Холелитиаз у детей – вопросы выбора терапевтической тактики

Здоровье 10:36, 03/07/2021 Газета “Новое дело” №25 от 30.06.2021 Оформить подписку image Фото: gastritinform.ruПроблемы со здоровьем можно унюхать

Дурной запах – это всегда неприятно. И самому неловко, и народ вокруг посматривает укоризненно:  что же ты, дружок, так не следишь за собой – уж зубы-то почистить можно, да и душ желательно почаще принимать.

На деле же проблемы запаха в большей части случаев имеют слабое отношение к гигиене и говорят лишь о серьёзных сбоях в здоровье.

Как понять, о каких болезнях говорит плохой запах?

Запах ацетона

Сахарный диабет. Именно запах ацетона изо рта часто становится первым симптомом сахарного диабета второго типа, который обращает на себя внимание больного.

Проблемы с системой пищеварения. Голодание и соблюдение строгих диет, например, употребление только белковой пищи приводит к расщеплению жировых и белковых клеток. Уровень глюкозы в крови при этом падает, и организм начинает расщепление других клеток – жировых и белковых.

Нарушение работы печени и почек. Они фильтруют все вещества, попадающие в них, задерживают и удаляют ненужные. При нарушении работы этих органов в крови увеличивается количество ацетона и других вредных соединений. Но запах ацетона изо рта при таких заболеваниях обычно появляется только на поздних стадиях болезни и сопровождается другими симптомами, которые позволяют точно установить диагноз.

Заболевания щитовидной железы. Активизация процессов обмена и усиленный распад белков и жиров приводит к появлению запаха ацетона изо рта. В этом случае человек ещё становится раздражительным, вспыльчивым, подвержен быстрой смене настроения. Также наблюдаются проблемы со сном, повышение аппетита на фоне общего похудения и экзо­фтальм – увеличение глазных яблок.

Инфекционные болезни. Появление запаха ацетона изо рта при инфекционных заболеваниях указывает на сильное обез­воживание организма и массовый распад белков. Такое состояние часто возникает при кишечных инфекциях и требует немедленного медицинского вмешательства.

Кислый запах

Специфический кислый аромат, напоминающий уксусный, наиболее часто возникает по следующим причинам.

Гормональные нарушения. В большинстве случаев подобный неприятный симптом наблюдается у лиц, страдающих нарушениями работы щитовидной железы. Как правило, уксусный запах возникает вследствие недостатка йода или его избытка, однако и любые другие сбои могут приводить к этой проблеме. Сахарный диабет. Даже незначительное превышение уровня сахара в крови говорит о диабете. В таком случае обычно наблюдается сильная жажда, повышенное потоотделение и постоянная сухость во рту. Практически всегда это состояние сопровождается избыточной массой тела.

Недостаток витаминов D и B. Возможно, стоит пропить курс мультивитаминных лекарственных препаратов.

Инфекционно-воспалительные заболевания лёгких. От больных туберкулёзом, воспалением бронхов и лёгких исходит уксусный запах испарины. Если кроме кислого запаха, вас беспокоят общая слабость и недомогание, быстрая утомляемость, сильный кашель, повышенная температура, обязательно обратитесь к врачу. При туберкулёзе выделение уксусного запаха сопровождается ещё и сильным потоотделением, особенно в ночные часы.

Мастопатия. Если концентрация уксусного аромата сосредоточена в области груди, возможно, речь идёт о мастопатии молочных желёз. Необходимо обратиться к врачу-маммологу для прохождения очного осмотра и ультразвуковой диагностики.

Вегетативные неврозы. Избегайте стрессовых ситуаций, соблюдайте правильный режим дня, не злоупотребляйте повышенными физическими нагрузками и недосыпанием.

Запах тухлых яиц

Такой запах обычно идёт изо рта и говорит о следующих проблемах.

Проблемы желудочно-кишечного тракта. Сероводород образуется в процессе распада продуктов с большим количеством белков. Также такой запах появляется из-за недостаточного выделения желудочного сока. Тогда пища на длительное время задерживается в пищеводе, и начинается процесс гниения. Может наблюдаться у пациентов с хроническим панкреатитом, кишечной инфекцией, гастритом с недостаточностью секреторной функции, стенозом привратника желудка.

Переедание. Съеденная еда не успевает перевариться и разлагается прямо в желудке.

Проблемы с желчным пузырём. Заболевания желчного пузыря также могут провоцировать появление такого запаха. В этом случае появляется метеоризм, тошнота, может быть даже рвота, боль в правом подреберье, иногда отдающая вверх или в спину.

Рыбный запах

Проблемы с обменом веществ. Существует врождённое нарушение обмена веществ, которое вызвано нарушением метаболизма витамина В4 – холина. Из-за недостатка определённых ферментов он превращается в триметиламин, выделение которого с потом и мочой становится причиной характерного рыбного запаха.

Бактериальный вагиноз. Запах тухлой рыбы – первый признак развития инфекционных процессов во влагалище.

Гнилостный, сладковатый запах

Заболевания зубов и пародонт. Возможно, проблема в гигиене полости рта.

Заболевания дыхательных путей – хронический бронхит, некротическая ангина, гнойные осложнения заболеваний лёгких.

Онкология. Злокачественные опухоли верхних отделов пищеварительного тракта.

Дифтерия. Дифтерия меняет запах пота на сладкий, даже приторно-карамельный.

Запах протухшего мяса

Онкологические проблемы. Запах вызван гниением мочи, содержащей белок, кровь или гной, что бывает при раке мочевого пузыря.

Кстати

Если пот приобретает запах кошачьих испражнений, это говорит о:

— нарушениях в работе пищеварительной системы. В вашем рационе, скорее всего, слишком много протеинов. Эта проблема особенно характерна для спортсменов, употребляющих протеиновые коктейли или добавки;

— злоупотреблении пряностями, маринованными продуктами, блюдами с чесноком, луком. Печень перестаёт справляться со своими выделительными функциями, перекладывая часть работы на апокриновые железы;

— почечные проблемы. Организм человека начинает вырабатывать очень много мочевой кислоты, вовлекая в этот процесс и потовые железы;

— злоупотребление пивом. Это тоже ведёт к возникновению проблем с почками. Запах мочевины в этом случае будет сильным, и справиться с ним подручными средствами невозможно: дезодоранты такой не берут;

— реакции на антидепрессанты или антибиотики на основе пенициллина. Особенно если они принимались бессистемно. Это тоже нарушает работу печени, а интоксикация приводит к возникновению зловонного амбре;

— гиперфункции сальных желёз;

— болезни эндокринной системы.

…Не пытайтесь сражаться с неприятными запахами косметическими средствами. Обнаружив подобную проблему, не поленитесь обратиться к врачу. И, возможно, в ближайшее время вам удастся избавиться не только от самой проблемы, но и от породившего её недуга.

Подписывайтесь на наш Telegram-канал «Нижегородская правда online», и новости сами придут к вам.

Содержание

УЗИ диагностика (ультразвуковое обследование, эхография) – сканирование человеческого тела с целью получения изображений внутренних структур и органов. Звуковые волны высокой частоты проникают через ткани. Их отраженные отголоски возвращаются назад, преобразуясь на мониторе компьютера в изображения. Позже можно получить видео или фото исследуемой области. УЗИ органов брюшной полости – неинвазивный метод, используемый в диагностике широкого спектра заболеваний и состояний.

Виды исследований

Классическое УЗИ живота дает подробное представление о размере, структуре паренхиматозных и полых органов. Проводится УЗИ:

  • Печени;
  • Поджелудочной железы;
  • Селезенки;
  • УЗИ мочевого пузыря;
  • Желчного пузыря с определением функций;
  • Тонкого кишечника;
  • Толстого кишечника;
  • Желчного пузыря;
  • Аорты брюшной полости;
  • Кишечника;
  • Желудка.

Метод полностью безопасен, не вызывает дискомфортных ощущений и боли. Пройти УЗИ можно по назначению врача или по собственному желанию, если есть беспокоящие симптомы. По сравнению с другими диагностическими процедурами, такими как КТ и МРТ ультразвуковая диагностика дешевле, быстрее, проще и не использует ионизирующее излучение.

УЗИ печени

imageВрач назначает обследование печени при наличии определенных симптомов, которые могут свидетельствовать о неблагополучии пациента. Среди них дискомфорт в области правого подреберья, проявляющийся сильнее после употребления спиртных напитков, жирной пищи, копченых и жареных продуктов питания.

Сигналом к проведению УЗИ печени может стать обнаруженное уплотнение при пальпации – это может быть опухоль, точное месторасположение которой и присущие ей признаки врач выявит с помощью ультразвука. Актуально обследование после курса терапии при обнаружении гепатита и иных болезней.

УЗИ поджелудочной железы

Сонография позволяет выявить размеры органа, присущую ему форму, наличие изменений в структуре и строении. Уделяется внимание месту локации поджелудки относительно других структур и сосудистых образований. Если выявлены патологические изменения, исследование расширяет границы, встает вопрос о применении дополнительных методов диагностики.

Воспаление поджелудочной железы может проявляться в уменьшенных размерах органа, если оно перешло в хроническую форму. Об этом также могут свидетельствовать обильное рубцевание тканей и кальцификаты. Образованные в структуре органа кисты отражаются при исследовании уплотненными участками с четко обозначенными границами.

УЗИ селезенки

Назначается при обнаружении патологий печени. А также при возникновении подозрений на полученные повреждения в результате падений, механических ударов и ушибов. Среди показаний к проведению значится лейкоз, образование уплотнений и опухолей, заболевания инфекционной природы (сифилис, туберкулез, сепсис).

Для проведения обследования пациент укладывается на спину. На живот ему наносится специальный гель, по которому легче скользит преобразователь ультразвуковых сигналов. Сеанс укладывается в 15 минут, результаты сразу выдаются на руки. Для лучшей визуализации врач может попросить пациента повернуться на бок или принять другую позу, облегчающую просмотр.

УЗИ мочевого пузыря

Основанием для проведения УЗИ мочевого пузыря может стать длительное изменение цвета мочи, которое не связано с употреблением в пищу продуктов и лекарств, способных повлиять на ее тон. Насторожить врача должны жалобы пациента на боль и дискомфорт при мочеиспускании, выделение малого количества жидкости при частых позывах в туалет.

Рекомендуется пройти обследование при появлении болей в надлобковой области, кровянистых выделений в моче и видимых со стороны хлопьев в жидкости. В результате просмотра внутренних структур могут обнаружиться камни, инородные тела в органе, новообразования и другие аномалии.

УЗИ желчного пузыря с определением функций

Предваряет процедуру пробный желчегонный завтрак, с помощью которого врачу легче исследовать орган. Проводится исследование в несколько этапов, когда через 10-15 минут специалист обследует ультразвуком орган в состоянии покоя и после нагрузки. Пациента просят лечь на спину, а когда требуется – переместиться на бок, на четвереньки или встать прямо.

Ультразвук желчного показывает, существует ли холецистит, желчекаменная болезнь, выявляет дискинезию желчевыводящих путей. Быстрое и безболезненное обследование делает видимыми пять степеней отклонений от нормы. Такая точность позволяет составить впоследствии грамотный терапевтический протокол и добиться хороших результатов в лечении заболевания.

УЗИ органов брюшной полости детям (ребенку)

Родителей волнует вопрос, можно ли делать УЗИ брюшной полости ребенку, и не принесет ли процедура вреда. Ответ очевиден – можно, а при необходимости и с проведением повторного мониторинга. Благодаря простоте и безопасности экспертизы исследование назначается ребенку до 1 года, чтобы:

  • Провести обследование внутренних структур;
  • Выявить отклонения при их наличии и предпринять меры по устранению аномалий.

Благодаря сканированию становятся видны размеры органов брюшной полости, состав тканей, плотность структур.

Показания к исследованию

Незамедлительное проведение УЗИ требуется при болях в животе, длительной тошноте, рвоте, вздутии живота, при необъяснимой потере веса, травмах, лихорадке неизвестного происхождения. Назначается ультразвуковая диагностика в комплексе мероприятий при выявлении опухоли для уточнения ее характера.

УЗИ является методом визуализации. К нему часто прибегают, когда необходимо провести биопсию, но орган расположен глубоко. В этом случае требуется просмотр структур живота и помещаемой в него иглы, направленной для взятия биологического материала, который позже отправляется на гистологический и цитологический анализ.

В идеале ультразвуковое обследование при сканировании полых органов пищеварительной системы проводится после специальной подготовки к УЗИ органов брюшной полости, когда из рациона за три дня исключаются газообразующие продукты. Иначе воздух мешает получить детализированное изображение структур.

Какие продукты запрещено есть перед исследованием

К запрещенным продуктам относятся капуста, яблоки, молоко, другие фрукты и овощи, содержащие целлюлозу. Также следует избегать бобовых и злаков. За день до исследования из того, что можно есть, специалисты указывают обезжиренный суп, творог, йогурт. За 8-12 часов необходимо вообще исключить питание.

Можно ли пить воду перед исследованием

Для просмотра мочевого пузыря и простаты у мужчин необходимо заполнить мочевой пузырь (выпивать около 3-5 чашек жидкости за 1,5 часа до экзамена и не мочиться). Категорически запрещено пить газировку, энергетики, кофе.

Женщинам на вопрос, можно ли пить воду перед УЗИ органов брюшной полости, ответ аналогичен. Можно и нужно, но только если вода простая, не насыщенная сахаром и газами. Если проводится трансвагинальное УЗИ, воду пить не обязательно.

Важно, чтобы пациент во время обследования сотрудничал с врачом, и принимал требуемое положение или задерживал дыхание, когда предлагается это сделать. В случае чрезвычайной ситуации УЗИ брюшной полости делается без проведения специальной подготовки в экстренном режиме.

Как делают и что показывает УЗИ брюшной полости

Ультразвуковое исследование брюшной полости выполняется таким образом, что пациент лежит на спине в то время как врач проводит преобразователем по его коже в области исследуемых органов. Для облегчения скольжения преобразователя по телу применяется профильный гель на водной основе, который после сеанса легко удаляется влажной салфеткой.

Для того, чтобы получить более полную картину некоторых органов, врач сам рассказывает пациенту, как делают и что показывает УЗИ брюшной полости — пациента могут попросить перевернуться на кушетке на правую или левую сторону. Тест длится около 15 минут. Во время обследования пациент не чувствует никакой боли. В ходе УЗИ визуализируется размер органа, его структура, четкость границ, наличие изменений в тканях.

Нормы для органов

  1. В норме правая доля печени не превышает 125 мм, левая 70 мм. Воротная вена составляет до 14 мм, толщина левой доли 50-60 мм, правой 120-125 мм.
  2. Ширина желчного 30-50 мм, длина 60-100 мм, объем от 30 до 70 куб. см.
  3. Включает расшифровка УЗИ брюшной полости длинник селезенки, который в норме не превышает 110 мм, в толщину 50 мм, а индекс составляет до 20 кв. см.
  4. Головка поджелудочной железы 32 мм, тело 21 мм, хвост 35 мм.
  5. Размеры мочевого – толщина стенок не более 2 мм, норма мочи для мужчин – 350-750 мл, для женщин 250-550мм.

Цены на УЗИ органов брюшной полости

Мы предлагаем привлекательные цены на УЗИ органов брюшной полости в Хабаровске, при этом проводим диагностику на новейшем оборудовании – сканерах Sonoscape s35 и LOGIQ-C5. Врачи высшей квалификации, внимательный к нуждам пациентов персонал среднего звена, отсутствие очередей и профессиональная помощь в выявлении и лечении заболеваний, — все это мы предлагаем пациентам медицинского центра «Арт-Медик». Стоимость наших услуг демократична и доступна:

Код Наименование процедуры цена 
7.01 Комплексное УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка) 1500
7.02 УЗИ печени, желчного пузыря 800
7.03 УЗИ печени, желчного пузыря с доплерографией сосудов 1000
7.04 УЗИ поджелудочной железы 500
7.05 УЗИ желчного пузыря 500
7.06 УЗИ желчного пузыря с функциональными пробами 900
7.07 УЗИ селезенки 500
7.08 УЗИ почек и надпочечников 850
7.09 УЗИ почек 600
7.09.1 УЗИ надпочечников 400
7.10 УЗИ мочевого пузыря (осмотр трансвагинальным/трансректальным и абдоминальным датчиками) 1000
7.11 УЗИ мочевого пузыря с определением остаточной мочи (абдоминальный датчик) 600
7.12 УЗИ матки, придатков (осмотр трансвагинальным и абдоминальным датчиками) 1200
7.13 УЗИ матки, придатков (осмотр трансвагинальным датчиком) 1200
7.14 УЗИ матки, придатков (осмотр абдоминальным датчиком) 800
7.15 Фолликулометрия (первичная) 1000
7.15* Фолликулометрия (повторная) 700
7.16 УЗИ мошонки 600
7.17 УЗИ предстательной железы (осмотр абдоминальным датчиком) 800
7.18 УЗИ предстательной железы (осмотр трансректальным датчиком) 800
7.19 УЗИ предстательной железы (осмотр трансректальным и абдоминальным датчиками) 1200
7.22 УЗДГ сосудов различной локализации (плод; мошонка; почки; брюшная аорта и её ветви и пр.) 2000
7.39 Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов (дети до года) 700
7.40 Скрининг «Дети до года»- нейросонография, исследование вилочковой железы, сердца, печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки, тазобедеренные суставы 4300
7.41 УЗИ мочевого пузыря 500
7.43 Контроль полости матки после м/а 500

Ознакомьтесь с ценами, изучив прайс-лист на наши услуги. Кроме услуг функциональной диагностики мы предлагаем посетить прием профильных специалистов, график работы которых также представлен на нашем сайте.

Где можно сделать платное УЗИ органов

Если вас интересует, где можно сделать платное УЗИ органов, обратите внимание на медицинский центр «Арт-Медик». Мы работаем ежедневно без перерывов на обед. Посмотреть на карте, как нас найти, а также уточнить часы работы, вы всегда можете на нашем сайте.

Если принять решение сложно, прочитайте отзывы наших пациентов, которые говорят  о качестве услуг лучше всякой рекламы. Приходите к нам и лично убедитесь в этом. Мы будем рады видеть вас по адресу центра «Арт-Медик» на ул. Панфиловцев, 38.

Заболеваемость

В странах Европейского союза заболеваемость раком желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков (МКБ-10:С23-С24) приблизительно составляет 3,2 и 5,4 случая на 100 тыс. чел. в год, среди мужчин и женщин соответственно.

Заболеваемость внутрипеченочной холангиокарциномой (МКБ-10:С22.1) постоянно возрастает и составляет 0,9 ― 1,3 и 0,4 ― 0,7 случая на 100 тыс. чел. в год, среди мужчин и женщин соответственно. На долю внутрипеченочной холангиокарциномы приходится 10–15% случаев первичного рака печени (МКБ-10:С22).

В зонах высокого риска в странах Европейского союза (например, юг Италии) показатель заболеваемости возрастает до 4,9–7,4 и 2,9–4,3 случая на 100 тыс. чел. в год, для мужчин и женщин соответственно, а в Тайланде достигает 96 случаев на 100 тыс. чел. в год.

Диагностика

Диагноз должен быть основан на данных радиологического исследования (магнитно- резонансная томография или компьютерная томография, или оба метода) и патоморфологическом подтверждении диагноза в соответствии с классификацией ВОЗ, по результатам биопсии, тонкоигольной аспирационной биопсии или «brush»-биопсии.

Окончательный гистологический диагноз должен быть установлен до назначения химиотерапии, хотя это может не оказывать критического влияния на планирование хирургического вмешательства у пациентов с клинической картиной резектабельного рака желчного пузыря.

Стадирование

Стадирование включает полный сбор анамнеза, физикальное обследование, общий анализ крови, анализ крови на печеночные функциональные тесты, рентген грудной клетки, УЗИ, КТ или МРТ органов брюшной полости, эндоскопическую ретроградную или чрескожную чреспеченочную холангиографию, и, по возможности, эндоскопическую ультрасонографию, холангиоскопию и лапароскопию.

Стадирование проводится в соответствии с классификацией TNM 2002 года, систематизированной соответственно для рака желчного пузыря, опухолей внепеченочных желчных протоков и рака печени, включая рак внутрипеченочных желчных протоков.

TNM классификация для рака желчного пузыря и рака желчных протоков представлена в таблицах №1 и №2a,b,c. TNM классификация для печеночной холангиокарциномы такая же, как и для гепатоцеллюлярного рака печени. Холангиокарцинома ворот печени (опухоль Клацкина) клинически стадируется в зависимости от вовлечения в патологический процесс печеночных желчных протоков в соответствии с классификацией Bismuth–Corlette, которая представлена в таблице №3.

Лечение

Лечение случайно выявленного при гистологическом исследовании рака желчного пузыря

После лапароскопического подтверждения полной резектабельности, выполнение повторной радикальной резекции особенно рекомендовано у пациентов с T1b стадией карциномы (опухоль поражает мышечный слой), а также пациентам с более поздними стадиями.

У пациентов с T1a стадией заболевания (опухоль распространяется на собственную пластинку), которым была выполнена резекция желчного пузыря без нарушения его целостности, выполнение повторной резекции не показало лучших отдаленных результатов. Таким пациентам показано только динамическое наблюдение [III, B].

Таблица №1. TNM классификация рака желчного пузыря

Первичная опухоль (T)

TX Первичная опухоль не может быть оценена

T0 Нет признаков первичной опухоли

Tis Карцинома in situ

T1 Опухоль прорастает собственную пластинку или мышечный слой

T1a Опухоль прорастает собственную пластинку

T1b Опухоль прорастает мышечный слой

T2 Опухоль распространяется на окружающую мышечный слой соединительную ткань, нет распространения за пределы серозной оболочки или в печень

T3 Опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) или непосредственно распространяется на один прилежащий орган, или и то и другое (распространение на 2 см или менее в паренхиме печени)

T4 Опухоль распространяется более чем на 2 см в паренхиме печени и/или в два или более прилежащих органа (желудок, двенадцатиперстная кишка, толстая кишка, поджелудочная железа, большой сальник, внепеченочные желчные протоки, печень)

Регионарные лимфатические узлы (N)

NX Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0 Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1 Метастазы в лимфатических узлах пузырного протока, общего желчного протока и/или лимфатических узлах ворот печени (гепатодуоденальная связка)

N2 Метастазы в перипанкреатические лимфатические узлы (только в области головки поджелудочной железы), перидуоденальные, перипортальные, чревные и/или верхние мезентериальные лимфатические узлы

Отдаленные метастазы (M)

MX Невозможно оценить наличие отдаленных метастазов

M0 Нет отдаленных метастазов

M1 Есть отдаленные метастазы

Таблица №2a. TNM классификация рака внутрипеченочных желчных протоков

Первичная опухоль (T)

TX Первичная опухоль не может быть оценена

T0 Нет признаков первичной опухоли

Tis Карцинома in situ

T1 Солитарная опухоль без сосудистой инвазии

T2a Солитарная опухоль с признаками сосудистой инвазии

T2b Множественные опухоли с/без признаками сосудистой инвазии

T3 Опухоль прорастает висцеральную брюшину или распространяется на локальные околопеченочные структуры путем прямой инвазии

T4 Опухоль с признаками перидуктальной инвазии

Регионарные лимфатические узлы (N)

NX Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0 Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1 Метастазы в регионарный лимфатических узлах

Отдаленные метастазы (M)

M0 Нет отдаленных метастазов

M1 Есть отдаленные метастазы

Лечение при случайной интраоперационной находке рака желчного пузыря

В случае обнаружения рака желчного пузыря в момент операции, должно быть интраоперационно проведено стадирование заболевания и выполнена расширенная холецистэктомия, включающая резекцию печени и лимфаденэктомию единым блоком, с или без удаления желчного протока. Решение должно быть принято в зависимости от резектабельности и экспертной оценки хирурга.

Лечение операбельных опухолей

Стандартом лечения является выполнение резекции опухоли в оптимальном объеме. Резекция опухоли желчного пузыря подразумевает выполнение расширенной холецистэктомии, включая одномоментную резекцию печени и лимфаденэктомию (лимфатические узлы ворот печени, желудочно-печеночной связки, задние дуоденальные лимфоузлы) с или без резекции желчного протока.

Расширенная гепатэктомия включает добавочную лобэктомию, т.к. расширенная резекция правой доли печени с резекцией портальной вены повышает операбельность и радикальность операции для 3 и 4 стадий холангиокарциномы ворот печени и обеспечивает лучшие показатели 5-летней выживаемости [III, B].

Выполнение предоперационной химиоэмболизации позволяет повысить остаточный объем печени у пациентов с предполагаемым пострезекционным объемом печеночной паренхимы <25% и позволяет снизить послеоперационную дисфункцию печени.</p>

Показания к дренированию желчных протоков должны быть систематически рассмотрены специалистами хирургами до операции.

Даже если пациенты подверглись агрессивному хирургическому вмешательству, показатели 5-летней выживаемости составляют 5–10% при раке желчного пузыря и 10–40% при холангиокарциноме.

Назначение химиотерапии с включением 5-фторурацила способствует незначительному улучшению выживаемости среди пациентов, которым была выполнена резекция желчного пузыря в субоптимальном объеме [II, B].

Послеоперационное лечение при субоптимальной резекции холангиокарциномы остается противоречивым. Одинаково эффективными лечебными тактиками являются и симптоматическая терапия, и паллиативная химиотерапия и/или лучевая терапия.

В связи с тем, что и при опухолях желчного пузыря и при опухолях желчных протоков частота локорегионального рецидива после выполнения хирургического вмешательства достигает 52 %, должно быть рассмотрено назначение локорегиональной адъювантной терапии.

Некоторые ретроспективные исследования по применению адъювантной лучевой терапии показали улучшение выживаемости как среди больных раком желчного пузыря, так и среди пациентов с опухолями желчных протоков. Поэтому послеоперационная химиолучевая терапия может быть рассмотрена в качестве лечебного метода.

Таблица №2b. TNM классификация холангиокарциномы ворот печени.

Первичная опухоль (T)

TX Первичная опухоль не может быть оценена

T0 Нет признаков первичной опухоли

Tis Карцинома in situ

T1 Опухоль ограничена желчным протоком с вовлечением в патологический процесс мышечного или фиброзного слоев

T2a Опухоль распространяется за пределы стенки желчного протока на окружающую жировую ткань

T2b Опухоль распространяется на прилежащую паренхиму печени

T3 Опухоль распространяется на унилатеральные ветви портальной вены или печеночной артерии

T4 Опухоль распространяется на: портальную вену или ее ветви билатерально; или общую печеночную артерию; или билатерально на ветви желчного протока второго порядка; или унилатерально на ветви желчного протока второго порядка с вовлечением контралатеральных портальной вены или печеночной артерии.

Регионарные лимфатические узлы (N)

NX Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.

N0 Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

N1 Метастазы в регионарный лимфатических узлах (включая лимфатические узлы, расположенные вдоль пузырного протока, общего желчного протока, печеночной артерии и портальной вены).

N2 Метастазы в периаортальные, перикавальные, лимфоузлы верхней мезентериальной артерии и/или лимфоузлы чревной артерии.

Отдаленные метастазы (M)

M0 Нет отдаленных метастазов

M1 Есть отдаленные метастазы

Стадирование

Стадия 0 Tis N0 M0

Стадия I T1 N0 M0

Стадия II T2a-b N0 M0

Стадия IIIA T3 N0 M0

Стадия IIIB T1-3 N1 M0

Стадия IVA T4 N0-1 M0

Стадия IVB Любая T N2 M0; Любая T Любая N M1

Таблица №2с. TNM классификация дистальной холангиокарциномы.

Первичная опухоль (T)

TX Первичная опухоль не может быть оценена

T0 Нет признаков первичной опухоли

Tis Карцинома in situ

T1 Опухоль ограничена стенками желчного протока (по данным гистологии)

T2 Опухоль распространяется за пределы стенки желчного протока

T3 Опухоль распространяется на желчный пузырь, поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку или другие прилежащие органы без вовлечения чревного ствола или верхней мезентериальной артерии.

T4 Инвазия опухоли в чревный ствол или верхнюю мезентериальную артерию.

Регионарные лимфатические узлы (N)

NX Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.

N0 Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

N1 Метастазы в регионарный лимфатических узлах.

Отдаленные метастазы (M)

M0 Нет отдаленных метастазов

M1 Есть отдаленные метастазы

Стадирование

Стадия 0 Tis N0 M0

Стадия IA T1 N0 M0

Стадия IB T2 N0 M0

Стадия IIA T3 N0 M0

Стадия IIB T1-3 N1 M0

Стадия III T4 Любая N M0

Стадия IV Любая T Любая N M1

Таблица №3. Классификация Bismuth–Corlette по уровням вовлечения в опухолевый процесс печеночных желчных протоков

Тип I Опухоль прорастает общий печеночный желчный проток

Тип II Опухоль прорастает бифуркацию общего печеночного протока

Тип IIIa Опухоль прорастает правый общий печеночный желчный проток

Тип IIIb Опухоль прорастает левый общий печеночный желчный проток

Тип IV Опухоль прорастает правый и левый общие печеночные желчные протоки

Лечение нерезектабельных опухолей

Трансплантация печени показана строго в рамках клинических исследований в специализированных центрах для пациентов с ранней стадией холангиокарциномы и анатомически нерезектабельными краями. Данная методика являeтся экспериментальной и не должна применяться вне рамок клинических исследований.

В двух небольших рандомизированных исследованиях было показано улучшение общей выживаемости у больных с холангиокарциномой, которым, после декомпрессии желчного тракта, была выполнена фотодинамическая терапия [II, B].

У пациентов с большой опухолевой массой, определяемой при рентгенологическом исследовании, эффект от фотодинамической терапии может быть лимитирован, в связи с этим может быть рассмотрена комбинация с химиотерапией. Необходимо проведение клинических исследований по этому вопросу.

В одном исследовании III фазы было показано, что паллиативная химиотерапия улучшает качество и продолжительность жизни больных распространенными формами рака желчного пузыря [II, B], но в целом улучшение выживаемости среди пациентов, получавших химиотерапию, не доказано.

При отсутствии рандомизированных клинических исследований и общепринятых стандартов для проведения химиотерапии рутинно могут быть назначены 5-фторурацил или гемцитабин.

Основываясь на результатах объединенного анализа исследований II фазы, гемцитабин в комбинации с платиносодержащими препаратами может быть рассмотрен в качестве химиотерапевтического режима. На сегодняшний день, эта комбинация показала наибольшую частоту объективных ответов и контроля опухолевого роста у пациентов с диссеминированными формами рака желчного пузыря [III, B].

Одновременная химиолучевая терапия является дополнительным терапевтическим методом. Высокие дозы облучения, реализованные посредством брахитерапии с использвоанием иридия-192, могут улучшить локальный контроль над болезнью.

Неоадъювантная терапия не является рутинным методом лечения больных с локально распространенными формами болезни.

Пациентам с ранней стадией холангиокарциномы и нерезектабельной опухолью строго в рамках клинических исследований может быть рекомендована трансплантация печени.

В двух небольших рандомизированных исследованиях было показано улучшение выживаемости при назначении фотодинамической терапии больным с холангиокарциномой, после декомпрессии желчевыводящих путей [II, B]. У пациентов с большими опухолевыми массами, визуализированными по данным радиографического исследования, эффект от фотодинамической терапии может быть ограничен, в таком случае может быть рассмотрена комбинация лучевой и химиотерапии, хотя клинические исследования относительно эффективности данной лечебной тактики не проводились.

Паллиативное уменьшение симптомов желтухи может быть достигнуто путем эндоскопического или чрескожного стентирования желчного тракта или путем формирования желчно-двенадцатиперстного анастомоза. У пациентов с холангитом, развившимся вследствие обструктивной желтухи, лечебная тактика должна включать экстренное дренирование желчных протоков и назначение антибиотиков широкого спектра действия.

Оценка эффективности лечения

Оценку эффективности лечения рекомендовано проводить спустя 3 месяца после окончания фотодинамической терапии.

Оценка эффективности лечения должна включать холангиографию, выполняемую при рутинной замене стента и при клиническом обследовании после 2–3 курсов (8–12 недель) химиотерапии, анализ субъективных симптомов, общий и биохимический анализы крови, рентгенографию, УЗИ.

Наблюдение

Нет убедительных данных о том, что регулярное наблюдение после первичного лечения может улучшить отдаленные результаты.

Профилактические осмотры пациентов, которым выполнена оптимальная резекция, должны быть ограничены сбором анамнеза, физикальным исследованием предполагаемых симптомов, диетой и психологическими аспектами.

Наша клиника занимается лечением заболеваний органов пищеварения, мы предложим Вам лечение у врача гастроэнтеролога или терапевта с дополнительной подготовкой по гастроэнтерологии. У нас опытные врачи, широкий выбор ультразвуковых и лабораторных исследований. Большая часть исследований входит в программы годового обслуживания – это удобно. Наша задача – найти и по возможности устранить актуальные причины образования сладжа, избежать образования камней и других хирургических осложнений, нормализовать пищеварение.

Билиарный сладж, его еще называют плотная желчь, желчный осадок, желчный песок, микролитиаз, определяют как вязкую взвесь в пузырной желчи с наличием кристаллов или даже мелких камней. Если ситуацию пустить на самотек, возможно постепенное склеивание кристаллов с образованием крупных камней. Поэтому билиарный сладж является первой (предкаменной) стадией желчнокаменной болезни и лечение, проводимое на этой стадии, позволяет предотвратить образование желчных камней.

Желчная колика. Билиарный сладж может сформировать своего рода мягкую пробку, способную закупорить желчевыводящие пути. А желчная колика – это мощное болезненное сокращение стенок желчных протоков, стремящихся вытолкнуть эту пробку, т.е. закупоривший их сладж. Спровоцировать желчную колику может жирная, жареная, острая пища, тряская езда, эмоциональный стресс, прием желчегонных препаратов (например, аллохол).

Симптомы желчной колики:

  • Сильная, интенсивная боль, продолжительностью от 5 мин до нескольких часов;
  • Боль локализуется в области желудка и печени (область над пупком и правое подреберье), иногда отдает в спину, правое плечо, правую лопатку;
  • Боль сопровождается тошнотой, иногда рвотой желчью;
  • Боль может возобновляться по мере попадания в протоки все новых порций сладжа или камней.

Причины возникновения билиарного сладжа и факторы риска:

  • Наследственная предрасположенность. Химический состав желчи может иметь особенности, предопределенные наследственностью.
  • Возраст и пол. Частота билиарного сладжа и в дальнейшем камней в желчном пузыре увеличивается после 40 лет т.к. с возрастом увеличивается выделение холестерина (а именно он основной загуститель желчи) в желчь и уменьшается синтез желчных кислот. Женщины страдают чаще мужчин в 2 раза.
  • Факторы питания. Пища богатая животными жирами, холестерином, легкоусваиваемыми углеводами, является важным фактором риска возникновения билиарного сладжа. Некоторые лекарственные препараты повышают риск формирования билиарного сладжа и камней, что важно учитывать при их приеме. В первую очередь, это оральные контрацептивы, антибиотик цефтриаксон, препараты снижающие уровень холестерина в крови (клофибрат), препараты кальция у женщин в менопаузе для профилактики остеопороза.
  • Ожирение, как и быстрое снижение массы тела (на 6-8 кг в месяц). В первом случае, избыток холестерина приводит к перенасыщению им желчи. При быстром снижении массы тела, особенно при применении низкокалорийных диет, происходит секреция холестерина в желчь, а также ослабляется сократительная способность желчного пузыря.

Симптомы слажда (желчного осадка):

  • У 21% пациентов с билиарным сладжем заболевание может долго протекать без каких-либо симптомов и постепенно привести к неотложным хирургическим осложнениям. В этом заключается коварство данной болезни.
  • Боль или чувство дискомфорта в правом подреберье (в области печени) различной силы и продолжительности;
  • Горечь во рту, отрыжка горьким, изжога, связанные с забросом желчи в желудок и пищевод;
  • Вздутие живота, урчание, запоры, поносы или их чередование.

Для диагностики билиарного сладжа мы используем:

  • Ультразвуковое исследование (УЗИ).
  • Лабораторные анализы помогают нам уточнить причины происходящего и подобрать соответствующее лечение.
image image

УЗИ желчного пузыря. Левое изображение – осадок на дне желчного пузыря, там же замазкообразная желчь. Справа – взвесь в желчном пузыре.

Лечение будет построено так:

  • Найдём и по возможности устраним причину образования сладжа в Вашем случае. Лечение должно быть направлено точно в цель. А для правильного лечения нужно точно понять причину проблемы. Например, речь может пойти о коррекции обменных нарушений или замене способа контрацепции. Возможно, мы предложим Вам выполнить анализы или ультразвуковые исследования, если они не были выполнены раньше. Обязательно берите с собой на прием результаты ранее выполненных исследований.
  • Подберем современные лекарственные препараты для растворения частиц сладжа.
  • Рекомендуем Вам необходимые изменения в питании. Это во многом зависит от характера нарушений обмена веществ, от показателей лабораторных анализов. Обычно изменения в питании вполне выполнимы и нравятся нашим пациентам.
  • Снизим массу тела, если это нужно. Голодные диеты здесь неприемлемы. Скорее, лечение будет построено на поиске и коррекции нарушений в работе эндокринной системы. Состав желчи сильно зависит от гормонов.
  • Улучшим моторику желчного пузыря и желчных путей (режим питания, лекарственные препараты, травы).
  • Восстановим баланс микрофлоры кишечника.

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовил
Михаил Галушко
Гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук, стаж - более 27 лет.
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий