Поджелудочная железа: где находится и как болит

Здоровье 10:36, 03/07/2021 Газета «Новое дело» №25 от 30.06.2021 Оформить подписку image Фото: gastritinform.ruПроблемы со здоровьем можно унюхать

Дурной запах – это всегда неприятно. И самому неловко, и народ вокруг посматривает укоризненно:  что же ты, дружок, так не следишь за собой – уж зубы-то почистить можно, да и душ желательно почаще принимать.

На деле же проблемы запаха в большей части случаев имеют слабое отношение к гигиене и говорят лишь о серьёзных сбоях в здоровье.

Как понять, о каких болезнях говорит плохой запах?

Запах ацетона

Сахарный диабет. Именно запах ацетона изо рта часто становится первым симптомом сахарного диабета второго типа, который обращает на себя внимание больного.

Проблемы с системой пищеварения. Голодание и соблюдение строгих диет, например, употребление только белковой пищи приводит к расщеплению жировых и белковых клеток. Уровень глюкозы в крови при этом падает, и организм начинает расщепление других клеток – жировых и белковых.

Нарушение работы печени и почек. Они фильтруют все вещества, попадающие в них, задерживают и удаляют ненужные. При нарушении работы этих органов в крови увеличивается количество ацетона и других вредных соединений. Но запах ацетона изо рта при таких заболеваниях обычно появляется только на поздних стадиях болезни и сопровождается другими симптомами, которые позволяют точно установить диагноз.

Заболевания щитовидной железы. Активизация процессов обмена и усиленный распад белков и жиров приводит к появлению запаха ацетона изо рта. В этом случае человек ещё становится раздражительным, вспыльчивым, подвержен быстрой смене настроения. Также наблюдаются проблемы со сном, повышение аппетита на фоне общего похудения и экзо­фтальм – увеличение глазных яблок.

Инфекционные болезни. Появление запаха ацетона изо рта при инфекционных заболеваниях указывает на сильное обез­воживание организма и массовый распад белков. Такое состояние часто возникает при кишечных инфекциях и требует немедленного медицинского вмешательства.

Кислый запах

Специфический кислый аромат, напоминающий уксусный, наиболее часто возникает по следующим причинам.

Гормональные нарушения. В большинстве случаев подобный неприятный симптом наблюдается у лиц, страдающих нарушениями работы щитовидной железы. Как правило, уксусный запах возникает вследствие недостатка йода или его избытка, однако и любые другие сбои могут приводить к этой проблеме. Сахарный диабет. Даже незначительное превышение уровня сахара в крови говорит о диабете. В таком случае обычно наблюдается сильная жажда, повышенное потоотделение и постоянная сухость во рту. Практически всегда это состояние сопровождается избыточной массой тела.

Недостаток витаминов D и B. Возможно, стоит пропить курс мультивитаминных лекарственных препаратов.

Инфекционно-воспалительные заболевания лёгких. От больных туберкулёзом, воспалением бронхов и лёгких исходит уксусный запах испарины. Если кроме кислого запаха, вас беспокоят общая слабость и недомогание, быстрая утомляемость, сильный кашель, повышенная температура, обязательно обратитесь к врачу. При туберкулёзе выделение уксусного запаха сопровождается ещё и сильным потоотделением, особенно в ночные часы.

Мастопатия. Если концентрация уксусного аромата сосредоточена в области груди, возможно, речь идёт о мастопатии молочных желёз. Необходимо обратиться к врачу-маммологу для прохождения очного осмотра и ультразвуковой диагностики.

Вегетативные неврозы. Избегайте стрессовых ситуаций, соблюдайте правильный режим дня, не злоупотребляйте повышенными физическими нагрузками и недосыпанием.

Запах тухлых яиц

Такой запах обычно идёт изо рта и говорит о следующих проблемах.

Проблемы желудочно-кишечного тракта. Сероводород образуется в процессе распада продуктов с большим количеством белков. Также такой запах появляется из-за недостаточного выделения желудочного сока. Тогда пища на длительное время задерживается в пищеводе, и начинается процесс гниения. Может наблюдаться у пациентов с хроническим панкреатитом, кишечной инфекцией, гастритом с недостаточностью секреторной функции, стенозом привратника желудка.

Переедание. Съеденная еда не успевает перевариться и разлагается прямо в желудке.

Проблемы с желчным пузырём. Заболевания желчного пузыря также могут провоцировать появление такого запаха. В этом случае появляется метеоризм, тошнота, может быть даже рвота, боль в правом подреберье, иногда отдающая вверх или в спину.

Рыбный запах

Проблемы с обменом веществ. Существует врождённое нарушение обмена веществ, которое вызвано нарушением метаболизма витамина В4 – холина. Из-за недостатка определённых ферментов он превращается в триметиламин, выделение которого с потом и мочой становится причиной характерного рыбного запаха.

Бактериальный вагиноз. Запах тухлой рыбы – первый признак развития инфекционных процессов во влагалище.

Гнилостный, сладковатый запах

Заболевания зубов и пародонт. Возможно, проблема в гигиене полости рта.

Заболевания дыхательных путей – хронический бронхит, некротическая ангина, гнойные осложнения заболеваний лёгких.

Онкология. Злокачественные опухоли верхних отделов пищеварительного тракта.

Дифтерия. Дифтерия меняет запах пота на сладкий, даже приторно-карамельный.

Запах протухшего мяса

Онкологические проблемы. Запах вызван гниением мочи, содержащей белок, кровь или гной, что бывает при раке мочевого пузыря.

Кстати

Если пот приобретает запах кошачьих испражнений, это говорит о:

— нарушениях в работе пищеварительной системы. В вашем рационе, скорее всего, слишком много протеинов. Эта проблема особенно характерна для спортсменов, употребляющих протеиновые коктейли или добавки;

— злоупотреблении пряностями, маринованными продуктами, блюдами с чесноком, луком. Печень перестаёт справляться со своими выделительными функциями, перекладывая часть работы на апокриновые железы;

— почечные проблемы. Организм человека начинает вырабатывать очень много мочевой кислоты, вовлекая в этот процесс и потовые железы;

— злоупотребление пивом. Это тоже ведёт к возникновению проблем с почками. Запах мочевины в этом случае будет сильным, и справиться с ним подручными средствами невозможно: дезодоранты такой не берут;

— реакции на антидепрессанты или антибиотики на основе пенициллина. Особенно если они принимались бессистемно. Это тоже нарушает работу печени, а интоксикация приводит к возникновению зловонного амбре;

— гиперфункции сальных желёз;

— болезни эндокринной системы.

…Не пытайтесь сражаться с неприятными запахами косметическими средствами. Обнаружив подобную проблему, не поленитесь обратиться к врачу. И, возможно, в ближайшее время вам удастся избавиться не только от самой проблемы, но и от породившего её недуга.

Подписывайтесь на наш Telegram-канал «Нижегородская правда online», и новости сами придут к вам.

image

Заболеваемость

В странах Европейского союза заболеваемость раком желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков (МКБ-10:С23-С24) приблизительно составляет 3,2 и 5,4 случая на 100 тыс. чел. в год, среди мужчин и женщин соответственно.

Заболеваемость внутрипеченочной холангиокарциномой (МКБ-10:С22.1) постоянно возрастает и составляет 0,9 ― 1,3 и 0,4 ― 0,7 случая на 100 тыс. чел. в год, среди мужчин и женщин соответственно. На долю внутрипеченочной холангиокарциномы приходится 10–15% случаев первичного рака печени (МКБ-10:С22).

В зонах высокого риска в странах Европейского союза (например, юг Италии) показатель заболеваемости возрастает до 4,9–7,4 и 2,9–4,3 случая на 100 тыс. чел. в год, для мужчин и женщин соответственно, а в Тайланде достигает 96 случаев на 100 тыс. чел. в год.

Диагностика

Диагноз должен быть основан на данных радиологического исследования (магнитно- резонансная томография или компьютерная томография, или оба метода) и патоморфологическом подтверждении диагноза в соответствии с классификацией ВОЗ, по результатам биопсии, тонкоигольной аспирационной биопсии или «brush»-биопсии.

Окончательный гистологический диагноз должен быть установлен до назначения химиотерапии, хотя это может не оказывать критического влияния на планирование хирургического вмешательства у пациентов с клинической картиной резектабельного рака желчного пузыря.

Стадирование

Стадирование включает полный сбор анамнеза, физикальное обследование, общий анализ крови, анализ крови на печеночные функциональные тесты, рентген грудной клетки, УЗИ, КТ или МРТ органов брюшной полости, эндоскопическую ретроградную или чрескожную чреспеченочную холангиографию, и, по возможности, эндоскопическую ультрасонографию, холангиоскопию и лапароскопию.

Стадирование проводится в соответствии с классификацией TNM 2002 года, систематизированной соответственно для рака желчного пузыря, опухолей внепеченочных желчных протоков и рака печени, включая рак внутрипеченочных желчных протоков.

TNM классификация для рака желчного пузыря и рака желчных протоков представлена в таблицах №1 и №2a,b,c. TNM классификация для печеночной холангиокарциномы такая же, как и для гепатоцеллюлярного рака печени. Холангиокарцинома ворот печени (опухоль Клацкина) клинически стадируется в зависимости от вовлечения в патологический процесс печеночных желчных протоков в соответствии с классификацией Bismuth–Corlette, которая представлена в таблице №3.

Лечение

Лечение случайно выявленного при гистологическом исследовании рака желчного пузыря

После лапароскопического подтверждения полной резектабельности, выполнение повторной радикальной резекции особенно рекомендовано у пациентов с T1b стадией карциномы (опухоль поражает мышечный слой), а также пациентам с более поздними стадиями.

У пациентов с T1a стадией заболевания (опухоль распространяется на собственную пластинку), которым была выполнена резекция желчного пузыря без нарушения его целостности, выполнение повторной резекции не показало лучших отдаленных результатов. Таким пациентам показано только динамическое наблюдение [III, B].

Таблица №1. TNM классификация рака желчного пузыря

Первичная опухоль (T)

TX Первичная опухоль не может быть оценена

T0 Нет признаков первичной опухоли

Tis Карцинома in situ

T1 Опухоль прорастает собственную пластинку или мышечный слой

T1a Опухоль прорастает собственную пластинку

T1b Опухоль прорастает мышечный слой

T2 Опухоль распространяется на окружающую мышечный слой соединительную ткань, нет распространения за пределы серозной оболочки или в печень

T3 Опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) или непосредственно распространяется на один прилежащий орган, или и то и другое (распространение на 2 см или менее в паренхиме печени)

T4 Опухоль распространяется более чем на 2 см в паренхиме печени и/или в два или более прилежащих органа (желудок, двенадцатиперстная кишка, толстая кишка, поджелудочная железа, большой сальник, внепеченочные желчные протоки, печень)

Регионарные лимфатические узлы (N)

NX Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0 Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1 Метастазы в лимфатических узлах пузырного протока, общего желчного протока и/или лимфатических узлах ворот печени (гепатодуоденальная связка)

N2 Метастазы в перипанкреатические лимфатические узлы (только в области головки поджелудочной железы), перидуоденальные, перипортальные, чревные и/или верхние мезентериальные лимфатические узлы

Отдаленные метастазы (M)

MX Невозможно оценить наличие отдаленных метастазов

M0 Нет отдаленных метастазов

M1 Есть отдаленные метастазы

Таблица №2a. TNM классификация рака внутрипеченочных желчных протоков

Первичная опухоль (T)

TX Первичная опухоль не может быть оценена

T0 Нет признаков первичной опухоли

Tis Карцинома in situ

T1 Солитарная опухоль без сосудистой инвазии

T2a Солитарная опухоль с признаками сосудистой инвазии

T2b Множественные опухоли с/без признаками сосудистой инвазии

T3 Опухоль прорастает висцеральную брюшину или распространяется на локальные околопеченочные структуры путем прямой инвазии

T4 Опухоль с признаками перидуктальной инвазии

Регионарные лимфатические узлы (N)

NX Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0 Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1 Метастазы в регионарный лимфатических узлах

Отдаленные метастазы (M)

M0 Нет отдаленных метастазов

M1 Есть отдаленные метастазы

Лечение при случайной интраоперационной находке рака желчного пузыря

В случае обнаружения рака желчного пузыря в момент операции, должно быть интраоперационно проведено стадирование заболевания и выполнена расширенная холецистэктомия, включающая резекцию печени и лимфаденэктомию единым блоком, с или без удаления желчного протока. Решение должно быть принято в зависимости от резектабельности и экспертной оценки хирурга.

Лечение операбельных опухолей

Стандартом лечения является выполнение резекции опухоли в оптимальном объеме. Резекция опухоли желчного пузыря подразумевает выполнение расширенной холецистэктомии, включая одномоментную резекцию печени и лимфаденэктомию (лимфатические узлы ворот печени, желудочно-печеночной связки, задние дуоденальные лимфоузлы) с или без резекции желчного протока.

Расширенная гепатэктомия включает добавочную лобэктомию, т.к. расширенная резекция правой доли печени с резекцией портальной вены повышает операбельность и радикальность операции для 3 и 4 стадий холангиокарциномы ворот печени и обеспечивает лучшие показатели 5-летней выживаемости [III, B].

Выполнение предоперационной химиоэмболизации позволяет повысить остаточный объем печени у пациентов с предполагаемым пострезекционным объемом печеночной паренхимы <25% и позволяет снизить послеоперационную дисфункцию печени.</p>

Показания к дренированию желчных протоков должны быть систематически рассмотрены специалистами хирургами до операции.

Даже если пациенты подверглись агрессивному хирургическому вмешательству, показатели 5-летней выживаемости составляют 5–10% при раке желчного пузыря и 10–40% при холангиокарциноме.

Назначение химиотерапии с включением 5-фторурацила способствует незначительному улучшению выживаемости среди пациентов, которым была выполнена резекция желчного пузыря в субоптимальном объеме [II, B].

Послеоперационное лечение при субоптимальной резекции холангиокарциномы остается противоречивым. Одинаково эффективными лечебными тактиками являются и симптоматическая терапия, и паллиативная химиотерапия и/или лучевая терапия.

В связи с тем, что и при опухолях желчного пузыря и при опухолях желчных протоков частота локорегионального рецидива после выполнения хирургического вмешательства достигает 52 %, должно быть рассмотрено назначение локорегиональной адъювантной терапии.

Некоторые ретроспективные исследования по применению адъювантной лучевой терапии показали улучшение выживаемости как среди больных раком желчного пузыря, так и среди пациентов с опухолями желчных протоков. Поэтому послеоперационная химиолучевая терапия может быть рассмотрена в качестве лечебного метода.

Таблица №2b. TNM классификация холангиокарциномы ворот печени.

Первичная опухоль (T)

TX Первичная опухоль не может быть оценена

T0 Нет признаков первичной опухоли

Tis Карцинома in situ

T1 Опухоль ограничена желчным протоком с вовлечением в патологический процесс мышечного или фиброзного слоев

T2a Опухоль распространяется за пределы стенки желчного протока на окружающую жировую ткань

T2b Опухоль распространяется на прилежащую паренхиму печени

T3 Опухоль распространяется на унилатеральные ветви портальной вены или печеночной артерии

T4 Опухоль распространяется на: портальную вену или ее ветви билатерально; или общую печеночную артерию; или билатерально на ветви желчного протока второго порядка; или унилатерально на ветви желчного протока второго порядка с вовлечением контралатеральных портальной вены или печеночной артерии.

Регионарные лимфатические узлы (N)

NX Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.

N0 Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

N1 Метастазы в регионарный лимфатических узлах (включая лимфатические узлы, расположенные вдоль пузырного протока, общего желчного протока, печеночной артерии и портальной вены).

N2 Метастазы в периаортальные, перикавальные, лимфоузлы верхней мезентериальной артерии и/или лимфоузлы чревной артерии.

Отдаленные метастазы (M)

M0 Нет отдаленных метастазов

M1 Есть отдаленные метастазы

Стадирование

Стадия 0 Tis N0 M0

Стадия I T1 N0 M0

Стадия II T2a-b N0 M0

Стадия IIIA T3 N0 M0

Стадия IIIB T1-3 N1 M0

Стадия IVA T4 N0-1 M0

Стадия IVB Любая T N2 M0; Любая T Любая N M1

Таблица №2с. TNM классификация дистальной холангиокарциномы.

Первичная опухоль (T)

TX Первичная опухоль не может быть оценена

T0 Нет признаков первичной опухоли

Tis Карцинома in situ

T1 Опухоль ограничена стенками желчного протока (по данным гистологии)

T2 Опухоль распространяется за пределы стенки желчного протока

T3 Опухоль распространяется на желчный пузырь, поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку или другие прилежащие органы без вовлечения чревного ствола или верхней мезентериальной артерии.

T4 Инвазия опухоли в чревный ствол или верхнюю мезентериальную артерию.

Регионарные лимфатические узлы (N)

NX Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.

N0 Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

N1 Метастазы в регионарный лимфатических узлах.

Отдаленные метастазы (M)

M0 Нет отдаленных метастазов

M1 Есть отдаленные метастазы

Стадирование

Стадия 0 Tis N0 M0

Стадия IA T1 N0 M0

Стадия IB T2 N0 M0

Стадия IIA T3 N0 M0

Стадия IIB T1-3 N1 M0

Стадия III T4 Любая N M0

Стадия IV Любая T Любая N M1

Таблица №3. Классификация Bismuth–Corlette по уровням вовлечения в опухолевый процесс печеночных желчных протоков

Тип I Опухоль прорастает общий печеночный желчный проток

Тип II Опухоль прорастает бифуркацию общего печеночного протока

Тип IIIa Опухоль прорастает правый общий печеночный желчный проток

Тип IIIb Опухоль прорастает левый общий печеночный желчный проток

Тип IV Опухоль прорастает правый и левый общие печеночные желчные протоки

Лечение нерезектабельных опухолей

Трансплантация печени показана строго в рамках клинических исследований в специализированных центрах для пациентов с ранней стадией холангиокарциномы и анатомически нерезектабельными краями. Данная методика являeтся экспериментальной и не должна применяться вне рамок клинических исследований.

В двух небольших рандомизированных исследованиях было показано улучшение общей выживаемости у больных с холангиокарциномой, которым, после декомпрессии желчного тракта, была выполнена фотодинамическая терапия [II, B].

У пациентов с большой опухолевой массой, определяемой при рентгенологическом исследовании, эффект от фотодинамической терапии может быть лимитирован, в связи с этим может быть рассмотрена комбинация с химиотерапией. Необходимо проведение клинических исследований по этому вопросу.

В одном исследовании III фазы было показано, что паллиативная химиотерапия улучшает качество и продолжительность жизни больных распространенными формами рака желчного пузыря [II, B], но в целом улучшение выживаемости среди пациентов, получавших химиотерапию, не доказано.

При отсутствии рандомизированных клинических исследований и общепринятых стандартов для проведения химиотерапии рутинно могут быть назначены 5-фторурацил или гемцитабин.

Основываясь на результатах объединенного анализа исследований II фазы, гемцитабин в комбинации с платиносодержащими препаратами может быть рассмотрен в качестве химиотерапевтического режима. На сегодняшний день, эта комбинация показала наибольшую частоту объективных ответов и контроля опухолевого роста у пациентов с диссеминированными формами рака желчного пузыря [III, B].

Одновременная химиолучевая терапия является дополнительным терапевтическим методом. Высокие дозы облучения, реализованные посредством брахитерапии с использвоанием иридия-192, могут улучшить локальный контроль над болезнью.

Неоадъювантная терапия не является рутинным методом лечения больных с локально распространенными формами болезни.

Пациентам с ранней стадией холангиокарциномы и нерезектабельной опухолью строго в рамках клинических исследований может быть рекомендована трансплантация печени.

В двух небольших рандомизированных исследованиях было показано улучшение выживаемости при назначении фотодинамической терапии больным с холангиокарциномой, после декомпрессии желчевыводящих путей [II, B]. У пациентов с большими опухолевыми массами, визуализированными по данным радиографического исследования, эффект от фотодинамической терапии может быть ограничен, в таком случае может быть рассмотрена комбинация лучевой и химиотерапии, хотя клинические исследования относительно эффективности данной лечебной тактики не проводились.

Паллиативное уменьшение симптомов желтухи может быть достигнуто путем эндоскопического или чрескожного стентирования желчного тракта или путем формирования желчно-двенадцатиперстного анастомоза. У пациентов с холангитом, развившимся вследствие обструктивной желтухи, лечебная тактика должна включать экстренное дренирование желчных протоков и назначение антибиотиков широкого спектра действия.

Оценка эффективности лечения

Оценку эффективности лечения рекомендовано проводить спустя 3 месяца после окончания фотодинамической терапии.

Оценка эффективности лечения должна включать холангиографию, выполняемую при рутинной замене стента и при клиническом обследовании после 2–3 курсов (8–12 недель) химиотерапии, анализ субъективных симптомов, общий и биохимический анализы крови, рентгенографию, УЗИ.

Наблюдение

Нет убедительных данных о том, что регулярное наблюдение после первичного лечения может улучшить отдаленные результаты.

Профилактические осмотры пациентов, которым выполнена оптимальная резекция, должны быть ограничены сбором анамнеза, физикальным исследованием предполагаемых симптомов, диетой и психологическими аспектами.

image Прямые эфиры в Инстаграмм каждое воскресенье в 12:00 Подписывайтесь, чтобы не пропустить! Подписаться

Оперативное вмешательство проводится под общим обезболиванием. Пациентка укладывается на операционный стол в положении на спине. В операции участвуют: хирург, стоящий слева от операционного стола, ассистент, который находился слева от хирурга и держит камеру, операционная сестра, анестезиологическая бригада.

Эндоскопическая стойка располагается справа от пациентки, ближе к головному концу операционного стола, таким образом, чтобы глаза хирурга, руки, зона оперативного вмешательства и монитор находились на одной линии.

Операционному столу придаем наклон влево на 15-20 градусов и поднимаем его головной конец на 20 градусов. Затем накладывается пневмоперитонеум и вводятся троакары в брюшную полость: 1 — параумбиликально (10-мм), 2 — в эпигастрии (10-мм), 3 — по средней ключичной линии на 2 см ниже реберной дуги справа (5-мм), 4 — по передней аксиллярной линии справа (5-мм) (Рис. 1).

image

Рис. 1. Лапароскопическая холецистэктомия.

image

Рис. 2. Лапароскопическая холецистэктомия. Подковообразное вскрытие висцеральной брюшины в проекции шейки желчного пузыря (Пучков К.В. и соавт. 2005 г.)

Точки введения троакаров при лапароскопической холецистэктомии (Пучков К.В. и соавт. 2005 г.)

После установки всех троакаров, в четвертый порт вводим жесткий 5 мм зажим, которым захватываем дно желчного пузыря и отводим его в краниальном направлении, а через второй и третий доступы начинаем выделение шейки желчного пузыря. При наличии сращений между желчным пузырем и сальником или двенадцатиперстной кишкой, последние рассекаются с помощью монополярного крючка или ножниц. Следует отметить, что при работе электрохирургическим крючком ткани следует захватывать небольшими порциями и осуществлять тракцию инструмента «на себя».

Этот прием обеспечивает максимальную безопасность и служит профилактикой термических повреждений окружающих органов. Для диссекции пузырного протока и артерии мы всегда используем методику «хобот слона», при которой левой рукой мягким зажимом осуществляем латеральную тракцию желчного пузыря за карман Гартмана, натягивая тем самым структуры в области треугольника Кало.

Электрохирургическим крючком в режиме монополярной коагуляции вдоль стенки желчного пузыря вскрываем подковообразно висцеральную брюшину на как можно большем протяжении (Рис. 2), которую затем тупо отслаиваем “пяткой” крючка к печеночно — двенадцатиперстной связке, обнажая пузырный проток и артерию, постоянно сохраняя в поле зрения общий печеночный и общий желчный протоки. Для лучшей визуализации протока следует менять направление тяги мягкого зажима на гартмановском кармане, показывая область треугольника Кало поочередно с медиальной и латеральной сторон (Рис. 3).

image

Рис. 3. Лапароскопическая холецистэктомия. Направление тракций для лучшей визуализации треугольника Кало (Пучков К.В. и соавт. 2005 г.)

image

Рис. 4. Лапароскопическая холецистэктомия. Клипирование пузырного протока и артерии (Пучков К.В. и соавт. 2005 г.)

Мы не выделяем пузырный проток на всем протяжении, а клипируем его несколько ниже желчного пузыря. После клипирования протока визуализируем и клипируем артерию (Рис. 4). Мы стремимся не коагулировать ткани в этой зоне, а пересекать все структуры между клипс (Рис. 5).

image

Рис. 5. Лапароскопическая холецистэктомия. Пересечение клипированных артерии и протока (Пучков К.В. и соавт. 2005 г.)

image

Рис. 6. Лапароскопическая холецистэктомия. Выделение желчного пузыря из ложа (Пучков К.В. и соавт. 2005 г.)

Причем на остающиеся части обязательно оставляем по две клипсы. Следует напомнить о возможных вариантах анатомического строения пузырного протока и артерии в зоне оперативного действия. Профилактикой осложнений может служить деликатная диссекция только доступных осмотру тканей строго вдоль стенки желчного пузыря небольшими порциями с тракцией «на себя».

Далее электрохирургическим крючком выделяем желчный пузырь из ложа (Рис. 6). Для выполнения этого приема зажимом из шестого доступа захватываем шейку желчного пузыря и отводим ее в краниальном направлении, натягивая элементы тонкой соединительно-тканной прослойки между стенкой пузыря и печенью. Электрохирургическим крючком эти ткани захватываем небольшими порциями и пересекаем в режиме коагуляции. Выделив, таким образом, желчный пузырь до дна, запрокидываем его на диафрагмальную поверхность печени и тракцией в краниальном направлении обеспечиваем обзор его ложа для ревизии и окончательного гемостаза (Рис. 7), который осуществляем точечной монополярной коагуляцией диссектором. Затем промываем подпеченочное пространство стерильным физиологическим раствором. Желчный пузырь извлекаем через первый доступ (Рис. 8).

image

Рис. 7. Лапароскопическая холецистэктомия. Окончательный гемостаз в ложе желчного пузыря (Пучков К.В. и соавт. 2005 г.)

Рис. 8. Лапароскопическая холецистэктомия.Извлечение желчного пузыря из брюшной полости (Пучков К.В. и соавт. 2005 г.)

Длительность операции составляет 15-30 минут. Как правило, пациент выписывается из стационара на 1-2 сутки после операции, с контрольной явкой на 6-7 сутки.

Библиография профессора Коснтантина Пучкова по хирургии желчного пузыря и желчных путей

  1. Пучков К.В., Селиверстов Д.В., Карпов О.Э., Осипов В.В., Мартынов М.М. Сравнительная оценка результатов открытой и лапароскопической холецистэктомии у больных с патологией желчного пузыря // Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны: сб. тр. конф. — М., 1995. — С.185 — 186.
  2. Пучков К.В., Карпов 0.Э., Селиверстов Д.В., Гаусман Б.Я., Полит Г.Г. Сравнительная оценка «открытой» и лапароскопической холецистэктомии // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1995. — Т.5, №3. прил.1. — С.196 — 197.
  3. Селиверстов Д.В., Пучков К.В., Карпов О.Э., Гаусман Б.Я., Полит Г.Г. Сравнительный анализ «открытой» и лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. — 1995. — Т.1, №2 — 3. — С.5 — 9.
  4. Пучков К.В., Селиверстов Д.В., Карпов О.Э., Осипов В.В., Гаусман Б.Я., Полит Г.Г. Результаты открытой и лапароскопической холецистэктомии у больных с патологией желчного пузыря // 1-й Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии: сб. тез. // под ред. Ю.И. Галлингера. — М., 1996. — С.97 — 99.
  5. Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Полит Г.Г., Осипов В.В., Мартынов М.М. Лапароскопическая коррекция желчетока при холедохолитиазе и механической желтухе // Анналы хирургической гепатологии. — 1996. — Т.1., прил. — С.59 — 60.
  6. Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Осипов В.В., Карпов О.Э., Мартынов М.М. Возможности лапароскопических оперативных вмешательств на холедохе при холедохолитиазе и механической желтухе // Эндоскопическая хирургия. — 1996. — Т.2, №4. — С.28 — 29.
  7. Пучков К.В., Гаусман Б.Я. Возможность лапароскопической коррекции пузырно-дуоденальной фистулы при осложнениях желчнокаменной болезни // Осложнения эндоскопической хирургии: тез.докл. 2-го Моск. междунар. Конгр. по эндоскопической хирургии. — М., 1997. — С.156 — 158.
  8. Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Карпов О.Э., Осипов В.В., Мартынов М.М. Радикальные лапароскопические оперативные вмешательства на холедохе при холедохолитиазе и механической желтухе // Эндоскопическая хирургия. — 1997. — Т.3, №2. — С.23 — 25.
  9. Пучков К.В., Карпов О.Э., Осипов В.В., Мартынов М.М., Филимонов В.Б. Сравнительная оценка результатов лечения больных желчнокаменной болезнью, оперированных открытым и лапароскопическим способами, в отдаленном послеоперационном периоде //Анналы хирургической гепатологии. — 1997. — Т.2, прил. — С.223 — 224.
  10. Пучков К.В., Карпов О.Э., Мартынов М.М., Осипов В.В. Лапароскопическая коррекция осложнений желчно-каменной болезни // Науч.-практ. конф. «Перспективы развития новых технологий в хирургии», Владивосток, 28 — 30 окт. 1998г.: тез. докл. — Владивосток, 1998. — С.34 — 35.
  11. Пучков К.В., Спирков А.Н., Соколов А.В., Карпов О.Э., Филимонов В.Б. Ультразвуковая диагностика в хирургическом лечении бессимптомного холедохолитиаза // Школа семинар «Актуальные проблемы современной хирургии». — СПб.: НИИХимии СПбГУ, 2000. — С.135 — 137.
  12. Пучков К.В., Карпов О.Э., Осипов В.В., Филимонов В.Б. Релапароскопия в диагностике и коррекции повреждений желчных протоков при эндоскопической холецистэктомии // Анналы хирургической гепатологии. — 2000. — Т.5, — №2. — С.132 — 133.
  13. Св. об офиц. регистрации программы для ЭВМ 2001610431 РФ. Патология желчных путей (PGP) // Д.В. Воронков, Е.А. Иглина, О.Э. Карпов, К.В. Пучков; правообл. К.В. Пучков и др. — №2001610179; заявл. 19.02.01; опубл. 17.04.01.
  14. Соколов А.В., Пучков К.В., Спирков А.Н. Диагностический алгоритм оптимизации лечения желчнокаменной болезни: метод. рекомендации. — Рязань: РязГМУ, 2001. — 26 с.
  15. Пучков К.В., Чикин В.Г., Иванов В.В., Осипов В.В., Политова А.К., Бирюкова Е.В. Клиническая эффективность симультанной диатермокаутеризации яичников у больных с ЖКБ в комплексном лечении пациенток репродуктивного возраста с метаболическим синдромом // Новые технологии в гинекологии / под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. — ПАНТОРИ. — М. — 2003. — С.178 — 179.
  16. Пучков К.В., Чикин В.Г., Политова А.К., Иванов В.В., Бирюкова Е.В. Метаболический синдром у женщин с ЖКБ. Диагностика и лечение // Актуальные вопросы здоровья населения центра России / под ред. М.Ф. Сауткина, О.Е. Коновалова. — Рязань, 2003. — С.76 — 80. — (Сб. науч. тр. / Рязан. гос. мед. ун-т им. И.П. Павлова; Вып. III).
  17. Пучков К.В., Иванов В.В., Селиверстов Д.В. Клиническая эффективность рекомбинантных форм интерлейкина 1 и 2 в хирургическом лечении больных с гнойно-септическими осложнениями ЖКБ // X Российско-Японский мед. симпоз., Якутск, 22 — 25 августа, 2003 г.: тез. докл. — Якутск, 2003. — С.632.
  18. Пучков К.В., Иванов В.В., Селиверстов Д.В. Рекомбенантные формы интерлейкина 1 и 2 в хирургичеком лечении больных с гнойно-септическими осложнениями ЖКБ //Физиология и патология иммунной системы: IV Всемирный конгр. по астме, IX международный конгр. по клинической патологии (Бангкок, Тайланд, 15 — 23 февраля). 2004. — Т.6, №1. — С.130. (Прил. к журн.: International journal on immunorehabilitation).
  19. Пучков К.В., Бирюкова Е.В. Е.В., Политова А.К., Кузин М.Н., Спирков А.Н., Баков В.С. Структура гинекологических заболеваний у женщин с метаболическим синдромом и желчнокаменной болезнью. Диагностика и лечение // Эндоскопическая хирургия. — 2005. — Т.11, №1 — С.182 — 183.
  20. Пучков К.В., Иванов В.В, Селиверстов Д.В. Рекомбинантные формы интерлейкина 1 и 2 в комплексном лечении больных с гнойно-септическими осложнениями желчно-каменной болезни // Материалы конгресса «Иммунитет и болезни: от теории к терапии». — М., 2005. — С.238 — 239.
  21. Пучков К.В., Иванов В.В., Бирюкова Е.В., Политова А.К., Баков В.С. Оптимизация предоперационного обследования и хирургического лечения пациенток с метаболическим синдромом и желчнокаменной болезнью // Эндоскопическая хирургия. – 2009. — Т.15, №2. – С.3 — 7.
  22. Пучков К.В., Андреева Ю.Е., Мельников А. Л. Оптимизация хирургического малоинвазивного доступа в лечении желчнокаменной болезни // Альманах Института хирургии им. А. В. Вишневского. Т.6, № 1 (1) — 2011. «Материалы XIV Съезда Общества эндоскопических хирургов России». — Москва, 2011 г. — С. 214–215.
  23. Puchkov K.V., Andreeva Y.E., Khubezov D.A., Puchkov D.K. The idea is to optimize the choice of a method of operation for the treatment of cholelithiasis (laparoscopy, minilaparoskopy, SILS port, NOTES) // Abstracts book of the 20-th EAES Congress 2012, 20-23 July, 2012, Brussels, Belgium. – P.126.
  24. K. V. Puchkov, D. K. Puchkov. Minilaparoscopy-assisted natural orifice (MANOS) cholecystectomy – a new “word” in the treatment of gallstone disease // Abstract book of the 21th International Congress of the EAES. – Vienna, 2013.
  25. Пучков К. В., Пучков Д.К., Хубезов Д.А. Транслюминальная (N.O.T.E.S.) минилапароскопически ассистированная, однопрокольная и традиционная лапароскопическая холецистэктомия — что выбрать? Оценка результатов лечения пациентов с неосложненной желчнокаменной болезнью и полипозом желчного пузыря // Эндоскопическая хирургия. – 2013. — №6. – С.16 — 22.
  26. Пучков К. В., Пучков Д. К., Хубезов Д. А. Лапароскопическая холецистэктомия с применением методики единого лапароскопического доступа. Новый метод лечения хронической желчекаменной болезни и полипоза желчного пузыря // Кубанский медицинский вестник. – 2013. — №5. – С. 155 – 160.
  27. Пучков К. В., Пучков Д. К. Сравнительна оценка применения миниинвазивных лапароскопических методик в лечении заболеваний желчного пузыря // Эндоскопическая хирургия . – 2014. — Т20. — №1. – С. 326 – 327.
  28. Пучков К.В., Пучков Д.К. Результаты применения миниинвазивных лапароскопических методик в лечении желчекаменной болезни и полипоза желчного пузыря // Материалы Международной научно-практической конференции «Эндовидеохирургия в условиях многопрофильного стационара», СПб.: Изд-во « Человек и его здоровье», 2014 г. – С. – 98 – 100. ISBN 978-5-9905495-4-8.
  29. К. В. Пучков, Д. К. Пучков, Д. А. Хубезов. Транслюминальная гибридная мини-лапароскопически ассистированная холецистэктомия – новый шаг в эволюции хирургии без шрамов // Журнал имени академика Б. В. Петровского. – 2014. — № 3. – С. 48 – 54.
  30. Пучков К.В., Пучков Д.К. Результаты применения миниинвазивных лапароскопических методик в лечении заболеваний желчного пузыря // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. Т.10, №1 — 2015. «Материалы XVIII Съезда Общества эндоскопических хирургов России». – Москва, 2015. – С. 339-340.
  31. Пучков К.В., Пучков Д.К. Сравнительная оценка применения современных лапароскопичсеких методик в лечении доброкачественных заболеваний желчного пузыря // VI Конгресс Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». Материалы конгресса. 10—11 июня 2015 г. Москва, Москва: Изд-во « Альт Консул», 2015 г. – С. 71 – 72.
  32. Пат. 2013117186 РФ МПК8 А61 В17/02. Способ временной фиксации органов брюшной полости и малого таза при лапароскопичеких операциях и устройство для его осуществления / К.В.Пучков, В.В. Коренная, Д.К.Пучков.- №2013117186/14; заявл. 15.04..2013; опубл. 27.10.2014, Бюл.30.
  33. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Пучков Д.К., Родимов С.В. Миниинвазивные лапароскопические методики лечения заболеваний желчного пузыря: учебное пособие для врачей-хирургов // ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. — Рязань: РИО РязГМУ, 2015. – 115 с.
  34. Пучков К. В. , Пучков Д. К. Сравнительные аспекты применения единого лапароскопического и традиционного лапароскопического доступа при лечении симультанных заболеваний органов брюшной полости // Московский хирургический журнал. – 2015. — № 2. – С. 17-20.

Репортажи о мастер-классах проф. Пучкова К.В.

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовил
Михаил Галушко
Гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук, стаж - более 27 лет.
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий