 5 самых распространенных клинических форм муковисцидоза:

  • легочная форма;
  • кишечная форма;
  • мекониевая непроходимость кишечника;
  • смешанная форма — одновременное поражение желудочно-кишечного тракта и органов дыхания;
  • атипичная, стертая форма.

В соответствующих разделах мы рассмотрим клинические формы муковисцидоза подробнее.

Диагностика муковисицидоза

Учитывая, что в ¾ случаев муковисцидоз проявляет себя в первые 2 года жизни детей, ранняя диагностика заболевания возможна только при неонатальном скрининге — массовом обследовании новорожденных.

В первые дни жизни исследуют уровень иммунореактивного трипсина в сухом пятне крови новорожденных. При положительном тесте его повторяют через 3 недели. Повторный положительный результат — повод для назначения потового теста.

Потовый тест — определение уровня хлоридов и натрия в поте пациента. У людей с муковисцидозом уровень хлоридов и натрия в поте в 2-5 раз превышает норму. Пот собирают специальным методом после электрофореза с пилокарпином. Чтобы установить диагноз, требуется, минимум, трехкратная положительная потовая проба — уровень хлоридов выше 60 ммоль/л.

Точный метод диагностики муковисцидоза — молекулярно-генетическое тестирование, конкретно, определение мутаций в гене трансмембранной регуляции муковисцидоза. Для пренатальной диагностики исследуют изомеры тонкокишечной щелочной фосфатазы из околоплодных вод, начиная с 18-20 недели беременности. Точность метода до 95%.

ВАЖНО! Несмотря на большие достижения медицинской науки, муковисцидоз выявляют редко: 95% пациентов с муковисцидозом умирает без правильного диагноза. Это связано с тем, что муковисцидоз маскируется под другие заболевания.

Лечение муковисцидоза. Прогноз при муковисцидозе

Лечение муковисцидоза патогенетическое и симптоматическое в зависимости от клинической формы заболевания. Большое значение имеет специальная диета с избытком белка и ограничением углеводов. Суточный калораж на 10-20% выше возрастной нормы.

Патогенетическое лечение муковисцидоза сводится к заместительной терапии — в организм вводят вещества, которых недостаточно из-за нарушения функции экзокринных желез.

Симптоматическая терапия — устранение клинических проявлений и осложнений муковисцидоза: скопления секрета в бронхах, инфекции, сердечной и легочной недостаточности, пр.

Прогноз при муковисцидозе плохой — речь идет не о выздоровлении, а только о продлении жизни пациента. Поскольку клинические признаки формируются уже в детском возрасте, пациенты живут недолго — до 25 лет. Исключение — Европа, Канада и США, где продолжительность жизни пациентов с муковисцидозом достигает и превышает 40 лет.

Легочная форма муковисцидоза

Легочные проявления обусловлены избыточной выработкой секрета эпителиальными клетками бронхов. Для муковисцидоза характерно двусторонее поражение легких. На начальной стадии болезни отмечается покашливание, перерастающее в частый кашель, затем в длительный затяжной и/или приступообразный кашель по типу коклюша.

Вязкий секрет постепенно приводит к скоплению и закупорке бронхиол и мелких бронхов с формированием тяжелых осложнений: бронхита, гнойной и абсцедирующей пневмонии, эмфиземы легких, ателектаза легких, бронхоэктазов, пневмосклероза, выраженной интоксикации организма вплоть до токсического шока, “легочного сердца”, легочной и сердечной недостаточности.

Главный симптом легочной и сердечной недостаточности — гипоксия:

  • землистая бледность;
  • синюшность кожных покровов (цианоз);
  • одышка при небольшой физической нагрузке и в покое;
  • формирование бочкообразной грудной клетки и деформация грудины;
  • посинение и увеличение кончиков пальцев по типу “барабанных палочек”, увеличение ногтей по типу “часовых стекол”;
  • ухудшение аппетита;
  • снижение веса тела.

Присоединяется инфекция носоглотки: ангина, фарингит, синусит, пр. Преобладающая флора — золотистый стафилококк, гемофильная палочка, синегнойная палочка.

В редких случаях отмечается пневмоторакс и легочное кровотечение.

Легочную форму муковисцидоза диагностируют с помощью рентген-исследования органов грудной клетки и бронхоскопии. При рентген-исследовании выявляют эмфизему легких, ателектазы, перибронхиальный и инфильтративный склероз легких. При бронхоскопии в просвете бронхов обнаруживают вязкую нитеобразную мокроту.

Легочную форму муковисцидоза нужно отличить от коклюша, бронхоэктатической болезни, первичного пневмосклероза.

Для лечения легочной формы муковисцидоза применяют бронхолитики, ингаляции, массаж грудной клетки, лечебную физкультуру.

При тяжелой обструкции бронхов прибегают к внутривенной инфузии изотонического раствора и даже к лечебной бронхоскопии. Присоединившуюся инфекцию уничтожают с помощью антибиотиков.

Кишечная форма муковисцидоза

Клинические признаки кишечной формы муковисцидоза связаны с дефицитной секреторной функцией слюнных желез, желудка, поджелудочной железы и кишечника. Это приводит к недостаточному расщеплению белков, жиров и углеводов. Нарастание симптомов происходит при переводе ребенка на искусственное вскармливание.

Характерные симптомы кишечной формы муковисцидоза у детей:

  • сухость во рту; вязкая слюна;
  • вздутие живота;
  • понос; увеличение суточного объема кала до 6 раз;
  • дисбктериоз;
  • тупая и схваткообразная боль в эпигастральной области;

Кишечная форма муковисцидоза осложняется язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарным диабетом, кишечной непроходимостью, пиелонефритом, мочекаменной болезнью, циррозом печени.

Для диагностики кишечной формы муковисцидоза определяют химотрипсин в стуле, а также уровень жирных кислот в стуле.

Мекониевая непроходимость кишечника

Встречается у каждого третьего ребенка с муковисцидозом в первые дни жизни. Причина — отсутствие пищевого фермента трипсина, который в норме вырабатывается эпителиальными клетками желудка. При этом в тонкой кишке скапливается вязкий меконий — первородный кал.

Клинические проявления: не отходит меконий; метеоризм, срыгивание, рвота, одышка, тахикардия. Нарастает интоксикация и обезвоживание.

Требуются срочные мероприятия для разрешения недостаточности кишечника вплоть до хирургического вмешательства.

Неразрешенная мекониевая непроходимость осложняется перфорацией кишки и перитонитом.

Смешанная форма муковисцидоза

Самая тяжелая клиническая форма муковисцидоза — симптомы легочной и кишечной формы заболевания проявляются одновременно. Течение смешанной формы муковисцидоза делят на 4 стадии в зависимости от степени поражения бронхов и легких:

  • 1 стадия — сухой кашель без мокроты;
  • 2 стадия — хронический бронхит;
  • 3 стадия — формирование осложнений и их последствий: ограниченный пневмосклероз, бронхоэктазы, легочные кисты, умеренная сердечная и легочная недостаточность;
  • 4 стадия — быстрое нарастание сердечной недостаточности и легочной недостаточности.

К какому врачу обратиться

При подозрении на муковисцидоз проконсультируйтесь с неонатологом, семейным врачом, педиатром. Обратитесь к врачам сервиса врачебных видеоконсультаций Botkin.pro. Посмотрите, как наши врачи отвечают на вопросы пациентов. Задайте вопрос врачам сервиса бесплатно, не покидая данной страницы, или здесь.  Проконсультируйтесь у понравившегося врача.

Записаться на прием

Описание
Муковисцидоз (кистозный фиброз) – наследственное заболевание, сопровождающееся нарушением функций многих желез, которые начинают вырабатывать патологический секрет, что в результате приводит к поражению пищеварительного тракта и легких.
Симптомы
У ребенка с муковисцидозом при рождении легкие нормальные, но нарушения дыхания могут начать развиваться в любое время. Вязкий бронхиальный секрет в конечном счете блокирует мелкие дыхательные пути, которые затем воспаляются. По мере того как болезнь прогрессирует, бронхиальные стенки утолщаются, дыхательные пути заполняются инфицированной мокротой, некоторые зоны легких спадаются (это называется ателектазом), а лимфатические узлы увеличиваются. Все эти изменения снижают способность легких снабжать кровь кислородом.

У 17% новорожденных с муковисцидозом возникает мекониальный илеус – форма непроходимости кишечника. Меконий (темное зеленое вещество, фекалии новорожденного) у таких детей очень вязкий и проходит по кишке медленнее, чем нормальный.

Если меконий слишком вязкий, он блокирует кишечник. Непроходимость может вести к перфорации (прободению) кишечной стенки или завороту кишки. Меконий может формировать пробки в толстой кишке или заднем проходе, вызывая временную непроходимость. У детей, имевших мекониальную непроходимость кишечника, позже почти всегда развиваются другие симптомы муковисцидоза.

Обычно первый симптом муковисцидоза у младенца без мекониальной непроходимости кишечника – недостаточное увеличение веса в период с 4-й до 6-й недели жизни. Недостаточное количество секрета поджелудочной железы, необходимого для нормального переваривания жиров и белков, ведет к нарушению пищеварения у 85-90% младенцев с муковисцидозом. У ребенка появляется частый, обильный, дурно пахнущий жирный кал и увеличивается живот. Рост замедляется несмотря на нормальный или повышенный аппетит. Ребенок худеет, у него слабеют мышцы. Нарушение всасывания жирорастворимых витаминов (A, D, E и K) может вести к изменению ночного зрения, рахиту, анемии и кровотечениям. При отсутствии лечения у 20% младенцев cлизистая оболочка толстой кишки «выпадает» через задний проход – это называется выпадением прямой кишки. У больных муковисцидозом детей, которые получали смесь из сои, могут развиваться анемия и отеки, поскольку такие дети не получают достаточного количества белка.

Около половины детей с муковисцидозом впервые попадают к врачу по поводу постоянного кашля, хрипов и повторяющихся инфекций дыхательных путей. Кашель – наиболее значимый симптом; он часто сопровождается срыгиванием, рвотой и нарушением сна. По мере того как болезнь прогрессирует, грудная клетка приобретает бочкообразную форму, а недостаток кислорода может приводить к формированию утолщенных кончиков пальцев и появлению синюшного оттенка кожи. В носу образуются полипы; пазухи заполняются вязким секретом.

У подростков часто замедляются рост и половое созревание, а физическая работоспособность снижается. Осложнения у взрослых и подростков заключаются в спадении легких, кровохарканье и сердечной недостаточности, а также частых инфекционных заболеваниях. Многократные рецидивы бронхита и частые пневмонии постепенно разрушают легкие. Смерть наступает вследствие сочетания дыхательной и сердечной недостаточности, вызванной основной болезнью легких.

Примерно у 2-3% больных муковисцидозом развивается инсулинзависимый диабет, поскольку поврежденная поджелудочная железа не способна вырабатывать достаточное количество инсулина. Закупорка желчных протоков вязким секретом способствует воспалению печени и в конечном счете ее циррозу, а он, в свою очередь, – повышению давления в венах, идущих в печень (портальной гипертензии), ведя к увеличению и непрочности стенок вен нижнего отдела пищевода (варикозному расширению вен пищевода). Эти патологически измененные вены – потенциальный источник обильного кровотечения.

У пациентов с муковисцидозом часто нарушается детородная (репродуктивная) функция. Среди взрослых мужчин у 98% не вырабатывается сперма или имеется олигоспермия, поскольку семявыносящий проток бывает развит неправильно. У женщин цервикальный секрет (отделяемое шейки матки) слишком вязок, что снижает способность к оплодотворению. Женщины с муковисцидозом имеют более высокую вероятность осложнений во время беременности, чем здоровые женщины, но тем не менее многие способны родить здорового ребенка.

Когда больной очень сильно потеет в жаркую погоду или у него повышена температура тела, вследствие значительной потери соли и воды может развиваться обезвоживание. Родители в таком случае иногда замечают кристаллы соли на коже ребенка или чувствуют ее соленый привкус.

Когда обратиться к врачу
  • В настоящее время всем новорожденным проводят неонатальный скрининг – анализ крови на некоторые заболевания, в том числе муковисцидоз. Анализ делают на 4 день жизни (для доношенных новорожденных), выявляя эту патологию еще до развития каких-либо симптомов.
  • При отсутствии мекония на 2 день жизни, вздутии живота, беспокойстве ребенка.
  • При развитии одышки, тахикардии, посинении кожных покровов, повышении температуры у новорожденного.
Причины
Муковисцидоз – наиболее часто встречающаяся из потенциально смертельных наследственных болезней среди людей европеоидной расы. В России, по данным центров Москвы и Санкт-Петербурга, его обнаруживают у 1 новорожденного на 3500-5400; в США муковисцидоз диагностируют у 1 из каждых 2500 младенцев европеоидной расы. Это заболевание одинаково часто поражает мальчиков и девочек. Многие больные умирают в молодом возрасте.

Примерно у 5% людей европеоидной расы имеется один дефектный ген, который способен провоцировать муковисцидоз, но он не про­является; болезнь развивается только в том случае, если у человека есть два дефектных гена. Люди с одним дефектным геном не имеют выраженных симптомов. Ген управляет выработкой белка, регулирующего перемещение хлора и натрия через мембраны клеток. Когда оба гена дефектные, перемещение натрия и хлора нарушается­ и это ведет к обезвоживанию и увеличению вязкости секрета.

Муковисцидоз воздействует почти на все экзокринные железы (железы, секрет которых выводится через протоки). Состав секрета при муковисцидозе изменяется, и наруша­ются функции желез. В некоторых железах, например поджелу­дочной и железах кишечника, секрет становится очень вязким и может блокировать железу полностью. Вырабатывающие слизь железы в дыхательных путях легких также начинают производить патологический секрет, который закупоривает дыхательные пути, что позволяет бактериям активно размножаться. Потовые, околоушные и маленькие слюнные железы вырабатывают жидкости, содержащие большее количество соли, чем в норме.

Тяжесть заболевания не зависит от возраста и определяется в значительной степени тем, насколько поражены легкие. Однако постепенное ухудшение неизбежно, что приводит к инвалидности и в конечном счете смерти. Тем не менее перспектива больных за последние 25 лет заметно улучшилась, поскольку лечение может отсрочить некоторые изменения, которые возникают в легких. Половина пациентов с муковисцидозом живет более 28 лет. Длительность выживания несколько выше у мужчин, у пациентов со здоровой поджелудочной железой и тех больных, у которых в начале заболевания нарушается функция только пищеварительной системы. Несмотря на поражение большого количества органов и систем, люди с муковисцидозом могут посещать школу или работу практически до конца жизни. Большие надежды вселяют успехи генной терапии.

Диагностика
У новорожденных с муковисцидозом уровень пищеварительного фермента трипсина в крови чрезмерно высок. Его можно измерить в маленькой капле крови на кусочке фильтровальной бумаги. Хотя этот метод используется в программах обследования новорожденных (скрининге), он не является заключительным исследованием при диагностике муковисцидоза.

Количественный пилокарпиновый электрофорезный по­то­вый тест позволяет определять количество соли в поте. Пациенту дают лекарство пилокарпин, чтобы стимулировать потоотделение на маленьком участке кожи, куда помещают кусочек фильтровальной бумаги. Затем измеряют концентрацию соли в поте. Концентрация соли выше нормальной подтверждает диагноз у людей, имеющих симптомы му­ковисцидоза, или родственников больных муковисцидозом. Хотя результаты этого теста имеют диагностическое значение для ребенка любого возраста старше 24 часов, собрать достаточно большое количество пота у младенца младше 3 или 4 недель бывает трудно. Исследование пота помогает подтвердить диагноз у более старших детей и взрослых.

Поскольку муковисцидоз может поражать несколько органов, для диагностики используют и другие исследования. Если уменьшен уровень панкреатических ферментов, анализ кала обнаружит снижение количества или отсутствие пищеварительных ферментов трипсина и химотрипсина или высокое содержание жира. Если уменьшена выработка инсулина, будет высоким уровень сахара в крови. Исследование функции легких покажет нарушение работы органов дыхания. Кроме того, диагностике помогает рентгенологическое исследование грудной клетки.

Если выясняется, что ребенок болен муковисцидозом, родственники часто хотят знать, насколько в будущем у них вероятно рождение детей с этой болезнью. Генетическое исследование крови позволяет определить, имеет ли человек дефектный ген муковисцидоза. Если у обоих родителей нет ни одного такого гена, их детям не грозит муковисцидоз. Если оба родителя несут дефектный ген муковисцидоза, при каждой беременности вероятность рождения ребенка с муковисцидозом составляет 25%. Во время беременности возможна точная диагностика муковисцидоза у плода.

Лечение
Терапия включает профилактику и лечение болезней легких, хорошее питание, физическую активность, психологическую и социальную поддержку. Большая доля ответственности в лечении ребенка с муковисцидозом ложится на родителей. Они должны понимать особенности болезни, состояние ребенка и механизм лечения. Пациенту необходима всесторонняя терапия под руководством опытного врача и с участием медсестер, врача-диетолога, работников патронажа и врача-физиотерапевта.

У некоторых больных клизма устраняет неосложненную мекониальную непроходимость кишечника; в противном случае решается вопрос об операции. Регулярный прием лекарств, которые способствуют поступлению жидкости в кишку, например лактулозы, может предотвратить блокаду кишечника каловыми массами.

С каждым приемом пищи людям, имеющим недостаточную функцию поджелудочной железы, следует принимать ферменты; их выпускают в форме порошка (для младенцев) и капсул. Рацион должен обеспечивать достаточное для правильного роста количество калорий и белка, а также нормальное или повышенное количество жиров. Поскольку у больных муковисцидозом жиры плохо всасываются, им следует употреблять больше жиров, чтобы обеспечить хороший рост. Следует удвоить обычную суточную дозу поливитаминов и принимать водорастворимый витамин E. При высокой физической нагрузке, повышении температуры тела или в жаркую погоду рекомендуется дополнительно принимать соль. Ребенку с тяжелым нарушением функции поджелудочной железы больше подойдут специальные молочные смеси, содержащие легко усваиваемые белки и жиры. Дети, которые не в состоянии питаться самостоятельно, нуждаются в дополнительном введении питательных веществ через трубку, установленную в желудок или тонкую кишку.

Лечение болезней легких направлено на предотвращение закупорки дыхательных путей и борьбу с возбудителем инфекции. Больной с муковисцидозом должен получать все стандартные прививки и вакцину против гриппа, поскольку вирусные инфекции способствуют повреждению легких. Дыхательную терапию, состоящую из постурального дренажа, перкуссии, вибрации и откашливания, следует начинать с помощью физиотерапевта при первом признаке болезни легких. Родителям маленького ребенка нужно научиться этим приемам и выполнять их дома каждый день. Подростки и взрослые могут проводить дыхательную терапию самостоятельно, используя специальные дыхательные устройства или компрессионные жилеты.

Часто больным назначают лекарства для предотвращения сужения дыхательных путей (бронхолитические средства). Пациенты с тяжелыми заболеваниями легких и низким уровнем кислорода в крови могут нуждаться в дополнительной подаче кислорода.

Как правило, при дыхательной недостаточности ис­поль­зование аппарата искусственного дыхания не прино­сит поль­зы, однако редкие короткие периоды искусственной ­вентиля­ции легких бывают необходимы при тяжелой ин­фекции, если перед этим легкие функционировали адек­ватно.

Весьма широко используют лекарства в аэрозолях, ко­торые помогают разжижению слизи (муколитики), например рекомбинантную человеческую ДНК (дезоксирибо­нуклеи­но­вую кислоту), поскольку эти средства облегчают откашливание мокроты, улучшают функцию легких, а также уменьшают частоту тяжелых инфекционных болезней легких. Кортикостероиды (гормональные препараты) облегчают состояние младенцев с тяжелым воспалением дыхательных путей и больных с сужением дыхательных путей, которое не снимается бронхолитическими средствами. Иногда, чтобы замедлить ухудшение функции легких, используют другие нестероидные (негормональные) противовоспалительные средства, например ибупрофен.

Инфекции легких лечат ранним назначением антибиотиков. При первом признаке заболевания исследуют мокроту, чтобы идентифицировать микроорганизм, и врач выбирает наиболее эффективное лекарство. Антибиотики обычно принимают внутрь (перорально), а антибиотик тобрамицин (обрацин) можно вводить в форме аэрозоля. Однако если воспаление тяжелое, необходимо введение антибиотиков в виде инъекций. Это лечение часто требует госпитализации, но его можно проводить и дома. Непрерывный прием антибиотика внутрь или в форме аэрозоля помогает некоторым людям предотвратить рецидивы инфекции.

Массивное или многократное кровотечение из сосудов легких ликвидируют перевязкой соответствующей артерии.

Для устранения спадения сегмента легкого из-за пневмоторакса, лечения хронического воспаления придаточных пазух, тяжелой хронической инфекции в какой-либо части легкого, кровотечения из кровеносных сосудов пищевода, болезни желчного пузыря или кишечной непроходимости может быть необходима операция.

Больные муковисцидозом умирают чаще всего от дыхательной недостаточности в результате постепенного ухудшения функции легких. В более редких случаях смерть является следствием поражения печени, кровотечения в дыхательные пути или послеоперационных осложнений.

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовил
Михаил Галушко
Гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук, стаж - более 27 лет.
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий